周小甲，楊旋，周慶利

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 信息科，浙江 杭州 310006；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，浙江 義烏 322000

產(chǎn)時(shí)信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)方案

周小甲1，楊旋1，周慶利2

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 信息科，浙江 杭州 310006；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，浙江 義烏 322000

信息技術(shù)的發(fā)展有效促進(jìn)了醫(yī)療領(lǐng)域中孕產(chǎn)婦管理的信息化，產(chǎn)時(shí)信息作為孕產(chǎn)婦信息化管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其信息化程度直接影響著整個(gè)孕產(chǎn)婦信息化管理流程，產(chǎn)時(shí)信息與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)的集成程度也標(biāo)志著醫(yī)院的信息化水平的高低。本文根據(jù)杭州市孕產(chǎn)婦管理模式及我院產(chǎn)時(shí)信息相關(guān)情況對我院產(chǎn)時(shí)信息系統(tǒng)管理進(jìn)行系統(tǒng)的方案設(shè)計(jì)。該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了我院產(chǎn)時(shí)數(shù)據(jù)的高度共享與集成，實(shí)現(xiàn)了與病歷文書的無縫對接。因此產(chǎn)時(shí)信息系統(tǒng)為更全面的孕產(chǎn)婦管理走出了關(guān)鍵一步。

孕產(chǎn)婦管理；產(chǎn)時(shí)信息；全流程管理

引言

孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的一個(gè)重要組成部分，在圍生保健中起著重要作用，創(chuàng)新孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理模式，提高孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理質(zhì)量[1]，對降低孕產(chǎn)婦、胎嬰兒缺陷率[2-3]、死亡率，預(yù)防和治療妊娠疾病，保障母嬰健康具有很大的臨床意義[4]。孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理是從孕前開始，到產(chǎn)后42 d之內(nèi)，以母子共同為監(jiān)護(hù)對象所進(jìn)行的系統(tǒng)檢查、監(jiān)護(hù)和保健指導(dǎo)，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危情況，及時(shí)轉(zhuǎn)診治療和住院分娩，以確保母嬰安全與健康的系統(tǒng)管理[5]。實(shí)現(xiàn)孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的全程跟蹤管理，主要包含孕產(chǎn)婦基本信息、初檢記錄、孕檢記錄、分娩記錄、新生兒記錄和產(chǎn)后訪視記錄等[6]。產(chǎn)時(shí)信息是指產(chǎn)婦進(jìn)入待產(chǎn)狀態(tài)到分娩完成（平產(chǎn)產(chǎn)婦還需產(chǎn)后觀察2 h）這段時(shí)間產(chǎn)婦及新生兒需記錄的信息，包括孕婦的化驗(yàn)指標(biāo)[7]、孕周情況、產(chǎn)程情況、分娩后的胎盤胎膜情況、產(chǎn)后出血及手術(shù)情況、新生兒的出生時(shí)間、性別、Apgar評分[8]、開奶情況等信息，分為平產(chǎn)孕婦和剖宮產(chǎn)孕婦，記錄信息有所不同。

產(chǎn)時(shí)信息是孕產(chǎn)婦閉環(huán)管理流程中不可或缺的重要環(huán)節(jié)，產(chǎn)時(shí)信息的電子化結(jié)構(gòu)化采集關(guān)系到整個(gè)孕產(chǎn)婦的信息化管理水平。我院協(xié)調(diào)信息部門、分娩室、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、孕產(chǎn)婦保健部門、出生證辦理中心等，以提高數(shù)據(jù)質(zhì)量、便捷使用者操作為首要目的，以提升孕產(chǎn)婦的信息化水平為最終目標(biāo)，對各部門所涉及產(chǎn)時(shí)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，對產(chǎn)時(shí)信息管理系統(tǒng)進(jìn)行整體設(shè)計(jì)。我院的產(chǎn)時(shí)信息管理涉及產(chǎn)時(shí)信息的記錄與統(tǒng)計(jì)以及產(chǎn)時(shí)信息共享至HIS系統(tǒng)、病歷文書系統(tǒng)、孕產(chǎn)婦保健等院內(nèi)信息系統(tǒng)，并可實(shí)現(xiàn)產(chǎn)時(shí)信息半自動上傳至杭州市產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)信息管理系統(tǒng)[9]、國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳開展的產(chǎn)婦分娩信息登記系統(tǒng)等外部系統(tǒng)[10-11]。

