鄧晶，李奧，周文斌，徐祎，李沁，栗翠英，蘇浩波

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.超聲醫(yī)學(xué)科；b.乳腺外科；c.病理科，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 介入科，江蘇 南京 210006

乳腺癌腋窩淋巴結(jié)超聲評估的價值

鄧晶1a，李奧1a，周文斌1b，徐祎1c，李沁1a，栗翠英1a，蘇浩波2

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.超聲醫(yī)學(xué)科；b.乳腺外科；c.病理科，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 介入科，江蘇 南京 210006

目的探討乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的超聲評估價值。方法回顧性分析2016年1月～2017年4月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)265例。雙側(cè)對比分析，重點觀察淋巴結(jié)的皮質(zhì)增厚的程度及狀態(tài)，淋巴門的結(jié)構(gòu)。結(jié)果超聲評估腋窩正常的淋巴結(jié)132例，病理轉(zhuǎn)移20例；異常的133例，病理轉(zhuǎn)移77例。靈敏度79.38%、特異度66.67%、陽性預(yù)測值57.89%、陰性預(yù)測值84.85%。按皮質(zhì)增厚3.0 mm分組，皮質(zhì)≥3.0 mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯，尤其是淋巴門消失的淋巴結(jié)達(dá)到100%的轉(zhuǎn)移（P＜0.05）。但同一皮質(zhì)厚度組中均勻與不均勻在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上無明顯差異（P＞0.05），超聲正常組（假陰性）較皮質(zhì)≥3.0 mm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負(fù)荷偏低（P＜0.05），與皮質(zhì)＜3 mm組差異不明顯（P＞0.05）。結(jié)論超聲能夠較好評估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)，皮質(zhì)≥3.0 mm的淋巴結(jié)有較高的轉(zhuǎn)移率。

乳腺癌；腋窩淋巴結(jié)；超聲；皮質(zhì)

引言

乳腺癌發(fā)病率的不斷攀升，已成為中國女性惡性腫瘤之首。早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的評價依靠臨床觸診及鉬靶，準(zhǔn)確度大概50%，所以腋窩分期最初依賴腋窩淋巴結(jié)清掃（Axillary Lymphnode Dissection，ALND），由于ALND 具有顯著的并發(fā)癥，包括傷口感染、淋巴水腫（15%～40%）、感覺異常等，所以它被已逐步被前哨淋巴結(jié)活檢（Sentinel Lymphnode Biopsy，SLNB）所替代，因此也大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生率（淋巴水腫的發(fā)生率5%～7%）。目前日趨強調(diào)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)要求外科的手術(shù)越做越小，初步的研究認(rèn)為超聲將有可能替代SLNB作為術(shù)前腋窩分期的有效評估手段[1-3]。本研究回顧性分析超聲腋窩淋巴結(jié)的評估預(yù)測價值，進(jìn)一步探討腋窩淋巴結(jié)的分期評估策略。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月～2017年4月我院收治的乳腺癌患者的臨床資料，排除超聲檢查前行穿刺、腫塊切除20例，排除治療未結(jié)束、資料不完整病例，共入組255例乳腺癌患者。包括24例術(shù)前行新輔助化療患者，均治療結(jié)束手術(shù)。入組患者均為女性，年齡29～88歲，平均年齡52.31歲；其中混雜型癌107例（以浸潤性導(dǎo)管癌和導(dǎo)管內(nèi)癌混雜為主占100例），浸潤性導(dǎo)管癌96例，導(dǎo)管內(nèi)癌25例，乳頭狀癌10例，小葉癌8例（浸潤性6例，原位2例），粘液癌4例，化生癌4例，腺樣囊腺癌1例，其中雙側(cè)病變10例，多灶病變9例。超聲評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)共265例（包括10例雙側(cè)）。

