凌 民,李慶文,楊勇飛,姜 雷,富翔鵬,邵文光
·臨床醫(yī)學(xué)·
·短篇論著·
復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石三種微創(chuàng)手術(shù)的臨床療效的探討
凌 民,李慶文,楊勇飛,姜 雷,富翔鵬,邵文光
復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石;后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù);輸尿管硬鏡下碎石術(shù);微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)
輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病及急癥,對于輸尿管上段結(jié)石的治療方法較多,包括自然排石、藥物排石、體外振波碎石以及手術(shù)治療。對于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石,基本推薦采用手術(shù)治療,雖然微創(chuàng)治療手段多,但各種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn),尚無統(tǒng)一的定論。
筆者將2015年1月至2017年1月本院確診為復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的140例患者分別采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneoscopic ureterolithotomy,RUL)及經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石取石術(shù)(trans-urethral ureteroscope lithotripsy,URL)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)進(jìn)行治療,分析其臨床資料,比較其臨床效果,用以評估以上3種微創(chuàng)術(shù)式(RUL、URL和MPCNL)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床療效。
1.1 一般資料 所有患者手術(shù)前均常規(guī)行泌尿系統(tǒng)B超,腎臟GFR和泌尿系統(tǒng)CTU平掃檢查,腎功能正常的患者均行靜脈尿路造影檢查。納入標(biāo)準(zhǔn):以孫穎浩等[1]提出診斷為標(biāo)準(zhǔn),符合以下≥2項(xiàng)者診斷為復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石:(1)影像學(xué)提示患腎中度以上的積水,或提示結(jié)石嵌頓以下輸尿管不顯影;(2)結(jié)石水平以下輸尿管畸形;(3)結(jié)石直徑較大(>0.8 cm),留置時(shí)間超過(>8周左右);(4)結(jié)石伴輸尿管息肉形成。
RUL組共10例患者,男(5例)女(5例)比例1∶1,年齡31~59歲。左(7例)右側(cè)(3例)比例2.3∶1,平均病程6個(gè)月(2月-1年)。3例無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)時(shí)中度積水,7例有腰痛腰脹等癥狀。10例患者均為單發(fā)的上段輸尿管結(jié)石,無合并腎結(jié)石,集合系統(tǒng)分離2~8 cm,平均4.2 cm。
URL組共85例患者,男(43例)女(42例)比例為1.1∶1,年齡27~69歲。左(48例)右(37例)比例1.3∶1。平均病程11個(gè)月(1個(gè)月~3.2年)。均有腰痛、腰脹或發(fā)熱病史。集合系統(tǒng)分離2~8 cm,平均5.6 cm。
PCNL組共45例患者,男(28例)女(17例)比例1.6∶1,年齡27~67歲,左(29例)右(16例)比例1.8∶1,平均病程8年(2個(gè)月~10年)。均有結(jié)石發(fā)作病史或伴腰部不適癥狀;20例伴有肉眼血尿癥狀,10例有發(fā)熱病史。15%(7例)患者合并腎臟結(jié)石,ESWL治療失敗病史有71%(32例)。集合系統(tǒng)分離1.5~5.0 cm。3例住院期間行URL治療因輸尿管扭曲或狹窄進(jìn)鏡失敗而改行PCNL。以上結(jié)石在輸尿管的停留時(shí)間超過1個(gè)月,且無位置變化,確診為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石。結(jié)石直徑1.0~2.5 cm,平均1.8 cm,合并同側(cè)腎結(jié)石的有22例。
