李大勝，張媛，王娜娜，馬娜

北京大學(xué)第三附屬醫(yī)院海淀院區(qū) 北京市海淀醫(yī)院 a.放射科；b.腫瘤科，北京 100080

PACS翻轉(zhuǎn)窗寬窗位床旁胸片在PICC末端定位中價(jià)值的研究

李大勝a，張媛a，王娜娜a，馬娜b

北京大學(xué)第三附屬醫(yī)院海淀院區(qū) 北京市海淀醫(yī)院 a.放射科；b.腫瘤科，北京 100080

目的探討PACS翻轉(zhuǎn)窗寬和窗位床旁胸片在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC）末端定位中的價(jià)值。方法由2名放射科醫(yī)生對84例PICC患者的床旁胸部平片，在PACS上分別用常規(guī)窗寬、窗位和翻轉(zhuǎn)窗寬、窗位兩種方法進(jìn)行觀察，并比較兩種方法的差異。同時(shí)以PICC置管后1周內(nèi)的胸部CT為標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)翻轉(zhuǎn)窗寬、窗位床旁胸部平片對PICC末端定位的準(zhǔn)確性。結(jié)果翻轉(zhuǎn)窗寬、窗位法對PICC末端的觀察效果優(yōu)于常規(guī)窗寬、窗位法，一致性檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果（P＜0.001，Kappa＜0.4）；翻轉(zhuǎn)窗寬、窗位床旁胸部平片對PICC末端的定位結(jié)果和胸部CT掃描的定位結(jié)果一致性好（P＜0.001，Kappa＞0.75）。結(jié)論P(yáng)ACS翻轉(zhuǎn)窗寬、窗位床旁胸片在PICC末端定位中有較大的應(yīng)用價(jià)值。

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；窗寬；窗位；床旁胸片；定位

引言

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC）是經(jīng)外周靜脈穿刺，導(dǎo)管頭端能夠在X線下顯影并位于中心靜脈的深靜脈置管，在臨床上廣泛用于長期靜脈輸液、反復(fù)輸入血制品、靜脈輸注化療藥物等。PICC術(shù)后的患者均需進(jìn)行X線檢查，用以判斷導(dǎo)管末端是否在上腔靜脈內(nèi)[1-2]。利用PACS翻轉(zhuǎn)窗寬、窗位的功能在床旁胸片上進(jìn)行導(dǎo)管頭端定位的報(bào)道還沒有，筆者進(jìn)行了相關(guān)的研究，探討一種更好的方法來觀察PICC頭端的位置，從而能讓臨床工作者能夠更準(zhǔn)確地對PICC末端進(jìn)行定位。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選擇84例在2014年1月～2016年5月在我院住院期間置入PICC并拍攝了床旁胸片的患者，所有患者在置管后一周內(nèi)都進(jìn)行了胸部CT平掃或增強(qiáng)掃描。其中男36例，女48例，年齡35～90歲，平均年齡（65.5±14.14）歲。所有的PICC置管均采用橫L法進(jìn)行置入[1]。