1.2 儀器與方法

使用百勝Mylab Twice、西門子3000彩色多普勒超聲診斷儀，采用10～15 MHz高頻線陣探頭。對乳腺及腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)超聲掃查。對比雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)超聲圖像進(jìn)行評估，分正常組和異常組。異常組根據(jù)皮質(zhì)厚度、增厚狀態(tài)，淋巴門的結(jié)構(gòu)進(jìn)行分組。具體分組如下：超聲正常，雙側(cè)淋巴結(jié)對稱，皮質(zhì)均勻，厚＜3.0 mm，淋巴門的結(jié)構(gòu)存在；超聲異常，雙側(cè)淋巴結(jié)超聲不對稱：① 皮質(zhì)均勻增厚＜ 3.0 mm，較對側(cè)明顯增厚，淋巴門的結(jié)構(gòu)存在；② 皮質(zhì)局灶性增厚＜3.0 mm，呈局灶性增厚，淋巴門的結(jié)構(gòu)存在；③ 皮質(zhì)均勻增厚≥3.0 mm，較對側(cè)明顯增厚，淋巴門的結(jié)構(gòu)存在；④ 皮質(zhì)局灶性增厚≥3.0 mm，呈局灶性增厚，淋巴門的結(jié)構(gòu)存在；⑤ 皮質(zhì)增厚≥3.0 mm，淋巴門的結(jié)構(gòu)消失。乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)，見圖1。

圖1 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)

切除的腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)HE染色，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的類型判定參照美國癌癥聯(lián)合會的乳腺癌分期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性包括宏轉(zhuǎn)移（最大徑＞2.0 mm腫瘤病灶）和微轉(zhuǎn)移（最大徑0.2～2.0 mm腫瘤病灶，或單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細(xì)胞簇＞200個細(xì)胞）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性包括組織病理未見腫瘤病灶或只見孤立腫瘤細(xì)胞（Isolated Tumor Cell，ITC），即最大徑＜0.2 mm的腫瘤病灶，單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細(xì)胞簇≤200個細(xì)胞[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，檢測超聲檢查對腋窩淋巴結(jié)評價的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

2 結(jié)果

2.1 超聲評估腋窩淋巴結(jié)情況與病理的對比

超聲評估淋巴結(jié)與病理對比圖像數(shù)據(jù)，分別見表1和圖2。本組共掃查265例腋窩淋巴結(jié)，超聲評估正常132例，其中病理轉(zhuǎn)移陰性112例，包括4例孤立性細(xì)胞轉(zhuǎn)移。病理轉(zhuǎn)移陽性20例，包括3例微轉(zhuǎn)移。超聲評估異常133例，其中病理轉(zhuǎn)移陰性56例，包括7例孤立性細(xì)胞轉(zhuǎn)移。病理轉(zhuǎn)移陽性77例，包括3例微轉(zhuǎn)移。本組超聲評估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的靈敏度79.38%、特異度66.67%、準(zhǔn)確率71.32%、陽性預(yù)測值57.89%、陰性預(yù)測值84.85%。

表1 超聲評估淋巴結(jié)與病理對比（例）

圖2 淋巴結(jié)超聲與病理的對比

2.2 超聲不同組別的淋巴結(jié)與病理轉(zhuǎn)移性相關(guān)性分析

各組之間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯差異性（P＜0.001）（表2），正常組的轉(zhuǎn)移率15.15%（20/132）；異常組皮質(zhì)＜3.0 mm轉(zhuǎn)移率32.39%（23/71）；皮質(zhì)≥3.0 mm轉(zhuǎn)移率87.10%（54/62），皮質(zhì)≥3.0 mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯（P＜0.05），尤其是淋巴門消失的淋巴結(jié)達(dá)到100%的轉(zhuǎn)移。但同一皮質(zhì)厚度組中均勻與不均勻在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上無明顯差異（P＞0.05）（表 3）。

表2 不同組別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的對比（例）

表3 不同組別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的兩兩比較P值

2.3 不同組別腋窩淋巴結(jié)負(fù)荷的對比

各組之間腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的負(fù)荷有差異性（P＜0.05）（圖3、表4）。皮質(zhì)≥3.0 mm與超聲評估正常組有差異（P＜0.05），與皮質(zhì)＜3.0 mm組差異不明顯（P＞0.05），皮質(zhì)＜3.0 mm與超聲評估正常組無明顯差異（P＞0.05） （表5）。

圖3 前哨假陰性的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)