1.2 手術(shù)方法 RUL組:全身麻醉,常規(guī)腹膜后入路。健側(cè)臥位,升高腰橋,髂脊上2 cm做2 cm皮膚切開(觀察孔),分離鉗鈍性分離各肌層直至腹膜后間隙,常規(guī)自制氣囊注氣擴(kuò)張腹膜后間隙。置入Trocar,絲線分層縫合切口,CO2氣腹保持14 mm Hg左右,避免漏氣,確認(rèn)腹膜已推開,腹腔鏡直視下分別與腋后線12肋緣處,腋前線與另外2個(gè)穿刺點(diǎn)等距離位置分別置入2枚Trocar做為操作孔。置入操作器械,剔除腹膜外脂肪顯露Gerota′s筋膜,銳性分離該此筋膜,然后順利顯露輸尿管。游離輸尿管適當(dāng)長度并明確結(jié)石部位,將結(jié)石段輸尿管縱行切開,取盡所有結(jié)石,最后務(wù)必確認(rèn)有無遺留;同時(shí)探查輸尿管情況,如合并輸尿管息肉,將息肉一并切除。導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管內(nèi)留置常規(guī)D-J管,4-0可吸收線間斷縫合輸尿管,縫合切口。
URL組:連續(xù)硬膜外麻醉,常規(guī)截石位,自尿道外口插入F6 STORZE輸尿管硬鏡至膀胱,尋及患側(cè)輸尿管開口,插入導(dǎo)絲,輸尿管尋導(dǎo)絲進(jìn)鏡直至見到結(jié)石,碎石設(shè)備將結(jié)石粉碎,進(jìn)鏡直至腎盂,確定輸尿管內(nèi)無結(jié)石,常規(guī)留置D-J管一根。
MPCNL組:全身麻醉,截石位,膀胱鏡下F5輸尿管導(dǎo)管向患輸尿管逆行插管,根據(jù)術(shù)前影像學(xué),預(yù)估插入導(dǎo)管深度,導(dǎo)管插至結(jié)石下緣即可。再改行俯臥位,輸尿管導(dǎo)管內(nèi)打水造成人工腎積水,在超聲引導(dǎo)下于第12肋尖或第11肋下腋后線水平穿刺患腎中盞,放置安全導(dǎo)絲,導(dǎo)絲引導(dǎo)下依次擴(kuò)張經(jīng)皮通道至F16-18。輸尿管鏡直視下經(jīng)腎盞進(jìn)入腎盂或輸尿管,粉碎結(jié)石,安全取出,常規(guī)留置D-J管并造瘺。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料用方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
上述3組資料比較表明,MPCNL組雖然失血量較其他2組多,而且住院時(shí)間長,但療效好;RUL組安全有效,創(chuàng)傷適中,但是住院費(fèi)用最高;URL組手術(shù)及住院時(shí)間短,住院費(fèi)用最少,但是清石率低。見表1。
表1 3組患者3種微創(chuàng)手術(shù)臨床療效比較(x±s)
注:與URL組比較aP<0.05,與RUL組比較bP<0.05
對于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石,ESWL排石效果差,不推薦使用,而且有可能引起腎周血腫、腎破裂等可能[2]。治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石可首選MPCNL技術(shù)[3]。雖然經(jīng)皮腎鏡技術(shù)起步門檻較高,但是隨著國內(nèi)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的開展和推廣,其操作方法等已經(jīng)相對簡化,并發(fā)癥和創(chuàng)傷小相對較少等優(yōu)點(diǎn),而且經(jīng)皮腎鏡可以同時(shí)處理腎臟結(jié)石。本組的45例MPCNL中,其中2例因穿刺后出血,僅留置腎造瘺,改行二期手術(shù),由于MPCNL的清石率較高,當(dāng)輸尿管扭曲或輸尿管狹窄,同時(shí)伴有息肉等情況時(shí),受到的影響最小。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下:(1)放置輸尿管導(dǎo)管,通過導(dǎo)管逆行注水,逆行擴(kuò)張腎盂,利于穿刺,碎石過程中輸尿管導(dǎo)管也可以防止結(jié)石移位。(2)穿刺目標(biāo)盞選擇中上組腎盞,操作通道和輸尿管上段的夾角是鈍角,方便進(jìn)入上段輸尿管碎石。(3)術(shù)前必須行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏,術(shù)中注意灌注壓力,技術(shù)熟練后,盡量使用掛水進(jìn)行腎盂灌注,防止腎盂壓力過高導(dǎo)致術(shù)后菌血癥,膿毒血癥的發(fā)生。(4)采用的較小的經(jīng)皮腎通道,F(xiàn)16或F18即可,最大限度的減少對腎臟的損傷。雖然采用以上方法可以治療大部分輸尿管上段結(jié)石,因?yàn)榻?jīng)皮腎鏡技術(shù)畢竟還是穿透腎臟組織,技術(shù)門檻相對較高,術(shù)中,術(shù)后始終存在大出血的風(fēng)險(xiǎn),因此需要操作者有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練的穿刺技術(shù)[4]。