1.2 檢查方法

床旁胸片采用HITACHI Sirius Starmobile 130 Hp和Carestream DRX-revolution mobile X-ray system DRXR-1床旁數(shù)字化X線機(jī)，胸部前后位攝片，管電壓均為125 kV，攝片距離1.5 m。攝影過程中要注意攝影位置的準(zhǔn)確，并盡量縮小照射野。CT掃描采用GE VCT64排螺旋CT，容積掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流380 mAs，采集層厚為5 mm，螺距0.984，球管轉(zhuǎn)速0.4 s/r；進(jìn)行單層面選擇性重建，圖像重建參數(shù)：層厚1.25 mm。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對所有床旁胸部平片均在PACS采用常規(guī)窗寬、窗位（以下簡稱常規(guī)法）和翻轉(zhuǎn)窗寬、窗位（以下簡稱翻轉(zhuǎn)法）兩種方法對PICC末端的位置進(jìn)行評價(jià)。PICC患者的常規(guī)和翻轉(zhuǎn)法胸部平片對管頭位置的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為3級，具體定義標(biāo)準(zhǔn)為1級：隱約可見，不能確定；2級：隱約可見，尚能確定；3級：清晰可見，完全確定。并在翻轉(zhuǎn)法胸片上觀察PICC末端水平相對應(yīng)的胸椎椎體。按照PICC末端在第4～7胸椎以內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)來判斷PICC末端是否在上腔靜脈內(nèi)，所有翻轉(zhuǎn)法胸部平片的評價(jià)結(jié)果均與同一時(shí)間段內(nèi)的胸部CT平掃或增強(qiáng)掃描的結(jié)果進(jìn)行對照。并以胸部CT掃描結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，與翻轉(zhuǎn)法胸片的定位結(jié)果進(jìn)行對照分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均由兩位放射科醫(yī)生單獨(dú)評價(jià)及測量，取兩人測量數(shù)據(jù)的平均值。采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對測量結(jié)果進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)，Kappa≥0.75兩者一致性好，0.75＞Kappa≥0.4兩者一致性一般；Kappa＜0.4兩者一致性較差，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)法圖像、翻轉(zhuǎn)法圖像以及胸部增強(qiáng)CT圖像的對較

從圖像中可以看出，翻轉(zhuǎn)法圖像對較常規(guī)法圖像顯示更為清晰直觀，可以更好定位PICC末端的位置，見圖1。按照PICC末端在第4～7胸椎以內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)來判斷PICC末端是否在上腔靜脈內(nèi)，所有翻轉(zhuǎn)法圖像雖不如同一時(shí)間段內(nèi)的胸部CT增強(qiáng)掃描的圖像（圖2）直觀，但還是能夠判斷出PICC末端所在位置。

圖1 常規(guī)法圖像和翻轉(zhuǎn)法圖像定義PICC末端位置

2.1 常規(guī)法和翻轉(zhuǎn)法胸部平片的評分比較統(tǒng)計(jì)結(jié)果

兩種不同的方法對PICC末端的評價(jià)結(jié)果有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1），一致性較差（P＜0.001，Kappa＜0.4），翻轉(zhuǎn)法的評分明顯高于常規(guī)法的評分。

圖2 胸部增強(qiáng)CT掃描圖片

表1 常規(guī)法與翻轉(zhuǎn)法胸部平片對PICC末端位置評分比較結(jié)果

2.2 PICC末端位置在翻轉(zhuǎn)法胸部平片上的椎體定位和CT定位比較

在翻轉(zhuǎn)法胸部平片上，確定PICC末端水平與相對應(yīng)的胸椎椎體，按第4～7胸椎椎體是上腔靜脈相對應(yīng)的椎體水平范圍為標(biāo)準(zhǔn)，與CT薄層橫軸位（采用縱膈窗，窗寬：350 HU，窗位：40 HU）圖像確定PICC末端是否在上腔靜脈內(nèi)進(jìn)行對照，見表2。兩者的定位結(jié)果一致性好（P＜0.001，Kappa＞0.75），CT定位在上腔靜脈外的病例中有62.1%（18/29）與椎體定位診斷一致，在CT定位在上腔靜脈內(nèi)的病例中有83.6%（46/55）與椎體定位診斷一致。

表2 PICC末端位置在翻轉(zhuǎn)法胸部平片上的椎體定位和CT定位比較

3 討論

常規(guī)胸部X線片是最常用于評價(jià)PICC末端位置的影像檢查方法，在臨床實(shí)踐工作中如何應(yīng)用現(xiàn)有的條件去準(zhǔn)確判讀X線片上導(dǎo)管頭端的位置是臨床醫(yī)生和護(hù)士面臨的一個(gè)非常普遍的實(shí)際問題[1-4]。PICC患者如果在放射科完成常規(guī)胸片的拍攝，病人體位、拍片距離和所用X光機(jī)等條件均能得到較好保證，在這樣的胸部平片上進(jìn)行觀察和判斷PICC末端的位置相對比較容易。但由于我院住院患者年齡偏大、合并癥多和病情危重等特點(diǎn)，大量住院PICC患者的胸部X線平片都只能在床旁進(jìn)行拍攝。床邊胸部X線可及時(shí)糾正導(dǎo)管異位，提高成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，救治危重患[4-6]。其價(jià)值必不可少。如今臨床可見應(yīng)用于結(jié)直腸癌術(shù)后、化療晚期腫瘤、AIDS等患者[7-9]。

