于景彬 王其磊

(淄博市中心醫(yī)院心內(nèi)科，山東 淄博 255036)

凝血水平對老年急性冠脈綜合征患者生存狀況的影響

于景彬 王其磊

(淄博市中心醫(yī)院心內(nèi)科，山東 淄博 255036)

目的探討凝血水平對老年急性冠脈綜合征(ACS)患者生存狀況的影響。方法選取224例老年ACS患者，根據(jù)治療后的結(jié)局分為生存組和死亡組，對兩組治療前凝血水平進(jìn)行比較，并觀察相關(guān)凝血指標(biāo)水平對患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。結(jié)果224例老年ACS患者經(jīng)治療6個(gè)月內(nèi)生存188例，死亡36例。生存組入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)(PLT)、纖維蛋白原(FIB)水平明顯高于死亡組，而D-二聚體(D-D)、凝血酶原時(shí)間(PT)明顯低于死亡組(均P<0.05)；D-D與PT均與患者預(yù)后負(fù)相關(guān)(P<0.05)；D-D受試者工作特征曲線(ROC)下面積為0.719，當(dāng)D-D水平為1 796 μg/L時(shí)判斷患者死亡的敏感性和特異性最高，分別為52.4%和88.7%；PT的ROC下面積為0.733，當(dāng)PT水平為16.25 s時(shí)判斷患者死亡的敏感性和特異性最高，分別為54.9%和83.7%。結(jié)論早期血D-D和PT水平對判斷老年ACS患者預(yù)后有著重要的指導(dǎo)作用。

急性冠脈綜合征；凝血；生存

研究顯示我國急性冠脈綜合征(ACS)患者具有較高的死亡率和不良心血管事件發(fā)生率，其治療過程中的死亡率可達(dá)5%，發(fā)病6個(gè)月內(nèi)的死亡率則可高達(dá)20%，其中老年人群是該病的高發(fā)人群〔1～4〕。對ACS患者早期的危險(xiǎn)分級及預(yù)后判斷對于臨床治療具有重要的指導(dǎo)作用，目前入院時(shí)的心肌壞死標(biāo)志物、心電圖檢測指標(biāo)、心率、年齡及腎功能指標(biāo)等是普遍認(rèn)可的預(yù)后判斷指標(biāo)，雖然一定程度上對早期評估有指導(dǎo)意義，但其準(zhǔn)確程度較低，因此對于高效準(zhǔn)確預(yù)測指標(biāo)的尋求依然是心血管疾病領(lǐng)域的研究重點(diǎn)〔5～7〕。研究顯示〔8～10〕，凝血功能指標(biāo)水平的變化對于急危重癥患者的預(yù)后判斷有著較高的準(zhǔn)確性和敏感性，本研究探討凝血水平對老年ACS患者生存狀況的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇淄博市中心醫(yī)院2013年4月至2014年4月收治的ACS患者224例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)〔10〕；②入院后12 h內(nèi)完成凝血功能檢測；③完成治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肺動(dòng)脈高壓、心臟瓣膜病、心房顫動(dòng)及其他心肌病者；②完成治療6個(gè)月后失訪者；③治療過程中自愿中斷治療、轉(zhuǎn)院或離院者。男142例，女82例，年齡60～83〔平均(68.14±3.28)〕歲，疾病類型：不穩(wěn)定型心絞痛64例，非ST段抬高型心肌梗死78例，ST段抬高型心肌梗死82例。根據(jù)治療后6個(gè)月內(nèi)的生存情況分為生存組188例，死亡組36例。兩組一般資料比較并無明顯差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n)

1/2/3：不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死/ST段抬高型心肌梗死

1.2方法 所有患者于入院12 h內(nèi)抽取靜脈血2 ml，采用Sysmex CA-7000檢測儀(西門子公司生產(chǎn))及Thromborel S試劑盒(美國DADE BEHRING生產(chǎn))對凝血功能指標(biāo)進(jìn)行檢測，其中D-二聚體(D-D)采用免疫比濁法，凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)采用凝固法，血小板計(jì)數(shù)(PLT)采用SYSMEX XT-1800I血液分析儀檢測。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t、χ2、非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，多因素分析應(yīng)用Logistic回歸分析，構(gòu)建受試者工作特征曲線(ROC)，計(jì)算曲線下面積(AUC)、95%可信區(qū)間(CI)、截點(diǎn)值、敏感性和特異性。

2 結(jié) 果

2.1兩組凝血功能水平比較 生存組入院時(shí)PLT、FIB水平明顯高于死亡組，而D-D、PT水平則明顯低于死亡組(P<0.05)，兩組APTT及TT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組凝血功能水平比較

2.2影響預(yù)后多因素Logistic回歸分析結(jié)果 將預(yù)后作為因變量，PLT、D-D、PT及FIB作為自變量納入多因素Logistic回歸分析，其中D-D與PT均與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表3。

