鄒 文

·臨床醫(yī)學(xué)·

·短篇論著·

專題質(zhì)量控制對提高輸血病案質(zhì)量的作用

鄒 文

輸血病案；質(zhì)量控制；病案管理

1 資料與方法

1.1 資料來源 從2015年1-6月已歸檔的1 621份輸血相關(guān)病案中隨機選出120份，組織專家對病案中輸血相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行專題分析，對存在的問題進(jìn)行匯總，提出改進(jìn)措施，并在全院進(jìn)行宣講，嚴(yán)格質(zhì)量控制。并對2016年1-6月歸檔的住院患者的輸血病案1 566份，隨機選出120份，對比兩者的輸血病案缺陷情況。

1.2 檢查內(nèi)容 依據(jù)衛(wèi)生部公布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》[2]、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[3]和《病歷書寫基本規(guī)范》[4]中相關(guān)規(guī)定，對輸血病案進(jìn)行質(zhì)量評價，主要檢查內(nèi)容包括輸血病案首頁、輸血病程記錄、知情同意書、輸血前檢查情況、配血記錄單、護(hù)理記錄等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 缺陷病案的情況分析 對病案進(jìn)行分析后，主要問題包括：首先病案首頁針對輸血的血型、用血量及不良反應(yīng)的錯填、漏填，以及輸血量的錯填；其次輸血病程記錄缺失以及缺項，輸血前總結(jié)不足，輸血后效果的描述缺失；最后一些知情同意書的簽署、輸血前檢查的完善、配血單的數(shù)量和病程的吻合情況以及相應(yīng)的護(hù)理記錄也存在個別的差錯，醫(yī)護(hù)人員較為重視，多為筆誤，發(fā)生率相對較低。通過對質(zhì)控前后的輸血病案缺陷情況的分析，發(fā)現(xiàn)病案首頁、輸血病程記錄、配血單3個部分的缺陷發(fā)生例數(shù)干預(yù)后較干預(yù)前明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而知情同意書、輸血前檢查以及護(hù)理記錄缺陷的發(fā)生率干預(yù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 質(zhì)控前后120例輸血病案缺陷情況(例)

注：與干預(yù)前比較aP<0.05

2.2 輸血病程記錄的缺陷分析 對發(fā)生錯誤最多的輸血病程記錄進(jìn)一步進(jìn)行原因分析，將其分為輸血原因分析不足、輸血過程描述缺陷以及輸血后療效分析缺陷3個部分，其中質(zhì)控前有5份病案同時存在2項缺陷，通過對比發(fā)現(xiàn)在輸血病程記錄的缺陷中，輸血原因分析不足、輸血后療效分析缺陷在質(zhì)控后和質(zhì)控前對比明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而輸血過程缺陷兩者無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

3 討論

輸血是臨床上重要的治療方法，其具有不可替代的特征，同時如果出現(xiàn)輸血過程中的缺陷和差錯，可能導(dǎo)致無法挽回的嚴(yán)重?fù)p失[5]。因此，輸血過程中不管是輸血前的準(zhǔn)備及適應(yīng)證的把握、取血輸注等輸血過程還是輸血后的總結(jié)以及不良反應(yīng)的上報，對于筆者總結(jié)輸血經(jīng)驗、減少輸血錯誤、進(jìn)一步提高輸血質(zhì)量、減少相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生具有重要的意義。我國頒布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》等規(guī)范和法規(guī)對輸血的各個步驟有了細(xì)致的規(guī)定，同時衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》以及各個省市頒布的地方性規(guī)范均對輸血文書的書寫有了比較詳細(xì)的規(guī)范。

表2 質(zhì)控前后120例輸血記錄缺陷情況(例)

