張元媛，張國斌，徐 麗

·臨床醫(yī)學(xué)·

·論著·

下尿路感染患者尿液病原菌分布及其耐藥性分析

張元媛，張國斌，徐 麗

目的分析下尿路感染(lower urinary tract infection, LUTI)患者尿液中的病原菌分布、構(gòu)成及耐藥情況，為臨床抗菌藥的合理使用提供參考。方法采集武警總醫(yī)院2013年1-12月138例LUTI患者的尿液標(biāo)本，進行細菌種類鑒定和藥敏試驗。結(jié)果共分離到病原菌135株，其中革蘭陰性菌93株(68.89%)、革蘭陽性菌40株(29.63%)、真菌2株(1.48%)。最常見的病原菌依次為大腸埃希菌48株(35.56%)、肺炎克雷伯菌21株(15.56%)、腸球菌屬20株(14.81%)、葡萄球菌屬18株(13.33%)、奇異變形桿菌15株(11.11%)。主要革蘭陰性菌對亞胺培南100%敏感，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的敏感率較高。主要革蘭陽性菌對利奈唑胺100%敏感，對萬古霉素敏感率高(僅腸球菌屬發(fā)現(xiàn)1例耐藥菌株)，對呋喃妥因的敏感率也較高。結(jié)論LUTI病原菌對大多數(shù)常用抗菌藥均產(chǎn)生了不同程度的耐藥性，臨床應(yīng)加強對耐藥菌的監(jiān)測，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥。

下尿路感染；病原菌；抗菌藥；耐藥性

下尿路感染(lower urinary tract infection, LUTI)包括膀胱炎和尿道炎，即膀胱和尿道被病原菌感染引發(fā)的炎癥病變；其中膀胱炎最常見，約占尿路感染總數(shù)的60%以上[1]。女性尤其是已婚女性下尿路感染的發(fā)生率特別高，男性則多為繼發(fā)感染。

為探討LUTI患者病原菌的分布特點及其耐藥情況，提高經(jīng)驗用藥的準(zhǔn)確性并延緩耐藥性的產(chǎn)生，筆者對2013年全年收治的LUTI患者的病原菌進行采集并分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取武警總醫(yī)院2013年1-12月門診及住院的LUTI患者138例作為研究對象，其中門診患者18例，住院患者120例；患者年齡28～69歲，平均年齡47.2歲；其中男性22例，平均年齡40.6歲；女性116例，平均年齡48.5歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[2]制定。(1)膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上區(qū)不適等；和(2)真性菌尿：清潔中段尿培養(yǎng)的桿菌計數(shù)≥105/ml或球菌計數(shù)≥104/ml或真菌計數(shù)≥104/ml；或(3)感染指征：清潔尿標(biāo)本沉渣鏡檢每高倍視野白細胞數(shù)≥5個；或(4)與上尿路感染區(qū)別：上尿路感染全身癥狀明顯，如體溫>38.0 ℃、血白細胞增高、伴有肋脊角疼痛等；而下尿路感染則以局部癥狀為主。

1.3 研究方法

1.3.1 標(biāo)本采集 取患者的清潔中段尿注入培養(yǎng)管內(nèi)，送本院細菌室進行檢驗。

1.3.2 細菌鑒定 細菌的分離培養(yǎng)按常規(guī)方法進行[3]，采用Vitek-2全自動細菌鑒定儀(法國生物梅里埃公司產(chǎn)品)對檢出的菌株進行種類鑒定。

1.3.3 藥敏試驗 采用K-B法進行藥敏試驗，結(jié)果判定按美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會《抗微生物藥物敏感性試驗執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》[4]。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的分布

送檢的138例LUTI患者尿液標(biāo)本中，有119例檢出病原菌，其中91例為單一感染，28例為混合感染。共分離到病原菌135株，其中革蘭陰性菌93株(68.89%)、革蘭陽性菌40株(29.63%)、真菌2株(1.48%)。排名前5位的病原菌依次為大腸埃希菌48株(35.56%)、肺炎克雷伯菌21株(15.56%)、腸球菌屬20株(14.81%)、葡萄球菌屬18株(13.33%)、奇異變形桿菌15株(11.11%)。見表1。