2.3D-D、PT的ROC 以患者是否發(fā)生死亡為標(biāo)準(zhǔn)分別繪制血漿D-D、PT的ROC，D-D的AUC為0.719，當(dāng)D-D水平為1 796 μg/L時(shí)其判斷患者死亡的敏感性和特異性最高，分別為52.4%和88.7%；PT的AUC為0.733，當(dāng)PT水平為16.25 s時(shí)其判斷患者死亡的敏感性和特異性最高，分別為54.9%和83.7%，見圖1。

表3 影響預(yù)后多因素Logistic回歸分析結(jié)果

圖1 D-D、PT的ROC

3 討 論

ACS的致病因素主要是因冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊發(fā)生出血和血栓所致的不完全或完全性阻塞，大多數(shù)患者具有發(fā)病急、進(jìn)展快、預(yù)后差的特點(diǎn)，因此也是臨床常見危重癥之一。由于危重癥患者極易發(fā)生多器官功能損害并形成惡性循環(huán)，不僅給臨床治療造成困難，同時(shí)也極大威脅患者的生命。而早期有效、準(zhǔn)確地對病情及預(yù)后進(jìn)行評估可指導(dǎo)醫(yī)生制定相應(yīng)的治療方案，使患者得到更加全面的治療，避免錯(cuò)過治療的黃金時(shí)間以致病情惡化而束手無策。目前臨床主要通過運(yùn)用急性生理與慢性健康評分表(APACHE)Ⅱ評分對危重癥患者病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，但對于ACS缺乏敏感性和特異性，因此并不能作為判斷ACS患者病情及預(yù)后的指標(biāo)。本研究顯示，生存組PLT、FIB水平明顯高于死亡組，而D-D、PT水平則明顯低于死亡組，其原因主要由于冠脈的病理變化激活了凝血途徑，且隨著病情嚴(yán)重程度的加重，患者的血小板逐漸遭到破壞和消耗，凝血功能障礙也愈發(fā)嚴(yán)重，因此表現(xiàn)出PT時(shí)間延長、FIB和PLT水平的變化，而在此過程中血栓的形成則會(huì)引發(fā)D-D的增高〔11，12〕，這一結(jié)果與臨床研究較為一致，且D-D已作為評估急重癥的重要指標(biāo)〔13〕。本文結(jié)果顯示早期血D-D和PT水平對于判斷老年ACS患者具有較高的準(zhǔn)確性，臨床應(yīng)重視早期凝血功能的檢測。

1孫 淵,曾 勇.急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗栓治療進(jìn)展〔J〕.臨床內(nèi)科雜志,2014;31(9):581-3.

2楊 溢,劉 偉,陸秀紅,等.高齡老年冠心病患者介入治療的長期預(yù)后及影響因素分析〔J〕.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2014;12(9):1088-9.

3安 潤，冉 飄，徐 梅，等.急性冠脈綜合征的院外診治進(jìn)展〔J〕.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2013；8(12)：1127-8.

4楊超君,楊 俊.冠心病的早期干預(yù)及抗血小板、抗凝治療新進(jìn)展〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2014;34(18):5292-4.

5馬麗娜，莫 鵬，黨曉紅，等.急性冠脈綜合征患者入院時(shí)心率對住院期間全因死亡的預(yù)測價(jià)值〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2015；35(19)：5479-82.

6陳 軍，朱繼金，向迪凱，等.危險(xiǎn)評分系統(tǒng)對急性冠脈綜合征患者住院心臟性死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值與比較研究〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué)，2014；34(2)：145-8.

7吳天源,羅 義.GRACE、TIMI與PURSUIT危險(xiǎn)評分對急性冠脈綜合征患者住院期間預(yù)后價(jià)值的對比研究〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014;30(5):786-8.

8蘇明華，徐 平，譚嘉韜，等.凝血功能異常在危重?zé)齻颊卟∏楹皖A(yù)后評估中的作用〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué)，2010；30(7)：592-5.

9潘英武,葉映月.凝血功能和D-二聚體在心腦血管病患者預(yù)后判斷中的價(jià)值〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014;24(16):88-90.

10邱春蘭，雷嫏嬛，王興勇，等.乳酸與凝血功能障礙對危重患兒預(yù)后的影響〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2015；44(13)：1812-4.

11中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì).缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)〔J〕.中華心血管病雜志，1981；1(1)：75-6.

12張 勇,吉海明,王芳云,等.急性冠脈綜合征患者血清脂聯(lián)素、纖維蛋白原和D-二聚體的變化及臨床意義〔J〕.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014;43(8):1044-6.

13陳 潔，田 禾，馮勤穎，等.纖溶系統(tǒng)分子及部分血漿凝血因子與急性冠脈綜合征關(guān)系的研究進(jìn)展〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2014；22(12)：4-6.

14“D-二聚體檢測”急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組.“D-二聚體檢測”急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013；22(8)：827-36.

R544.1

A

1005-9202(2017)23-5811-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.027

于景彬(1968-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事心血管介入研究。

〔2016-07-19修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)