注：與質(zhì)控前比較aP<0.05

通過對抽取輸血病案的分析，發(fā)現(xiàn)仍然存在一定的缺陷。具體表現(xiàn)在以下幾個方面：(1)病案首頁：一方面存在針對輸血的血型、用血量及不良反應(yīng)的錯填、漏填，尤其以Rh血型個別陰性結(jié)果錯填為陽性等，另一方面存在輸血量的錯誤，而后者的錯誤更為多見，尤其近些年來，醫(yī)院基本上都是采用成分輸血，而不同的血液種類更多的是用單位作為劑量單位，但不同的輸血種類一個單位對應(yīng)的輸血量各不相同，例如紅細(xì)胞懸液1個單位為150 ml，而機采血小板1個單位是260 ml，導(dǎo)致輸血量的錯填情況十分普遍，尤其是對于一些年資比較低的住院醫(yī)生中，情況更嚴(yán)重；(2)輸血病程記錄：針對每一次輸血，均要求有專門的輸血記錄，在抽查的輸血病案中，缺少輸血記錄的情況時有發(fā)生，同時，在病理書寫基本規(guī)范等規(guī)定中明確要求在輸血前要有相應(yīng)的癥狀、實驗室檢查等結(jié)果，有相應(yīng)的輸血適應(yīng)癥，輸血過程中要記錄輸血的血型、品種、輸血量、起止時間以及輸血過程是否順利和不良反應(yīng)的發(fā)生情況，而很多輸血記錄出現(xiàn)適應(yīng)證把握等情況的缺項，或者起止時間和輸血的護(hù)理記錄單不相符；輸血效果分析：輸血后要求需要描述輸血前后的癥狀變化情況以及相應(yīng)的指標(biāo)變化情況，而很多時候輸血記錄中缺少相關(guān)的輸血效果的描述。(3)其他包括知情同意書的簽署、輸血前檢查的完善、配血單的數(shù)量和病程的吻合情況以及相應(yīng)的護(hù)理記錄也存在個別的差錯，以筆誤為主，發(fā)生率相對較低，前后比較無意義。

針對以上的問題，筆者所在醫(yī)院專門成立了標(biāo)準(zhǔn)化辦公室，其任務(wù)之一就是聯(lián)合輸血科、病案管理科等多個科室，落實核心醫(yī)療制度的落實，針對輸血的各個流程以及病案的書寫進(jìn)行相應(yīng)的質(zhì)量控制，對存在問題在全院進(jìn)行各種方式的宣講，包括針對住院總醫(yī)生例會中對科室質(zhì)控醫(yī)生進(jìn)行宣講，行政院周會中對各科主任組織專題講座培訓(xùn)等，同時加強運行病歷和終末病歷中輸血病案的質(zhì)控力度，進(jìn)而達(dá)到降低輸血各個過程中的紕漏與錯誤，提高輸血質(zhì)量及病案的質(zhì)量。通過各個科室的協(xié)同合作，切實做好核心醫(yī)療制度的落實，前后的輸血病案的對比，可以發(fā)現(xiàn)，在病案首頁、病程記錄、相關(guān)知情同意書的簽署、配血單等各個環(huán)節(jié)，干預(yù)后和干預(yù)前相比，差錯的發(fā)生率均呈現(xiàn)明顯的下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

輸血病案是對輸血過程中各項信息的總結(jié)，是病案的十分重要的組成部分[6]。臨床上輸血制度的落實，需要臨床科室以及相關(guān)輔助科室一起協(xié)同努力，需要各個科室協(xié)同參與，醫(yī)院應(yīng)該堅持完善動態(tài)的病案檢查和質(zhì)量控制機制，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保證輸血的有效性、安全性，保證輸血這一醫(yī)療行為規(guī)范化、制度化。

[1] 王穎，白雪娟. 2013年-2015年某區(qū)級醫(yī)院輸血病案質(zhì)量分析[J]. 中國病案, 2016, 17(5): 17-19.

[2] 衛(wèi)生部.醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法[S].衛(wèi)生部令[2012]85號.

[3] 衛(wèi)生部.臨床輸血技術(shù)規(guī)范[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]184號.

[4] 衛(wèi)生部.病歷書寫基本規(guī)范[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號.

[5] 吳良湘. 臨床輸血病案質(zhì)量調(diào)查分析及對策[J]. 中國病案, 2014, 15(7): 25-27. DOI:10.3969/j.issn.1672-2566.2014.07.011.

[6] 周軍，姚文娟，陳琪，等. 輸血病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化評價分析[J]. 中國病案, 2015, 16(7): 27-30. DOI:10.3969/j.issn.1672-2566.2015.07.011.

R197.3

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.034

100048 北京，海軍總醫(yī)院病案統(tǒng)計科

輸血是一項重要的治療手段，隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，輸血逐漸發(fā)展成為一項專門的醫(yī)學(xué)?？疲摧斞t(yī)學(xué)[1]。輸血質(zhì)量監(jiān)控是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點領(lǐng)域，具有數(shù)據(jù)較多、過程瑣碎的特點，很多醫(yī)護(hù)人員不夠重視，導(dǎo)致輸血病案存在各種缺陷。筆者所在醫(yī)院在2015年組織對輸血病例進(jìn)行了專題監(jiān)控，從運行病歷、終末病歷等多個方面狠抓各項輸血核心醫(yī)療制度的落實，嚴(yán)格落實質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，提高了輸血病案的質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

2017-08-10)

(本文編輯：甘輝亮)