息肉樣脈絡(luò)膜血管病變單純抗血管內(nèi)皮生長因子療效分析

王秀英劉慶淮帥源露朱承華

息肉樣脈絡(luò)膜血管病變 (polypoidal choroidal vasculopathy,PCV) 是老年黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)的一個亞型, 其典型的臨床特點是脈絡(luò)膜造影可見息肉和分支狀血管網(wǎng)改變[1]。目前,PCV主要的治療方法有光動力療法(photo dynamic therapy,PDT)、玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelia growth factor,VEGF)藥物以及PDT聯(lián)合玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療,但其臨床療效及安全性觀察評估結(jié)果不盡相同。本研究通過分析治療前后最佳矯正視力(BCVA)、中央視網(wǎng)膜厚度(CRT)及息肉樣病灶與分支脈絡(luò)膜血管網(wǎng)消退率等指標,來評判玻璃體腔注射雷珠單抗(intravitreal injection of ranibizumab,IVR)治療PCV的療效。

1 對象與方法

1.1 病例來源 回顧性分析2013～2015年在我院單獨接受抗VEGF治療的PCV病人27例,其中男16例,女11例。病人年齡60～85歲,平均(65.3±8.1)歲。所有病人均主訴有視力下降,之前未接受過任何治療。

1.2 入組和排除標準 所有病人均行青綠眼底血管造影(ICG)檢查,依據(jù)息肉和異常血管網(wǎng)確診為PCV,并且能夠看到明確的息肉和(或)分支脈絡(luò)膜血管網(wǎng)。經(jīng)光學相干斷層掃描(OCT)檢查,所有病人色素上皮(RPE)層連接完整。排除視力大于0.6,或已行前期治療及其他治療者。

1.3 檢查方法 所有病人均進行了詳細的眼科檢查,包括視力(Snellen E視力表)、眼前節(jié)、眼底、眼底照相、眼底血管造影(FFA)、ICG造影及時域OCT。

1.4 隨訪觀察 所有患眼治療均由同一人操作。玻璃體腔內(nèi)注射0.5 ml雷珠單抗,每月1次,連續(xù)3月。治療后每月復查視力、眼底和OCT,每3月進行FFA和ICG檢查。如果有下面復發(fā)跡象的病人則進行2次注射:視力下降至少1行同時伴有黃斑區(qū)液體出現(xiàn);OCT檢查表明有PCV復發(fā),如黃斑厚度的增加、液體的增多或色素上皮脫離(PED)的擴大;有新鮮的出血,或注射1月后仍有殘留的液體[2]。

1.5 主要檢測指標 BCVA、息肉和分支脈絡(luò)膜血管網(wǎng)的消退率、CRT(即從內(nèi)界膜的高反射到視網(wǎng)膜色素上皮層高反射之間的垂直距離)。

1.6 統(tǒng)計分析 采用SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,組間比較采用t檢驗,以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病人基本情況 所有病例均顯示典型息肉改變,伴有分支脈絡(luò)膜血管網(wǎng)21例(77.7%),伴有視網(wǎng)膜下出血24例(88.9%),PED 4例(14.8%)。治療前CRT中心凹厚度295～622 μm,平均(430±113) μm。

2.2 治療前后視力變化 23例病人黃斑區(qū)變干,所有病人視力均顯著高于基線(P<0.01)。27只患眼中,9只眼(33.3%)視力提高4行以上,14只眼(51.2%)視力提高1～4行,4只眼(14.8%)視力仍然維持在基線視力。

2.3 治療前后息肉和分支血管網(wǎng)變化 經(jīng)3月治療后,12例(43%)息肉完全消退,15例(57%)息肉靜止,沒有繼續(xù)滲漏;10例(36%)分支脈絡(luò)膜血管網(wǎng)消退;4例PED病人中有3例表現(xiàn)為PED變平,1例無變化。典型病例見圖1。

2.4 隨訪與復發(fā)處理 27例病人隨訪1～2年。有5例病人表現(xiàn)為視網(wǎng)膜網(wǎng)膜下液的復發(fā),隨后按需進行玻璃體腔內(nèi)注射,最多注射達8次,再次注射治療均有效,所有病人平均CRT從500 μm降到191 μm。

注:A:治療前;B:治療后圖1 病人ICG圖像

3 討論

國內(nèi)病人年齡相關(guān)性黃斑變性中,PCV占22.3%,文獻報道未治療的PCV病人RPE下和視網(wǎng)膜下出血發(fā)生率很高(30%～64%)[3]。Uyama等[4]研究表明,對未經(jīng)治療的PCV病人隨訪24～54月,有一半會出現(xiàn)反復出血、滲漏復發(fā),從而導致嚴重的RPE萎縮,而RPE的萎縮以及反復出血滲漏引起的視網(wǎng)膜下纖維化可引起病人視力嚴重受損[5],所以有效治療PCV對國人視力的恢復至關(guān)重要。

目前,國內(nèi)PCV最好的治療方案是PDT與抗VEGF玻璃體腔內(nèi)注射的聯(lián)合治療,然而PDT可引起嚴重的視網(wǎng)膜下出血[6],并且長期隨訪PDT治療后的病人發(fā)現(xiàn),如果疾病有復發(fā),視力不會長期維持穩(wěn)定[7],因此尋找一種合適的治療PCV的方法很重要。特別是在中國,這兩種治療方法都是要自費的,因此治療費用也是治療時要考慮的重要因素之一。如果只是單一玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF 治療,病人的經(jīng)濟負擔會有所減輕。

以往的研究表明,PCV病人房水中VEGF含量會升高[8],本次研究中PCV病人的血管內(nèi)皮及視網(wǎng)膜色素上皮也檢測到了高含量的VEGF,在進行抗VEGF玻璃體腔注射后可顯著改善病人黃斑結(jié)構(gòu)和功能。雖然本研究病例數(shù)較少,但是我們的研究仍然表明玻璃體腔注射抗VEGF藥物可顯著改善病人視力預后。

Adrian[9]比較了PDT、PDT聯(lián)合雷珠單抗以及雷珠單抗單獨治療PCV的3種治療效果,結(jié)果表明單獨PDT治療或聯(lián)合治療比雷珠單抗單獨治療PCV,息肉的消除率更明顯。然而因本次樣本量有限,在視力提高方面二者之間沒有明顯的差別。雖然息肉的消除率也是治療要考慮的一個因素,但視力的預后顯然比息肉的消除率更重要。

我們的回顧性研究也表明雷珠單抗對于PCV的PED的消除有顯著的效果。PED來源于息肉,基線的PED反映了息肉的活動性,而該活動性反映了VEGF的分泌活動性,因此抗VEGF對PED的治療是有效的。

本次研究表明PCV病人單獨眼內(nèi)抗VEGF注射仍可獲得很好的視力恢復,并且也大大減輕經(jīng)濟負擔,今后我們的研究還將擴大樣本,進行長期觀察,以進一步探討抗VEGF單獨玻璃體腔注射對PCV的治療效果和安全性。

[1] Yannuzzi LA, Freund KB, Goldbaum M, et al. Polypoidal choroidal vasculopathy masquerading as central serous chorioretinopathy[J]. Ophthalmology,2000,107 (4):767-777.

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[9] Koh A, Lee WK, Chen LH, et al. EVEREST study: efficacy and safety of verteporfin photodynamic therapy in combination with ranibizumab or alone versus ranibizumab monotherapy in patients with symptomatic macular polypoidal choroidal vasculopathy[J]. Retina,2012,32(8):1453-1464.

210029 江蘇省南京市,江蘇省人民醫(yī)院眼科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.12.022

2017-02-08)