近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)在基層的推廣,腹腔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)小,恢復(fù)快等技術(shù)優(yōu)勢,但是RUL治療的適應(yīng)癥較窄[5]。張旭教授等認(rèn)為其適應(yīng)癥:(1)ESWL或輸尿管鏡治療困難的患者,局部有炎性息肉黏連;(2)或以上2種手術(shù)及PCNL治療失敗的患者;(3)同時(shí)伴有輸尿管病變需要同時(shí)治療的患者[6]。筆者經(jīng)驗(yàn):單純的復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石,同時(shí)無腎結(jié)石的合并。這種手術(shù)方式治療效果最可靠,清石率均為100%。但是腹腔鏡輸尿管切開取石屬于重建手術(shù),特別是如果有過體外振波碎石或輸尿管鏡手術(shù)的病史患者,腹膜后容易炎癥黏連,輸尿管分離困難,增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),在炎癥粘連的輸尿管進(jìn)行切開再縫合,術(shù)后有可能出現(xiàn)輸尿管狹窄的可能。
腹腔鏡切開取石術(shù)的關(guān)鍵是:結(jié)石的尋找,合并癥的處理以及輸尿管的縫合,筆者認(rèn)為:(1)術(shù)中快速尋找到輸尿管及腎下極,結(jié)合影像學(xué)判斷二者的相對關(guān)系,定位結(jié)石;(2)術(shù)中如果合并息肉,建議同時(shí)切除息肉或?qū)⑦B同的輸尿管一并切除;(3)縫合中,選擇4-0可吸收縫線,注意針距和邊距,可以連續(xù),也可以間斷縫合,過硬的縫合技巧是成功的關(guān)鍵。雖然該術(shù)式并發(fā)癥少、恢復(fù)快、患者依從性高,基本可以替代傳統(tǒng)開放性輸尿管切開取石術(shù);但是對于腹腔鏡下的縫合技術(shù)需要過硬的技術(shù)。
URL治療輸尿管上段結(jié)石的優(yōu)點(diǎn)是無皮膚創(chuàng)口,利用自然腔道進(jìn)行治療,可同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石[7]。但是手術(shù)中結(jié)石容易移位,退入腎盂,而且部分病人輸尿管畸形等因素,導(dǎo)致上鏡困難、無法觸及結(jié)石,嚴(yán)重者可發(fā)生輸尿管的嚴(yán)重?fù)p傷等不利因素。輸尿管上段結(jié)石大小在1.0~1.5 cm,超聲波治療失敗,雙側(cè)輸尿管結(jié)石,而且結(jié)石停留時(shí)間較長(大于1月),國內(nèi)一般推薦首先采用URL[8]。但是對于復(fù)雜性結(jié)石的患者,采用URL治療失敗率高,筆者認(rèn)為主要原因:(1)上段結(jié)石碎石過程中,碎石容易上移入腎盂或腎盞;(2)輸尿管條件差,復(fù)雜性結(jié)石合并輸尿管息肉較多,而且容易狹窄扭曲,上鏡相對困難;(3)結(jié)石停留部位的輸尿管,過長時(shí)間的碎石容易導(dǎo)致輸尿管損傷,更容易造成術(shù)后狹窄。盡管URL結(jié)石清除率低于MPCNL組,因其操作技術(shù)門檻低,絕大部分患者可以通過部分碎石或留置D-J管,改善癥狀,保護(hù)腎臟功能,也不失為治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石的一種方法[9]。
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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.033
100048 安徽 蚌埠,蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市第一人民醫(yī)院泌尿外科(凌民、楊勇飛、姜雷、富翔鵬、邵文光);蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科(李慶文)
李慶文,電子信箱:nonunionzh@126.com
2016-04-03)
(本文編輯:張陣陣)