2.2 病原菌的耐藥情況

LUTI患者尿液中主要革蘭陰性菌對亞胺培南100%敏感，對其他臨床常用抗菌藥均有不同程度的耐藥現(xiàn)象，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的耐藥率較低。LUTI患者尿液中主要革蘭陽性菌對利奈唑胺100%敏感，對萬古霉素敏感率高(僅腸球菌屬發(fā)現(xiàn)1例耐藥菌株)，對呋喃妥因的敏感率也較高，但對其他臨床常用抗菌藥則存在較高的耐藥率。見表2、表3。

表1 138例下尿路感染患者病原菌的分布和構(gòu)成情況

表2 138例下尿路感染患者主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥的耐藥情況

表3 138例下尿路感染患者主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥的耐藥情況

2.3 患者的治療與轉(zhuǎn)歸

對120例住院患者依據(jù)尿培養(yǎng)及藥物敏感性試驗結(jié)果選擇抗菌藥物治療，同時配合治療所伴有的合并疾病。結(jié)果臨床治愈75例，好轉(zhuǎn)36例，有效率為92.5%。

3 討論

LUTI是最常見的感染之一，是社區(qū)感染性疾病的重要構(gòu)成。女性下尿路的解剖生理特點決定了女性罹患下尿路病原菌感染的機會更高，比男性要高8～10倍[5]，本研究對象中LUTI患者的男女比例也印證了這一點。本研究中138例LUTI患者中段尿的病原菌檢出率為97.83%，高于相關(guān)報道[6]；有19例患者尿液標(biāo)本未檢出病原菌，其中男性3例、女性16例，原因可能與少數(shù)患者如非感染性尿道綜合征等被誤診、繼發(fā)性感染的病原菌寄居環(huán)境變化、實驗室檢驗操作的人為干擾等有關(guān)。另外，LUTI患者的混合感染所占比例較高(23.53%)，原因可能是入選病例中老年人居多，部分患者存在長期服用廣譜抗菌藥、免疫抑制劑或者定期做尿路器械檢查的現(xiàn)象。本研究結(jié)果表明，LUTI患者尿液中革蘭陰性菌占優(yōu)勢地位(68.89%)，最常見的病原菌依然是大腸埃希菌(35.56%)，原因可能是：①位于尿路上皮細胞表面的甘露糖受體對大腸埃希菌的吸附力最強；②大腸埃希菌纖毛的黏附素是一種能識別尿路上皮細胞上特殊受體的蛋白分子，可與尿路移行上皮和鱗狀上皮表面發(fā)生黏附作用，進而使大腸埃希菌易在局部停留、繁殖，導(dǎo)致感染[7]。其次肺炎克雷伯菌(15.56%)、腸球菌屬(14.81%)、葡萄球菌屬(13.33%)、奇異變形桿菌(11.11%)等所占比例也較高，這與相關(guān)文獻及全國監(jiān)測網(wǎng)的報道結(jié)果[6，8]基本上是一致的。

LUTI病原菌對常用抗菌藥的敏感性存在一定的地域性差異，原因可能與不同地區(qū)、不同醫(yī)院使用抗菌藥的習(xí)慣性不同有關(guān)。本研究藥敏試驗結(jié)果表明，革蘭陰性菌中腸桿菌科細菌對廣譜青霉素類氨芐西林、喹諾酮類環(huán)丙沙星、第三代頭孢菌素類頭孢他啶等藥物的耐藥率普遍較高，高于或接近50%，故不宜將此類藥物用于LUTI的經(jīng)驗治療；可考慮選用β-內(nèi)酰胺類 + 酶抑制劑的復(fù)合制劑、氨基糖苷類阿米卡星等相對敏感性較高的抗菌藥；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌中均未檢出對亞胺培南耐藥的菌株，表明碳青霉烯類仍是對抗腸桿菌科細菌感染最有效的藥物，但僅可在治療重癥感染時使用。LUTI患者尿液中革蘭陽性球菌對天然青霉素、苯唑西林、左氧氟沙星、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶、克林霉素等的耐藥率均高于50%，在缺乏細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果時應(yīng)盡量避免使用上述藥物；腸球菌屬對利奈唑胺未發(fā)現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，檢出1株耐萬古霉素的菌株，葡萄球菌屬則對萬古霉素和利奈唑胺均未檢出耐藥菌株，表明此類藥物治療革蘭陽性菌感染仍是最有效的；此外，革蘭陽性球菌對硝基呋喃類呋喃妥因的敏感率較高，呋喃妥因在體內(nèi)40%以原形從尿中排泄，尿液中藥物濃度高，加上其便利的口服給藥途徑，同時考慮到經(jīng)濟因素，可作為社區(qū)獲得尿路感染的首選藥，此與魏瑰娜[9]的意見一致。