表4 不同組別腋窩淋巴結(jié)負(fù)荷的對比

表5 不同組別腋窩淋巴結(jié)負(fù)荷的兩兩比較

3 討論

乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的評估一直是臨床及影像的焦點，較高準(zhǔn)確性的評估可以大大較低不必要的SLNB和過度的ALND帶來的并發(fā)癥[5-7]，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的與日俱進(jìn)，探尋合理有效的評估策略尤為重要。

本組超聲正常的淋巴結(jié)132例，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的有20例，占15.87%，分析原因：第一，高頻超聲探頭可對最大徑5.0 mm以上的淋巴結(jié)進(jìn)行評價[8]，因為超聲可顯示淋巴結(jié)大小受限，比如小葉癌中的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)體積就很小，文獻(xiàn)報道超聲對于浸潤性小葉癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移假陽性率達(dá)到46%[9]，微小轉(zhuǎn)移占乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的10%～30%[10]。由于影像的宏觀表現(xiàn)不可能完全代替微觀的變化，導(dǎo)致了一部分假陰性，本組6例浸潤性小葉癌病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的4例，超聲假陰性有2例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)均超過3枚?？梢酝ㄟ^常規(guī)的SLNB降低這部分的假陰性率。第二，人為因素。超聲總會出現(xiàn)不可避免的漏診，最大程度的擴大腋窩掃查范圍，加強掃查精準(zhǔn)度，做好超聲儀器的調(diào)節(jié)，都將有效降低可以避免的漏診。

本組超聲異常的淋巴結(jié)133例，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的56例，包括7例孤立性轉(zhuǎn)移，占42.11%，陽性預(yù)測值及特異性不高。分析原因：

（1）假陽性的病例主要集中在淋巴結(jié)皮質(zhì)厚度＜3.0 mm組內(nèi)，共有48例病理未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，包括6例孤立性轉(zhuǎn)移，占假陽性病例的85.71%（48/56），占此類病例的67.61%（48/71）。由于本研究以腋窩淋巴結(jié)超聲對比不對稱即為異常的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致特異性較低，但陰性預(yù)測值相應(yīng)提高約84.85%，靈敏度79.38%，與文獻(xiàn)的陰性預(yù)測值約84%，靈敏度70%相似[11]。

（2）對于皮質(zhì)≥3 mm的淋巴結(jié)本組病理的轉(zhuǎn)移率較高，8例病理未見轉(zhuǎn)移，部分呈高度竇性增生或大細(xì)胞改變，本組研究中有4例直接進(jìn)行了ALND。結(jié)合病例分析，降低超聲假陽率的策略可以先通過超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（Fine-Needle Aspiration，F(xiàn)NA），結(jié)果陰性的追加SLNB，有效的減少SLNB及過度的ALND。文獻(xiàn)報道通過超聲引導(dǎo)下的FNA靈敏度82.8%～86.4%、特異性100%。減少了20%的SLNB[12-14]。另發(fā)現(xiàn)2例超聲似皮質(zhì)增厚的異常淋巴結(jié)，結(jié)合鏡下觀為脂肪增厚的慢性炎性淋巴結(jié)（圖2）。此類淋巴結(jié)脂化明顯，竇脂肪回聲偏低，與菲薄的皮質(zhì)較難區(qū)分，尤其在深部，后場有部分衰減更加容易誤診，可以通過適當(dāng)加壓區(qū)分脂肪與皮質(zhì)以減少超聲的假陽率。

臨床上SLNB存在一定的假陰性率（False Negative Rate，F(xiàn)NR），本研究中有兩例術(shù)前超聲評估淋巴結(jié)陽性，而SLNB陰性，新輔助后ALND陽性。還有一例超聲評估淋巴結(jié)陽性，術(shù)前SLNB陰性，術(shù)后10個月超聲評估的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯增大，行ALND陽性（圖3）。這3個病例均只有1個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，總負(fù)荷較低。Boughey等[15]報道的470例的統(tǒng)計分析，通過細(xì)針穿刺聯(lián)合SLNB將FNR從12.9%降低到9.8%。針對這部分病例可以結(jié)合超聲造影，針對淋巴結(jié)異常灌注區(qū)進(jìn)行有效的細(xì)針穿刺可以提高準(zhǔn)確性，減少假陰性率，減少病人的二次手術(shù)傷害。

