凌 民，李慶文，楊勇飛，姜 雷，富翔鵬，邵文光

·臨床醫(yī)學(xué)·

·短篇論著·

復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石三種微創(chuàng)手術(shù)的臨床療效的探討

凌 民，李慶文，楊勇飛，姜 雷，富翔鵬，邵文光

復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石；后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)；輸尿管硬鏡下碎石術(shù)；微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病及急癥，對于輸尿管上段結(jié)石的治療方法較多，包括自然排石、藥物排石、體外振波碎石以及手術(shù)治療。對于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，基本推薦采用手術(shù)治療，雖然微創(chuàng)治療手段多，但各種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，尚無統(tǒng)一的定論。

筆者將2015年1月至2017年1月本院確診為復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的140例患者分別采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneoscopic ureterolithotomy，RUL)及經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石取石術(shù)(trans-urethral ureteroscope lithotripsy，URL)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)進(jìn)行治療，分析其臨床資料，比較其臨床效果，用以評估以上3種微創(chuàng)術(shù)式(RUL、URL和MPCNL)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 所有患者手術(shù)前均常規(guī)行泌尿系統(tǒng)B超，腎臟GFR和泌尿系統(tǒng)CTU平掃檢查，腎功能正常的患者均行靜脈尿路造影檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：以孫穎浩等[1]提出診斷為標(biāo)準(zhǔn)，符合以下≥2項(xiàng)者診斷為復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石：(1)影像學(xué)提示患腎中度以上的積水，或提示結(jié)石嵌頓以下輸尿管不顯影；(2)結(jié)石水平以下輸尿管畸形；(3)結(jié)石直徑較大(>0.8 cm)，留置時(shí)間超過(>8周左右)；(4)結(jié)石伴輸尿管息肉形成。

RUL組共10例患者，男(5例)女(5例)比例1∶1，年齡31～59歲。左(7例)右側(cè)(3例)比例2.3∶1，平均病程6個(gè)月(2月-1年)。3例無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)時(shí)中度積水，7例有腰痛腰脹等癥狀。10例患者均為單發(fā)的上段輸尿管結(jié)石，無合并腎結(jié)石，集合系統(tǒng)分離2～8 cm，平均4.2 cm。

URL組共85例患者，男(43例)女(42例)比例為1.1∶1，年齡27～69歲。左(48例)右(37例)比例1.3∶1。平均病程11個(gè)月(1個(gè)月～3.2年)。均有腰痛、腰脹或發(fā)熱病史。集合系統(tǒng)分離2～8 cm，平均5.6 cm。

PCNL組共45例患者，男(28例)女(17例)比例1.6∶1，年齡27～67歲，左(29例)右(16例)比例1.8∶1，平均病程8年(2個(gè)月～10年)。均有結(jié)石發(fā)作病史或伴腰部不適癥狀；20例伴有肉眼血尿癥狀，10例有發(fā)熱病史。15%(7例)患者合并腎臟結(jié)石，ESWL治療失敗病史有71%(32例)。集合系統(tǒng)分離1.5～5.0 cm。3例住院期間行URL治療因輸尿管扭曲或狹窄進(jìn)鏡失敗而改行PCNL。以上結(jié)石在輸尿管的停留時(shí)間超過1個(gè)月，且無位置變化，確診為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石。結(jié)石直徑1.0～2.5 cm，平均1.8 cm，合并同側(cè)腎結(jié)石的有22例。