綜上，臨床治療LUTI時，需重視尿液病原菌的流行病學(xué)，參考本地區(qū)耐藥性監(jiān)測結(jié)果，盡量避免在醫(yī)療單位長期使用單一品種的抗菌藥；同時根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，早期、合理選用抗菌藥，以保護機體正常菌群、延緩細菌耐藥性的產(chǎn)生。

[1] Graninger W. Pivmecillinam-therapy of choice for lower urinary tract infection[J]. Int J Antimicrob Agents, 2003, 22(Suppl 2): 73-78. DOI:10.1016/s0924-8579(03)00235-8.

[2] 那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:280-281.

[3] 葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程.3版.[M].南京:東南大學(xué)出版社,2006:724-730.

[4] CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-Third Informational Supplement [Z]. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute， 2013: M100-S23.

[4] Cockerill F. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing:twenty-second informational supplement[provides updated tables for. M02-A11 and M07-A9][M]// Performance standards for antimicrobial susceptibility testing :twenty-third informational supplement. Clinical and Laboratory Standards Institute, 2012.

[5] Fihn SD. Lower urinary tract infection in women[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 1992, 4(4): 571-578. DOI:10.1097/00001703-199208000-00014.

[6] 高江原，鄭祥奇. 老年女性下尿路感染常見病原菌耐藥性分析[J]. 中國藥業(yè), 2011, 20(7): 8-9. DOI:10.3969/j.issn.1006-4931.2011.07.004.

[7] 凌麗燕，陸毅梅，張淵婷，等. 尿路感染患者病原菌分布及耐藥性分析[J]. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2016, 26(3): 268-270. DOI:10.3969/j.issn.1005-4561.2016.03.027.

[8] 國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng). 2014年全國細菌耐藥監(jiān)測報告[J]. 中國執(zhí)業(yè)藥師, 2016, 13(2): 3-8. DOI:10.3969/j.issn.1672-5433.2016.02.001.

[9] 魏瑰娜. 尿路感染病原菌的分布和耐藥趨勢[D].杭州：浙江大學(xué), 2005:9-11.

Pathogen distribution and antibiotic resistance in patients with lower urinary tract infection

ZhangYuanyuan,ZhangGuobin,XuLi

(DepartmentofPharmacy,GeneralHospitalofArmedMilitaryPolice,Beijing100039,China)

ObjectiveTo analyze pathogen composition and distribution and antibiotic resistance in the patients with lower urinary tract infection (LUTI), so as to provide evidence for reasonable application of antibiotics clinically.MethodsUrine samples of 138 patients with LUTI were collected from Jan. 2013 to Dec. 2013. Then, the identification of pathogens and sensitive tests of antibiotics were performed in the study.ResultsA total of 135 strains was isolated, including 93 strains of Gram-negative (68.89%), 40 strains of Gram-positive (29.63%) and 2 strains of fungi (1.48%). Results indicated that the most commonly-seen pathogens were 48 strains ofEscherichiacoli(35.56%), 21 strains ofKlebsiellapneumonia(15.56%), 20 strains ofEnterococcus(14.81%), 18 strains ofStaphylococcus(13.33%) and 15 strains ofProteusmirabilis(11.11%). Main Gram-negative strains were 100% susceptible to imipenem, and piperacillin/tazobactam, cefoperazone/sulbactam and amikacin showed relatively high sensitivity. Main Gram-positive strains were nearly 100% susceptible to linezolid and vancomycin and also susceptible to vancomycin, with the exception that there was only 1 case ofEnterococcusstrain with drug resistance. Besides, Gram-positive strains were also highly susceptible to nitrofurantoin.ConclusionThe pathogens in the LUTI patients were generally resistant to most commonly-used antibiotics. Clinical physicians should intensify monitoring of drug resistant strains, and antibiotics should be carefully chosen in accordance with the testing results of drug resistance.

Lower urinary tract infection; Pathogen; Antibiotic drug; Resistance

R378

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.015

國家自然科學(xué)基金(81102870)

100039 北京，武警總醫(yī)院藥劑科(張元媛、徐麗)；河南中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院(張國斌)

2016-09-01)

(本文編輯：林永麗)