雖然腋窩淋巴結(jié)超聲的定性診斷受到腋窩組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜、轉(zhuǎn)移病灶小等原因的限制，但其對陰性病例診斷準(zhǔn)確性有較高的臨床價值，張玲等[16]在對腋窩淋巴結(jié)新鮮標(biāo)本的超聲研究中亦指出超聲評估正常假陰性病例的轉(zhuǎn)移負(fù)荷相對較低。宋聰睿等[17]研究亦指出，超聲評估腋窩淋巴結(jié)正常的非前哨的轉(zhuǎn)移負(fù)荷較低，本組研究超聲正常組較異常組中皮質(zhì)≥3.0 mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負(fù)荷相對較低，與文獻(xiàn)較一致。

本研究20例未入組病例因乳腺腫塊穿刺或切除導(dǎo)致患側(cè)淋巴結(jié)皮質(zhì)較對側(cè)明顯增厚，導(dǎo)致了較高的假陽性率約55%（11/20）。對于此類淋巴結(jié)的評估需要結(jié)合FNA和SLNB將有效降低假陽性率，不能盲目的行ALND。

本研究的局限性在于超聲評估的淋巴結(jié)并不一定就是前哨淋巴結(jié)，不是每一個病例都行ALND及淋巴結(jié)穿刺，理論上超聲的淋巴結(jié)與病理上不能做到一一對應(yīng)。通過本研究旨在探討常規(guī)超聲評估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)及局限性，提出進(jìn)一步有效評估的策略路徑，為無創(chuàng)評估腋窩淋巴結(jié)尋求依據(jù)，國外已有相關(guān)的SOUND臨床試驗正在進(jìn)行[18]，我們也將進(jìn)一步完善評估流程，通過大樣本的研究更好的為無創(chuàng)評估提供有效依據(jù)。

超聲能夠較好評估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)，雖然由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較小，腋窩解剖較復(fù)雜等因素的限制，有一定的假陽和假陰性率。但對于超聲探查異常的淋巴結(jié)皮質(zhì)＞3.0 mm的淋巴結(jié)有較高的轉(zhuǎn)移率，對于皮質(zhì)＜3.0 mm的淋巴結(jié)亦有約30%的轉(zhuǎn)移率，F(xiàn)NA和SLNB是最佳的評估途徑，可以有效減少超聲的假陽和假陰性率。

[1] Black D.Axillary ultrasound: for all, for none, to diagnose positive nodes, or to support avoiding sentinel lymph node biopsy altogether[J].Ann Surg Oncol,2017,24(1):64-69.

[2] 邵潔,王怡.乳腺癌腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲診斷的研究進(jìn)展[J].腫瘤影像學(xué),2015,24(1):63-66.

[3] 山世巖,屈翔,張慧明,等.前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在乳腺癌手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥,2014,9(3):368-370.

[4] 劉裔莎,魏兵,楊雯娟,等.美國癌癥聯(lián)合會乳腺癌分期(第七版)簡介[J].中華病理學(xué)雜志,2010,39(11):787-790.

[5] 李輝,陳蕓.超聲在早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)定性診斷中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015,21(3):440-442.

[6] Langford DJ,Paul SM,West C,et al.Persisent arm pain is distinct from persisent breast pain following breast cancer[J].J Pain,2014,15(12):1238-1247.

[7] Soran A,Ozmen T,Mcguire KP,et al.The importance of detection of subclinical lymphedema for the prevention of breast cancer-related clinical lymphedema after axillary lymph node dissection, a prospective observational study[J].Lymphat Res Biol,2014,12(4):289-294.

[8] 中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會.血管和淺表器官超聲檢查指南[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:103-117．

[9] Topps A,Clay V,Absar M,et al.The sensitivity of pre-operative axillary staging in breast cancer: comparison of invasive lobular and ductal carcinoma[J].Eur J Surg Oncol,2014,40(7):813-817.

[10] Lernevall A.Imaging of axillary lymph,node[J].Acla Onc,2000,39(3):277-281.