1.2 手術(shù)方法 RUL組：全身麻醉，常規(guī)腹膜后入路。健側(cè)臥位，升高腰橋，髂脊上2 cm做2 cm皮膚切開(觀察孔)，分離鉗鈍性分離各肌層直至腹膜后間隙，常規(guī)自制氣囊注氣擴(kuò)張腹膜后間隙。置入Trocar，絲線分層縫合切口，CO2氣腹保持14 mm Hg左右，避免漏氣，確認(rèn)腹膜已推開，腹腔鏡直視下分別與腋后線12肋緣處，腋前線與另外2個(gè)穿刺點(diǎn)等距離位置分別置入2枚Trocar做為操作孔。置入操作器械，剔除腹膜外脂肪顯露Gerota′s筋膜，銳性分離該此筋膜，然后順利顯露輸尿管。游離輸尿管適當(dāng)長度并明確結(jié)石部位，將結(jié)石段輸尿管縱行切開，取盡所有結(jié)石，最后務(wù)必確認(rèn)有無遺留；同時(shí)探查輸尿管情況，如合并輸尿管息肉，將息肉一并切除。導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管內(nèi)留置常規(guī)D-J管，4-0可吸收線間斷縫合輸尿管，縫合切口。

URL組：連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)截石位，自尿道外口插入F6 STORZE輸尿管硬鏡至膀胱，尋及患側(cè)輸尿管開口，插入導(dǎo)絲，輸尿管尋導(dǎo)絲進(jìn)鏡直至見到結(jié)石，碎石設(shè)備將結(jié)石粉碎，進(jìn)鏡直至腎盂，確定輸尿管內(nèi)無結(jié)石，常規(guī)留置D-J管一根。

MPCNL組：全身麻醉，截石位，膀胱鏡下F5輸尿管導(dǎo)管向患輸尿管逆行插管，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)，預(yù)估插入導(dǎo)管深度，導(dǎo)管插至結(jié)石下緣即可。再改行俯臥位，輸尿管導(dǎo)管內(nèi)打水造成人工腎積水，在超聲引導(dǎo)下于第12肋尖或第11肋下腋后線水平穿刺患腎中盞，放置安全導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下依次擴(kuò)張經(jīng)皮通道至F16-18。輸尿管鏡直視下經(jīng)腎盞進(jìn)入腎盂或輸尿管，粉碎結(jié)石，安全取出，常規(guī)留置D-J管并造瘺。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

上述3組資料比較表明，MPCNL組雖然失血量較其他2組多，而且住院時(shí)間長，但療效好；RUL組安全有效，創(chuàng)傷適中，但是住院費(fèi)用最高；URL組手術(shù)及住院時(shí)間短，住院費(fèi)用最少，但是清石率低。見表1。

表1 3組患者3種微創(chuàng)手術(shù)臨床療效比較(x±s)

注：與URL組比較aP<0.05，與RUL組比較bP<0.05

3 討論

對于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，ESWL排石效果差，不推薦使用，而且有可能引起腎周血腫、腎破裂等可能[2]。治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石可首選MPCNL技術(shù)[3]。雖然經(jīng)皮腎鏡技術(shù)起步門檻較高，但是隨著國內(nèi)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的開展和推廣，其操作方法等已經(jīng)相對簡化，并發(fā)癥和創(chuàng)傷小相對較少等優(yōu)點(diǎn)，而且經(jīng)皮腎鏡可以同時(shí)處理腎臟結(jié)石。本組的45例MPCNL中，其中2例因穿刺后出血，僅留置腎造瘺，改行二期手術(shù)，由于MPCNL的清石率較高，當(dāng)輸尿管扭曲或輸尿管狹窄，同時(shí)伴有息肉等情況時(shí)，受到的影響最小。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：(1)放置輸尿管導(dǎo)管，通過導(dǎo)管逆行注水，逆行擴(kuò)張腎盂，利于穿刺，碎石過程中輸尿管導(dǎo)管也可以防止結(jié)石移位。(2)穿刺目標(biāo)盞選擇中上組腎盞，操作通道和輸尿管上段的夾角是鈍角，方便進(jìn)入上段輸尿管碎石。(3)術(shù)前必須行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，術(shù)中注意灌注壓力，技術(shù)熟練后，盡量使用掛水進(jìn)行腎盂灌注，防止腎盂壓力過高導(dǎo)致術(shù)后菌血癥，膿毒血癥的發(fā)生。(4)采用的較小的經(jīng)皮腎通道，F(xiàn)16或F18即可，最大限度的減少對腎臟的損傷。雖然采用以上方法可以治療大部分輸尿管上段結(jié)石，因?yàn)榻?jīng)皮腎鏡技術(shù)畢竟還是穿透腎臟組織，技術(shù)門檻相對較高，術(shù)中，術(shù)后始終存在大出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要操作者有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練的穿刺技術(shù)[4]。

