卓安山，官振標，李 奕，徐世林，童皖寧，孫 星，趙紅霞，李 雷

·臨床醫(yī)學(xué)·

·論著·

某院336例醫(yī)院獲得性肺炎患者金黃色葡萄球菌感染情況及耐藥性研究

卓安山，官振標，李 奕，徐世林，童皖寧，孫 星，趙紅霞，李 雷

目的了解醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)患者金黃色葡萄球菌(下簡稱金葡菌)感染的分布情況及其對常用抗菌藥物的耐藥性，以期為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。方法回顧性分析本院2011年1月至2015年12月間住院的336例HAP患者金葡菌感染情況及細菌耐藥性。結(jié)果336例HAP患者共分離出金葡菌93株(占27.7%)，其中甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)78株，占83.9%；5年間HAP患者金葡菌感染率分別為29.6%、26.7%、26.9%、25.3%和30.1%，各年間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；細菌耐藥性分析發(fā)現(xiàn)，本組HAP-MRSA感染者對萬古霉素和利奈唑胺的敏感性為100%，對復(fù)方磺胺甲惡唑和利福平的敏感性約70%左右，對其他常用抗生素如β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類藥物的敏感性均較低(<30%)。結(jié)論金葡菌依然是HAP患者主要的革蘭陽性致病菌，且多為MRSA感染，臨床應(yīng)用抗生素治療HAP-MRSA感染，應(yīng)首選萬古霉素和利奈唑胺。

醫(yī)院獲得性肺炎；葡萄球菌；細菌感染；耐藥性

醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)是臨床常見的感染性疾病，發(fā)病率和死亡率均較高，據(jù)報道，美國HAP總的發(fā)生率為0.5%～1.0%，病死率高達33%～50%[1-2]；我國HAP總的發(fā)生率為1.4%，病死率約為22.3%[3]。導(dǎo)致上述現(xiàn)象的原因復(fù)雜，可能與耐藥菌感染密切相關(guān)。盡管近年來新的抗生素不斷問世，但細菌耐藥情況同樣日益嚴重，給臨床治療帶來很多困惑。為了解本院HAP患者金黃色葡萄球菌(簡稱金葡菌)感染的發(fā)生率和細菌耐藥情況，指導(dǎo)臨床合理選擇抗生素，本研究對2011年1月至2015年12月間入住本院的HAP患者進行了痰標本細菌學(xué)檢測和耐藥性分析。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 回顧性分析2011年1月至2015年12月間入住本院的所有確診為HAP患者，共336例，其中神經(jīng)外科病區(qū)117例，重癥監(jiān)護病房86例，呼吸內(nèi)科病區(qū)79例，神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)46例，其它病區(qū)8例?；颊咧心行?96例，女性140例。年齡最大94歲，最小58歲，平均(78.1±12.6)歲?；A(chǔ)疾病有腦血管疾病、糖尿病、支氣管擴張、冠心病、肺癌、哮喘、消化道腫瘤等。所有患者的診斷標準均符合《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[4]。

1.2 儀器與試劑 VITEK32 全自動微生物分析儀購自法國生物梅里埃公司，K-B法耐藥檢測藥敏紙片由英國OXOID公司和杭州天和生物制品有限公司提供。

1.3 菌株鑒定和藥敏試驗 根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第3版)》的規(guī)定分離獲得致病菌，采用VITEK32全自動微生物分析儀進行菌株鑒定和藥敏試驗。嚴格按操作說明書進行。并以苯唑西林為代表檢測金葡菌的耐藥性，凡對苯唑西林耐藥者判定為甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HAP患者金葡菌感染情況 336例HAP患者共檢出金葡菌93株，占HAP患者的27.7%，其中檢測結(jié)果為MRSA感染的78例，占金葡菌感染患者的83.9%。各年度金葡菌感染和MRSA發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 金葡菌感染患者藥物敏感性測定 本組藥敏檢測發(fā)現(xiàn)，93例金葡菌感染者對青霉素耐藥率達100%，對苯唑西林耐藥率達83.9%，對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類和氨基糖苷類抗生素耐藥率也很高(均>70%)，對利福平和復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率分別為30.1%和11.8%,對萬古霉素和利奈唑胺敏感性為100%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。見表2。

表1 各年度金葡菌感染情況[例(%)]

注：HAP為醫(yī)院獲得性肺炎，MRSA為甲氧西林耐藥金葡菌

表2 93株金葡菌對抗生素的耐藥性和敏感性分析

2.3 HAP金葡菌感染患者科間分布情況 本組93例HAP金葡菌感染患者中，重癥監(jiān)護病房32例(34.4%)，神經(jīng)外科29例(31.2%)，呼吸內(nèi)科26例(28.0%)，神經(jīng)內(nèi)科3例(3.2%)，胸外科2例(2.2%)和普通外科1例(1.1%)?？梢奌AP金葡菌感染主要發(fā)生在重癥監(jiān)護病房、神經(jīng)外科和呼吸內(nèi)科。

3 討論

文獻報道，金葡菌是醫(yī)院獲得性感染中最常見的革蘭陽性致病菌[5-7]，由于其感染發(fā)生率高、致病性強、且耐藥率高等特點，已成為臨床治療的難題。本組336例HAP患者93例(27.7%)為金葡菌感染所致，感染率明顯高于國內(nèi)九城市13家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果(13.4%)[7-8]，但較美國報道HAP 50%以上為金葡菌感染低得多[1-2]。另據(jù)文獻報道，我國不同地區(qū)MRSA感染的檢出率有較大差異，呈逐年增高的趨勢，2014年CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示我國MRSA的檢出率為44.6%[9]。2015年全國耐藥監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示MRSA檢出率為35.85%，其中以上海47.0%最高[9]。本組93例金葡菌感染患者中83.9%為MRSA感染，這一結(jié)果較監(jiān)測網(wǎng)報道的數(shù)據(jù)高得多，但與2009年亞洲10個國家進行的HAP感染率調(diào)查報道(82%為MRSA感染)的結(jié)果相近[2]。證明在HAP患者中，金葡菌依然是不可忽視的革蘭陽性致病菌，且絕大多數(shù)為MRSA感染。