[11] Tucker NS,Cyr AE,Ademuyiwa FO,et al.Axillary ultrasound accurately excludes clinically significant lymph node disease in patients with early stage breast cancer[J].Ann Surg,2016,264(6):1098-1102.

[12] Krishnamurthy S,Sneige N,Bedi DG,et al.Role of ultrasound guided fine-needle aspiration of indeterminate and suspicious axillary lymph nodes in the initial staging of breast carcinoma[J].Cancer,2002,95(5):982-988.

[13] Houssami N,Ciatto S,Turner RM,et al.Preoperative ultrasoundguided needle biopsy of axillary nodes in invasive breast cancer: meta-analysis of its accuracy and utility in staging the axilla[J].Ann Surg,2011,254(2):243-251.

[14] 魏云濤,李陽,張齊,等.超聲引導(dǎo)針吸活檢在術(shù)前判斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2014,22(3):569-571.

[15] Boughey JC,Ballman KV,Hunt KK,et al.Axillaryul trasound after neoadjuvant chemotherapy and its impact on sentinel lymph node surgery: results from the American College of Surgeons Oncology Group Z1071 Trial (Alliance)[J].Clin Oncol,2015,33(30):3386-3393.

[16] 張玲,何以敉,林禮務(wù),等.乳腺癌術(shù)后腋窩淋巴結(jié)新鮮標(biāo)本的超聲影像研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(5):405-408.

[17] 宋聰睿,白玲,唐英,等.乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析[J].中華腫瘤防治雜志,2016,23(18):1234-1238.

[18] Gentilini O,Veronesi U.Abandoning sentinel lymph node biopsy in early breast cancer? A new trial in progress at the European Institute of Oncology of Milan (SOUND: Sentinel node vs. Observation after axillary UltraSouND)[J].Breast,2012,21(5):678-681.

Value of the Axillary Lymph Nodes of Breast Cancer Ultrasound Assessment

DENG Jing1a, LI Ao1a, ZHOU Wenbing1b, XU Yi1c, LI Qin1a, LI Cuiying1a, SU Haobo2
1.a.Department of Ultrasonography; b.Department of Breast Surgery; c.Department of Pathology, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210029, China;2.Department of Ultrasound, Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210006, China

ObjectiveTo evaluate the value of ultrasonography in diagnosis of axillary lymph node (ALN) metastasis in breast cancer.MethodsA retrospective analysis of 265 cases of axillary lymph nodes who were diagnosed as breast cancer admitted in the first affiliated hospital of nanjing medical university from January 2016 to April 2017 were included in this study. The degree and the state of the lymph nodes of cortical thickening and the hilus structure in bilateral were analyzed.ResultsNomal axillary lymph nodes were found in 132 cases, 20 with pathological metastasis. 133 with unnormal axillary lymph nodes, among them, 77 were found with pathological metastasis. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value were 79.38%,66.67%, 57.89% and 84.85% respectively. These patients were then grouped according to the cortical thickening of 3.0 mm. As a result, patients with cortical thickness ≥3.0 mm had higher lymph node metastasis rate. In particular, the metastasis rate was 100%in lymph node with disappearance hilus (P＜0.05). But in the same group of cortical thickness uniform and non-uniform, there is no obvious difference for lymph node metastasis (P＞0.05). Ultrasonic normal group (false negative) had lower metastatic nodal burden than that of cortical thickness ≥3.0 mm group (P＜0.05).ConclusionUltrasound can effectively evaluate axillary lymph node status in breast cancer. The metastasis rate is higher in cortical thickness ≥3.0 mm than that of cortical thickness ＜3.0 mm.

breast cancer; axillary lymph node; ultrasonic; cortex

R445.1

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.12.017

1674-1633(2017)012-0072-04

2017-09-07

2017-10-08

國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金（81401427）；國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金（81502299）；江蘇省教育廳高校自然基金項目（14KJB320003）。

蘇浩波，副主任醫(yī)師,主要研究方向為腫瘤介入和醫(yī)學(xué)影像診斷。

通訊作者郵箱：doctorsuhaobo@163.com

本文編輯 王靜