1 需求分析

本醫(yī)院產(chǎn)科門診日均就診量約800人次，高峰期可達(dá)1000人次以上，年分娩量超過1.4萬，2014年更達(dá)到近1.9萬人，二胎政策放開后2016年將超過2萬人，業(yè)務(wù)規(guī)模居全國同類?？漆t(yī)院之首。2013年前我院一直采用手工方式紙質(zhì)記錄產(chǎn)時(shí)信息，這種非電子化非結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)無法實(shí)現(xiàn)信息共享，由于醫(yī)護(hù)人員的多次抄錄增加了數(shù)據(jù)的錯(cuò)誤性和不一致性，降低了醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量，也給數(shù)據(jù)的后續(xù)利用帶來了困難，如產(chǎn)時(shí)信息的統(tǒng)計(jì)由人工來完成，信息的上傳也由人工錄入，浪費(fèi)人力的同時(shí)無法保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量，并且非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)無法為科研所用，浪費(fèi)了寶貴的數(shù)據(jù)資源。

孕婦的孕前期、孕初期至孕23周和產(chǎn)后訪視在社區(qū)衛(wèi)生中心進(jìn)行，而孕24周至孕晚期和生產(chǎn)過程在婦產(chǎn)科醫(yī)院完成，產(chǎn)后42 d母嬰檢查可以在社區(qū)完成也可以在婦產(chǎn)科醫(yī)院完成。社區(qū)衛(wèi)生中心采集到的孕產(chǎn)婦數(shù)據(jù)保存在杭州市衛(wèi)生信息中心的數(shù)據(jù)庫中，已完成孕產(chǎn)婦健康數(shù)據(jù)的信息化管理，而孕產(chǎn)婦在婦產(chǎn)科醫(yī)院的檢查及生產(chǎn)信息記錄在婦產(chǎn)科醫(yī)院內(nèi)部，入院生產(chǎn)這部分產(chǎn)時(shí)信息在整個(gè)孕產(chǎn)婦管理流程中尤為關(guān)鍵，此部分的信息化程度直接影響著整個(gè)孕產(chǎn)婦管理流程能否實(shí)現(xiàn)信息化貫通。杭州市孕產(chǎn)婦管理流程[12-13]，見圖1。

圖1 杭州市孕產(chǎn)婦管理流程

本文利用信息化手段實(shí)現(xiàn)孕產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)信息管理，包括產(chǎn)時(shí)信息的錄入、文書的便捷生成、數(shù)據(jù)共享和信息統(tǒng)計(jì)、上傳等功能，有效提升了數(shù)據(jù)質(zhì)量及孕產(chǎn)婦管理水平。

2 流程與功能設(shè)計(jì)

2.1 流程設(shè)計(jì)

產(chǎn)時(shí)信息復(fù)核完成后，新生兒基本信息同步至HIS系統(tǒng)，同時(shí)產(chǎn)時(shí)信息的“已復(fù)核”標(biāo)志同步至出生證管理系統(tǒng)，已復(fù)核的產(chǎn)時(shí)信息可實(shí)現(xiàn)《浙江省＜出生醫(yī)學(xué)證明＞申領(lǐng)登記表》的批量打印或單份打印，打印完成后系統(tǒng)自動將產(chǎn)時(shí)信息上傳至“杭州市產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)信息管理系統(tǒng)”，以實(shí)現(xiàn)出生證的打印。產(chǎn)時(shí)信息系統(tǒng)主要操作流程，見圖2。

2.2 系統(tǒng)功能

產(chǎn)時(shí)信息錄入界面分為3部分，見圖3：① 左側(cè)為產(chǎn)婦基本信息，右側(cè)為對產(chǎn)時(shí)信息的操作按鈕；② 孕產(chǎn)婦相關(guān)信息；③ 新生兒相關(guān)信息。將產(chǎn)時(shí)信息采集系統(tǒng)嵌入到我院電子病歷系統(tǒng)中，與病歷文書進(jìn)行無縫對接，產(chǎn)時(shí)信息填寫完成后可直接生成相關(guān)的病歷文書，并可直接進(jìn)行打印。

下文將從已有信息的自動獲取、系統(tǒng)相關(guān)控制、快捷生成病歷文書、相關(guān)信息統(tǒng)計(jì)及出生醫(yī)學(xué)證明管理功能進(jìn)行詳細(xì)介紹。

2.2.1 已有信息的自動獲取

為使使用者操作便捷，產(chǎn)時(shí)信息填寫界面將已填寫過的信息，或經(jīng)計(jì)算可以得出的信息在產(chǎn)時(shí)信息界面打開時(shí)自動獲取或計(jì)算后進(jìn)行信息填充。