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在基層的推廣，腹腔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)小，恢復(fù)快等技術(shù)優(yōu)勢，但是RUL治療的適應(yīng)癥較窄[5]。張旭教授等認(rèn)為其適應(yīng)癥：(1)ESWL或輸尿管鏡治療困難的患者，局部有炎性息肉黏連；(2)或以上2種手術(shù)及PCNL治療失敗的患者；(3)同時(shí)伴有輸尿管病變需要同時(shí)治療的患者[6]。筆者經(jīng)驗(yàn)：單純的復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，同時(shí)無腎結(jié)石的合并。這種手術(shù)方式治療效果最可靠，清石率均為100%。但是腹腔鏡輸尿管切開取石屬于重建手術(shù)，特別是如果有過體外振波碎石或輸尿管鏡手術(shù)的病史患者，腹膜后容易炎癥黏連，輸尿管分離困難，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在炎癥粘連的輸尿管進(jìn)行切開再縫合，術(shù)后有可能出現(xiàn)輸尿管狹窄的可能。

腹腔鏡切開取石術(shù)的關(guān)鍵是：結(jié)石的尋找，合并癥的處理以及輸尿管的縫合，筆者認(rèn)為：(1)術(shù)中快速尋找到輸尿管及腎下極，結(jié)合影像學(xué)判斷二者的相對關(guān)系，定位結(jié)石；(2)術(shù)中如果合并息肉，建議同時(shí)切除息肉或?qū)⑦B同的輸尿管一并切除；(3)縫合中，選擇4-0可吸收縫線，注意針距和邊距，可以連續(xù)，也可以間斷縫合，過硬的縫合技巧是成功的關(guān)鍵。雖然該術(shù)式并發(fā)癥少、恢復(fù)快、患者依從性高，基本可以替代傳統(tǒng)開放性輸尿管切開取石術(shù)；但是對于腹腔鏡下的縫合技術(shù)需要過硬的技術(shù)。

URL治療輸尿管上段結(jié)石的優(yōu)點(diǎn)是無皮膚創(chuàng)口，利用自然腔道進(jìn)行治療，可同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石[7]。但是手術(shù)中結(jié)石容易移位，退入腎盂，而且部分病人輸尿管畸形等因素，導(dǎo)致上鏡困難、無法觸及結(jié)石，嚴(yán)重者可發(fā)生輸尿管的嚴(yán)重?fù)p傷等不利因素。輸尿管上段結(jié)石大小在1.0～1.5 cm，超聲波治療失敗，雙側(cè)輸尿管結(jié)石，而且結(jié)石停留時(shí)間較長(大于1月)，國內(nèi)一般推薦首先采用URL[8]。但是對于復(fù)雜性結(jié)石的患者，采用URL治療失敗率高，筆者認(rèn)為主要原因：(1)上段結(jié)石碎石過程中，碎石容易上移入腎盂或腎盞；(2)輸尿管條件差，復(fù)雜性結(jié)石合并輸尿管息肉較多，而且容易狹窄扭曲，上鏡相對困難；(3)結(jié)石停留部位的輸尿管，過長時(shí)間的碎石容易導(dǎo)致輸尿管損傷，更容易造成術(shù)后狹窄。盡管URL結(jié)石清除率低于MPCNL組，因其操作技術(shù)門檻低，絕大部分患者可以通過部分碎石或留置D-J管，改善癥狀，保護(hù)腎臟功能，也不失為治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石的一種方法[9]。

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R979

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.033

100048 安徽 蚌埠，蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠市第一人民醫(yī)院泌尿外科(凌民、楊勇飛、姜雷、富翔鵬、邵文光)；蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科(李慶文)

李慶文，電子信箱：nonunionzh@126.com

2016-04-03)

(本文編輯：張陣陣)