床旁X線胸片來確定PICC末端位置時(shí)存在很多不利因素，由于床旁胸片的拍攝條件、患者體位、攝片距離和所給的曝光條件都難以和在放射科拍攝的立位胸片相提并論，為臨床工作者在床旁胸片上判斷PICC末端的位置增加了難度[10]。如劉倩等[11]指出，患者不配合、體外異物、床邊X線機(jī)的工作性能不穩(wěn)定等都會影響影像質(zhì)量。且床旁胸片中，部分不能清晰顯示導(dǎo)管末端位置的患者還需進(jìn)行常規(guī)胸部X線片或CT檢查。

筆者總結(jié)了2014年以來在我院84例PICC患者的床旁胸片，利用現(xiàn)有PACS對這些不同體位和攝片條件的X線片上的PICC末端位置進(jìn)行回顧性判讀，并將判讀結(jié)果和同一患者一周之內(nèi)的胸部CT掃描結(jié)果進(jìn)行比對。對比研究PACS常規(guī)法和翻轉(zhuǎn)法胸部平片對PICC末端進(jìn)行觀察和定位，并對翻轉(zhuǎn)法PICC末端定位和胸部CT掃描PICC末端定位的一致性進(jìn)行研究。

本研究數(shù)據(jù)顯示常規(guī)法與翻轉(zhuǎn)法胸部平片對PICC末端位置定位評分之間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，翻轉(zhuǎn)法的評分明顯高于常規(guī)法的評分。這是因?yàn)榉D(zhuǎn)法對PICC末端的高密度成分分辨明顯優(yōu)于常規(guī)法，兩位影像科診斷醫(yī)生在翻轉(zhuǎn)法胸部平片上對PICC末端定位的信心和準(zhǔn)確率都比在常規(guī)法胸部平片上有明顯提高。這為臨床工作者對患者PICC末端的確認(rèn)提供了較好的保證。

使用該患者在同一置管時(shí)期的胸部CT掃描圖像為標(biāo)準(zhǔn)對照翻轉(zhuǎn)法PICC末端的定位結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩者之間關(guān)系一致性好（P＜0.001，Kappa＞0.75）。因此在應(yīng)用翻轉(zhuǎn)法PICC末端與相應(yīng)胸椎椎體水平定位評估PICC末端是否位于上腔靜脈內(nèi)可以得到比較可靠的結(jié)果，從而為臨床工作者判斷PICC的置管效果提供了可靠的依據(jù)[1-2,12-15]。

本研究中是按第4～7胸椎椎體是上腔靜脈相對應(yīng)的椎體水平范圍為標(biāo)準(zhǔn)。也有文獻(xiàn)指出右側(cè)第6、7后肋間隙作為PICC術(shù)后胸片上導(dǎo)管頭端定位標(biāo)志為宜[16]。筆者認(rèn)為關(guān)于此方面可以做進(jìn)一步研究。

翻轉(zhuǎn)法PICC末端定位是一種非常便捷有效的方法，臨床工作者非常容易掌握，普及應(yīng)用可以有效提高對PICC末端位置的評價(jià)，值得在臨床工作者中廣泛推廣，同時(shí)也提醒臨床工作者在日常工作中應(yīng)該注意對床旁胸部平片進(jìn)行恰當(dāng)?shù)拇皩?、窗位調(diào)整，找到合適的觀察條件來進(jìn)行PICC末端定位。

[1] 高東霞.PICC尖端定位及移位的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志2015,30(4):110-113.