圖2 產(chǎn)時(shí)信息填寫流程

圖3 產(chǎn)時(shí)錄入界面

（1）診斷錄入時(shí)，首次進(jìn)入診斷錄入框，會根據(jù)孕次、產(chǎn)次、孕周檢索診斷，省去醫(yī)生自己檢索步驟。

（2）涉及到的時(shí)間控件在鼠標(biāo)單擊時(shí)間錄入框時(shí)自動獲取當(dāng)前時(shí)間。

（3） 孕周（來源于產(chǎn)科大病歷中的“末次月經(jīng)”）、第_胎、第_產(chǎn)（來源于產(chǎn)科大病歷中的孕次、產(chǎn)次+1）的自動計(jì)算。

（4）根據(jù)宮縮開始時(shí)間、宮口開全時(shí)間、新生兒出生時(shí)間、胎盤娩出時(shí)間自動計(jì)算第一、二、三產(chǎn)程及總產(chǎn)程，并共享至病歷文書系統(tǒng)。

（5）新生兒Apgar評分會根據(jù)各項(xiàng)評分結(jié)果自動相加計(jì)算，并共享至病歷文書系統(tǒng)。

（6）系統(tǒng)自動獲取化驗(yàn)結(jié)果如乙肝、梅毒、血型檢驗(yàn)結(jié)果，陽性結(jié)果會用紅色字體顯示，以便提醒醫(yī)護(hù)人員，最大限度保障醫(yī)療安全。

2.2.2 系統(tǒng)控制

（1）“需填項(xiàng)”的設(shè)定，防止因?yàn)樾畔㈨?xiàng)過多，醫(yī)生錄入過程中遺漏某些項(xiàng)目的填寫，系統(tǒng)設(shè)定為保存時(shí)，對“需填項(xiàng)”進(jìn)行校驗(yàn)，提醒醫(yī)生有遺漏項(xiàng)目。

（2） 默認(rèn)值設(shè)定，針對產(chǎn)時(shí)信息中某些變動不多的信息，系統(tǒng)設(shè)定默認(rèn)值，方便錄入者操作，如Apgar評分、產(chǎn)時(shí)新生兒搶救措施、胎膜顏色、平產(chǎn)病人產(chǎn)時(shí)用藥等信息。

（3）項(xiàng)目校驗(yàn)功能，為防止錄入錯(cuò)誤，將某些數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)則控制，孕周為0的不能保存，產(chǎn)程的計(jì)算結(jié)果不能為負(fù)值，即產(chǎn)程計(jì)算相關(guān)的時(shí)間順序應(yīng)滿足：宮縮開始時(shí)間小于宮口開全時(shí)間小于胎兒娩出時(shí)間小于胎盤娩出時(shí)間。身長、體重明顯錯(cuò)誤控制，控制身長范圍：10～70 cm，體重范圍 ：50～10000 g。

（4）“復(fù)核”后產(chǎn)時(shí)信息不能修改，防止信息多次修改造成信息不一致，但某些擁有較高權(quán)限的工號，如護(hù)士長可以進(jìn)行修改，使錯(cuò)誤信息得到及時(shí)糾正，領(lǐng)導(dǎo)層面能對數(shù)據(jù)質(zhì)量有更全面的了解。

（5）出生證相關(guān)的文書可在出生證辦理處進(jìn)行批量打印，但需保證產(chǎn)時(shí)信息已進(jìn)行了最終“復(fù)核”。

（6）由于信息的共享都是在產(chǎn)時(shí)信息復(fù)核完成后進(jìn)行的，所以產(chǎn)時(shí)信息填寫完成24 h后仍未復(fù)核的，系統(tǒng)會在產(chǎn)時(shí)界面之前首先彈出待復(fù)核列表，可在此界面雙擊進(jìn)入復(fù)核界面完成復(fù)核，防止信息復(fù)核被遺漏，造成產(chǎn)時(shí)信息共享到其他系統(tǒng)失敗。

2.2.3 快捷生成及打印文書

（1）單擊“生成文書”，涉及產(chǎn)時(shí)信息的病歷文書會以列表形式顯示出來，選擇計(jì)劃生成的文書，系統(tǒng)會將已填寫的產(chǎn)時(shí)信息引用到病歷文書中，極大實(shí)現(xiàn)了信息的共享，方便了使用者的操作。

（2）為防止文書被多次創(chuàng)建，系統(tǒng)會限制同一份文書只能創(chuàng)建一次，文書創(chuàng)建后若有改動，在“瀏覽文書”中進(jìn)行文書的“二次引用”，重新獲取最新數(shù)據(jù)。

（3）產(chǎn)時(shí)信息相關(guān)病歷文書可在本界面中快速生成，實(shí)現(xiàn)母親及新生兒文書內(nèi)容一鍵瀏覽并可編輯，見圖4。

圖4 文書瀏覽界面

2.2.4 信息統(tǒng)計(jì)