有文獻報道，HAP患者金葡菌感染主要發(fā)生在神經(jīng)科、其次為普通外科和泌尿外科[10]。本組資料表明，以重癥監(jiān)護病房最高,占34.4%，其次為神經(jīng)外科占31.2%，呼吸科占28.0%位列第3。其他科室發(fā)生率相對較低，分析其原因可能與入住這些科室的患者年齡大，基礎(chǔ)疾病多，病情重；或全身情況差，自主咳嗽排痰能力弱；或住院時間長，長期臥床及侵入性操作多(氣管插管或切開，深靜脈置管、應(yīng)用機械通氣等)；或反復(fù)感染短時間內(nèi)先后應(yīng)用多種抗生素等因素有關(guān)。

另據(jù)文獻報道，我國HAP患者臨床分離的MRSA菌株表現(xiàn)出耐藥譜廣，耐藥率高的特點，除了對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥外，對大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、磺胺、四環(huán)素類和氨基糖苷類等藥物的耐藥率約為57.1%～85.7%，對利福平的耐藥率為28.6%[9]。本組耐藥性分析發(fā)現(xiàn)，MRSA感染者對青霉素耐藥率為100%，對苯唑西林、四環(huán)素、環(huán)丙沙星和紅霉素的耐藥率也高達70% 以上，與文獻報道相一致，說明青霉素、紅霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星和苯唑西林等已不宜作為金葡菌感染的常規(guī)用藥。耐藥率高的原因主要可能與此類藥物臨床過度頻繁應(yīng)用有關(guān)；本組檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，利福平和復(fù)方磺胺甲噁唑仍具有一定的敏感性，是否與這2類藥物近年來臨床應(yīng)用相對較少有關(guān)。值得進一步探討，這一結(jié)果也提示在臨床上遇到MRSA感染且多重耐藥時，聯(lián)合應(yīng)用利福平和/或復(fù)方磺胺甲噁唑可能是較好的選擇。

需要指出的是，目前國外已發(fā)現(xiàn)有對萬古霉素耐藥的金葡菌株[11]，但國內(nèi)及本組研究未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的金葡菌株，說明萬古霉素依然是國內(nèi)臨床治療MRSA感染的首選藥物。但值得注意的是，此類藥物臨床使用也應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，避免濫用，否則也有可能導(dǎo)致耐萬古霉素金葡菌株的產(chǎn)生，使臨床對MRSA感染束手無策。

關(guān)于金葡菌多重耐藥的發(fā)生機制，目前尚不十分清楚。文獻報道，對不同藥物的耐藥機制可能不同，對甲氧西林耐藥的機制主要有2種[12]：(1)由染色體DNA介導(dǎo)的固有耐藥性，由于MRSA存在mecA基因，其編碼產(chǎn)生一種特殊的青霉素結(jié)合蛋白(PBP2a)，對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物親和力降低而產(chǎn)生耐藥性；(2)由質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶：產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶可水解β內(nèi)酰胺類抗生素，使其失效而產(chǎn)生耐藥。

總之，金葡菌仍然是HAP患者最重要的革蘭陽性致病菌，且其耐藥率高，能供臨床選擇的抗生素極少，臨床上應(yīng)規(guī)范、合理使用抗生素，以減少細菌耐藥性的產(chǎn)生。

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Infection and drug resistance of staphylococcus aureus in patients with hospital-acquired pneumonia

ZhuoAnshan,GuanZhengbiao,LiYi,XuShilin,TongWanning,SunXing,ZhaoHongxia,LiLei

(DepartmentofRespiratoryDiseases,No. 411HospitalofCPLA,Shanghai200081,China)

ObjectiveTo investigate the infection distribution of the hospital-acquired pneumonia (HAP) in patients with Staphylococcus aureus (S. aureus) and its drug resistance to those commonly-used antimicrobial agents, so as to provide evidence for rational use of antibacterial drugs clinically.MethodsRetrospective analysis of the infection status and drug resistance of Staphylococcus aureus in 336 cases of HAP treated in the hospital from January 2011 to December 2015 was made in the study.Results(1) Ninety-three strains of Staphylococcus aureus were isolated from the 336 cases of HAP (27.7%), including 78 strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), accounting for 83.9%. (2) The infection rates of Staphylococcus aureus for the HAP patients in the five years were respectively 29.6%, 26.7%, 26.9%, 25.3% and 30.1%. There were no statistical differences in infection rates, when comparisons were made between the years (P>0.05). (3) Bacterial resistance analysis indicated that the patients with HAP-MRSA infection were completely sensitive to vancomycin and linezolid (by 100%), fairly sensitive to compound sulfamethoxazole and rifampicin (by about 70%) and other antibiotics, such as beta lactams, macrolides and fluoroquinolones, was poorly sensitive (by as low as less than 30%).ConclusionIn HAP patients, Staphylococcus aureus was the main Gram positive pathogen, with MRSA infection being the main case. Vancomycin and linezolid should be the first choice of drugs in clinical application of antibiotics for the treatment of HAP-MRSA infection.

Hospital-acquired pneumonia; Staphylococcus aureus; Methicillin resistance; Drug resistance

R378

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.017

200081 上海，解放軍第四一一醫(yī)院呼吸科

2017-04-09)

(本文編輯：甘輝亮)