[2] 陳桂英,王惠琴,趙銳袢.經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管頭端定位方法的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(10):1037-1039.

[3] 王蓓,王開慧.置入PICC前行胸片定位法體外測量的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2016(2):63-64.

[4] 高偉,張子齊,朱俊林,等.床邊數(shù)字化X線攝影在PICC置管術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2013,28(9):162-163.

[5] 張文靜,羅金香,李進(jìn)娥,等.PICC在危重患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2011,26(8):103-104.

[6] 趙春榮,劉長柱,高彥春,等.床邊胸部X線攝影在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].山西醫(yī)藥雜志,2015,(14):1604-1605.

[7] 歐陽仲霞.護(hù)理干預(yù)聯(lián)合PICC置管后X胸片定位在結(jié)直腸癌術(shù)后化療中的應(yīng)用[J].中國民族民間醫(yī)藥,2016,25(4):142-143.

[8] 劉珊珊,牟倩倩,李俊英.預(yù)防晚期腫瘤病人發(fā)生PICC異位的循證護(hù)理[J].護(hù)理研究,2016,30(27):3414-3417.

[9] 戴欣,曾勇明,呂圣秀,等.38例AIDS患者PICC置管術(shù)后床旁CR技術(shù)檢查的價(jià)值[J].醫(yī)藥前沿,2014,(18):234-235.

[10] 郭靜麗,張子齊,盧鈴銓.PICC術(shù)后患者床邊DR影像的質(zhì)量控制[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2014,29(6):115-117.

[11] 劉倩,趙興揚(yáng),王春梅.定位PICC頭端位置的影像學(xué)標(biāo)志可靠性探討[J].山東醫(yī)藥,2011,51(20):71-73.

[12] 尤佳,徐凱,李偉棟,等.成人PICC 導(dǎo)管末端定位的影像學(xué)探討[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2015,31(2):204-207.

[13] 沈建英,呼濱.經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用探討[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(10):785-786.

[14] 史蘇霞,周立,岳立萍.PICC導(dǎo)管尖端位置對病人影響的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2009,23(2):479-481.

[15] 秦民益,李蓉梅,袁玲,等.PICC導(dǎo)管頭端的影像學(xué)定位[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2012,14(10):1214-1215.

[16] 徐志賓,徐遠(yuǎn),施瑜,等.PICC術(shù)后胸片上導(dǎo)管頭端定位標(biāo)志的選擇及臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2016,26(9):1612-1615.

Research of Value of Bedside Chest Radiograph of PACS Flip Window Width &Window Level in Localizing the End of PICC

LI Dashenga, ZHANG Yuana, WANG Nanaa, MA Nab
a.Department of Radiology; b.Department of Oncology, Beijing Haidian Section of Peking University Third Hospital, Beijing Haidian Hospital, Beijing 100080, China

ObjectiveTo evaluate the value of bedside chest radiograph of PACS flip window width & window level in localizing the end of peripherally inserted central venous catheters (PICC).MethodsWith the methods of conventional window width & window level and flip window width & window level, 2 radiologists evaluated the images of 84 patients with PICC bedside chest radiography by conventional and fl ip window width & window methods. At the same time, the accuracy of PICC’s end localization was evaluated one week after placing of PICC by using chest CT as standard. Results The effect of fl ip window width & window level bedside chest radiography was better than that of conventional method in PICC’s end positioning (P＜0.001, Kappa＜0.4). Besides, the consistency of fip window width & window level bedside chest radiography to the chest CT was high (P＜0.001, Kappa＞0.75).Conclusion The flip window width & window level of the bedside chest radiograph on PACS has great value in PICC’s end localization.

peripherally inserted central venous catheters; window width; window level; bedside chest radiograph; fixed position

R814.3

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.12.019

1674-1633(2017)012-0080-03

2017-07-13

2017-08-16

作者郵箱：mop26984@163.com

本文編輯 王靜