信息統(tǒng)計(jì)模塊可以形成36個(gè)產(chǎn)時(shí)相關(guān)信息的匯總表，可根據(jù)出生時(shí)間段及住院號進(jìn)行檢索，也可以根據(jù)胎數(shù)及是否活胎進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并可導(dǎo)出為Excel表格方便后續(xù)的數(shù)據(jù)分析及檢索。婦女保健部門也可根據(jù)此信息進(jìn)行新生兒出生缺陷的管理，提升了我院出生缺陷管理水平。

2.2.5 出生證管理

出生證申領(lǐng)管理模塊可以直接獲取新生兒產(chǎn)時(shí)信息，產(chǎn)時(shí)信息復(fù)核完成后可進(jìn)行《浙江?。汲錾t(yī)學(xué)證明＞申領(lǐng)登記表》的打印，打印完成后產(chǎn)時(shí)信息自動上傳至杭州市產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)信息管理系統(tǒng)，改變了以往通過人工將產(chǎn)時(shí)信息錄入杭州市系統(tǒng)，節(jié)省了人力，保證了數(shù)據(jù)質(zhì)量。

3 總結(jié)與展望

我院產(chǎn)時(shí)信息的信息化管理對于全市乃至全省的孕產(chǎn)婦管理有積極的推動作用，后續(xù)社區(qū)的孕產(chǎn)婦信息與我院產(chǎn)時(shí)信息的全面整合意味著孕產(chǎn)婦的全流程的信息化管理邁上了新的臺階，在此基礎(chǔ)上對高危孕產(chǎn)婦的跟蹤管理及轉(zhuǎn)診服務(wù)[14]及新生兒出生缺陷管理將會有更加完善的數(shù)據(jù)支撐，有助于提高使用者工作效率，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，最大限度實(shí)現(xiàn)信息的高度共享，方便信息的查詢利用。

目前系統(tǒng)仍存在需要完善的內(nèi)容，如系統(tǒng)運(yùn)行過程中，不同環(huán)節(jié)由不同的信息錄入者產(chǎn)生不同數(shù)據(jù)，若某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，需要發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤的人員通知數(shù)據(jù)錄入人員進(jìn)行數(shù)據(jù)修改，例如辦理新生兒出生證明環(huán)節(jié)，病人核對后發(fā)現(xiàn)丈夫姓名錯(cuò)誤，由于此信息是病區(qū)醫(yī)生在填寫孕婦入院病歷時(shí)錄入的數(shù)據(jù)，所以出生證辦理人員需要找到錄入醫(yī)生，通知其修改數(shù)據(jù)，系統(tǒng)重新同步、更新數(shù)據(jù)，整個(gè)過程周期長、效率低、過程繁瑣，建立健全數(shù)據(jù)錯(cuò)誤反饋機(jī)制能有效地將錯(cuò)誤信息直接反饋至相關(guān)人員。另外，新生兒腳印的采集可以采用電子化采集的手段，完善信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)。

以健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)對孕產(chǎn)婦保健信息化提出了新的任務(wù)和更高的要求[15]，有助于將孕產(chǎn)婦管理由被動變?yōu)橹鲃?，由靜態(tài)變?yōu)閯討B(tài)，由結(jié)果管理變?yōu)檫^程管理，提高管理質(zhì)量[16]，孕產(chǎn)保健管理中蘊(yùn)藏著大量的信息，利用信息化的高效手段能更方便的提升孕產(chǎn)保健過程中的各項(xiàng)服務(wù)，推動孕產(chǎn)婦管理向著更高質(zhì)量、更高效率的方向穩(wěn)步發(fā)展。

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Design Scheme of Intrapartum Information System

ZHOU Xiaojia1, YANG Xuan1, ZHOU Qingli2
1.Department of Information, Women’s Hospital School of Medicine Zhejiang University, Hangzhou Zhejiang 310006, China;2.The Fourth Affiliated Hospital Zhejiang University School of Medicine, Yiwu Zhejiang 322000, China

The development of information technology has promoted the informationization of maternal health management effectively. As the key link of maternal information management system, the informationization level of intrapartum information impacts the whole process of maternal information management directly. The system integration degree of intrapartum information and the rest of the hospital’s information systems also marks the level of hospital informatization. In this paper, we designed intrapartum information management system according to Hangzhou maternal management mode and intrapartum information in our hospital. Intrapartum information system realized the high-level data sharing and integration, and implemented the seamless docking with medical documents system. Intrapartum information system walked out of the key step for more comprehensive maternal management.

maternal management; intrapartum information; whole-process management

R172；TP399

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.12.031

1674-1633(2017)012-0124-03

2016-12-23

2016-12-31

浙江省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014C33082）。

作者郵箱：zhouxiaojia2013@126.com

本文編輯 李美松