腦卒中病人恢復(fù)期發(fā)生下肢肌間靜脈血栓的相關(guān)因素分析

劉玲玲孟殿懷

目的探討腦卒中病人恢復(fù)期小腿肌間靜脈血栓(CMVT)發(fā)生的影響因素,為CMVT的診療和預(yù)防提供臨床理論依據(jù)。方法收集在江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)中心住院的235例恢復(fù)期腦卒中病人的臨床資料,按照是否有CMVT分為CMVT組(60例)和無CMVT組(175例)。觀察并分析2組一般臨床資料，并采用Logistic回歸分析CMVT發(fā)生的影響因素。結(jié)果2組間年齡、是否患慢性阻塞性肺疾病(COPD)、部分凝血活酶活化時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、Brunnstrom分期、是否接受抗凝藥物、是否接受下肢氣壓治療等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);Logistic回歸分析顯示,年齡是CMVT的危險(xiǎn)因素,APTT、Brunnstrom分期、接受抗凝血藥、接受下肢氣壓治療是CMVT的保護(hù)因素。結(jié)論年齡、APTT、Brunnstrom分期、是否接受抗凝血藥、是否接受下肢氣壓治療等因素是腦卒中病人恢復(fù)期CMVT發(fā)生的影響因素。

腦卒中; 恢復(fù)期; 小腿肌間靜脈血栓; 相關(guān)因素

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)與肺栓塞被認(rèn)為是同一疾病的不同階段,鑒于肺栓塞的嚴(yán)重后果,DVT的診療越來越受到重視。通常認(rèn)為小腿肌間靜脈是髂股靜脈和腘靜脈的延伸,小腿肌間靜脈血栓形成(calf muscle vein thrombosis,CMVT)約占下肢DVT的1/10～1/4,其發(fā)生率一直存在爭(zhēng)議。腦卒中病人發(fā)病初期多為臥床狀態(tài),而肢體制動(dòng)是導(dǎo)致血栓擴(kuò)散的高危因素[1];目前國內(nèi)外對(duì)腦卒中后CMVT研究較少,本文擬對(duì)腦卒中病人CMVT的相關(guān)因素進(jìn)行分析,以期為CMVT的臨床診療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月至2017年3月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心住院的腦卒中病人235例,其中男164例,女71例,年齡27～88歲,平均(58.66±13.40)歲。按照有無CMVT形成分為CMVT組60例,無CMVT組175例。 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合第四屆全國腦血管病會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];(2)經(jīng)頭顱CT或MRI確診;(3)首次單側(cè)發(fā)病,病程2周至3月;(4)入院3 d內(nèi)接受過下肢血管B超檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有CMVT病史;(2)雙側(cè)下肢或僅非癱瘓側(cè)CMVT形成;(3)動(dòng)/靜脈支架植入史或其他下肢血管手術(shù)病史;(4)多次或雙側(cè)卒中;(5)相關(guān)資料不完整或不配合研究者。所有研究對(duì)象及其家屬均自愿接受調(diào)查并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 本研究中有關(guān)CMVT形成的變量因素,主要包括以下部分:(1)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息(性別、年齡、病程);(2)卒中類別(腦梗死或腦出血);(3)吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)史;(4)實(shí)驗(yàn)室檢查凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶活化時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(NIR)、凝血酶時(shí)間(TT)、D-二聚體(D-D);(5)癱瘓側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能(下肢Brunnstrom分期、小腿三頭肌張力);(6)日常生活活動(dòng)能力(Barthel指數(shù));(7)臨床治療信息(抗凝血藥物、抗血小板聚集藥物、下肢氣壓治療)。信息采集原則:基本信息以入院當(dāng)日情況為準(zhǔn),實(shí)驗(yàn)室檢查為入院3 d內(nèi)采集,治療信息為入院前1周內(nèi)信息。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般情況比較 2組病人的年齡(60歲為界)、是否患COPD、APTT、FIB、INR、偏癱側(cè)下肢Brunnstrom分期、是否接受抗凝藥物、是否接受下肢氣壓治療等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而其余項(xiàng)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人相關(guān)因素比較結(jié)果(n)

續(xù)表：

項(xiàng)目CMVT組(n=60)無CMVT組(n=175)t/χ2PTT(x±s,s)18.98±9.3418.20±5.180.2700.788D-D(x±s)2.12±2.961.40±2.68-0.3500.728Brunnstrom分期(下肢) 1期101218.9290.004 2期1539 3期2453 4期844 5期220 6期17小腿三頭肌張力 0級(jí)28577.2090.125 1級(jí)1776 2級(jí)1123 3級(jí)416 4級(jí)03Barthel指數(shù)(x±s)32.33±20.5739.51±25.190.2860.776抗凝藥物 是12146.5390.011 否48161抗血小板藥物 是20813.0590.080 否4094下肢氣壓治療 是2244.8930.027 否58151

2.2 CMVT影響因素的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、APTT、偏癱側(cè)下肢Brunnstrom分期、是否接受抗凝血藥、是否接受下肢氣壓治療等是CMVT的影響因素。見表2。

表2 CMVT影響因素的Logistic回歸擬合結(jié)果

3 討論

本研究結(jié)果顯示,年齡、APTT、偏癱側(cè)下肢Brunnstrom分期、是否接受抗凝血藥、是否接受下肢氣壓治療等是腦卒中病人恢復(fù)期發(fā)生CMVT的主要影響因素。

以上因素中,年齡是CMVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素,提示年齡越大,CMVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大,這與年齡越大,身體條件及血管狀況越差是一致的。符偉國等[3]專家共識(shí)提出,雖然有研究表明對(duì)于CMVT診斷而言,D-D雖然有一定敏感性,但特異性較低,只能作為參考。我們的研究結(jié)果表明,APTT是CMVT發(fā)生的保護(hù)因素,提示我們對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人要篩查其凝血功能。偏癱側(cè)下肢Brunnstrom分期也是CMVT發(fā)生的保護(hù)因素,而全身整體運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)Barthel指數(shù)與CMVT發(fā)生無關(guān),說明偏癱側(cè)CMVT的發(fā)生更多地與偏癱側(cè)小腿的功能相關(guān)。因此,對(duì)于恢復(fù)期腦卒中病人,從防治CMVT的角度而言,要積極干預(yù),提升偏癱側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能,而不能僅僅滿足于整體運(yùn)動(dòng)功能或生活質(zhì)量的改善。

此外,預(yù)防性治療措施中,抗凝藥物顯著影響CMVT的發(fā)生,而抗血小板聚集藥物與CMVT的發(fā)生無關(guān),提示臨床上不能因?yàn)椴∪艘呀?jīng)服用了阿司匹林等抗血小板聚集藥物,就忽視了CMVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。這與ASH/ASA于2016年發(fā)布的成人腦卒中康復(fù)指南中的觀點(diǎn)也是一致的。該指南認(rèn)為,對(duì)于缺血性卒中病人,在其急性期和康復(fù)住院治療期間,均推薦接受預(yù)防劑量的皮下肝素治療,直至病人能夠重新進(jìn)行活動(dòng)[4]。氣壓治療也可以降低CMVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),其可能機(jī)制為:利用間歇充氣加壓,通過氣泵循環(huán)向氣囊內(nèi)充氣,壓迫肌肉和血管;加壓時(shí)使血液更多地分流至深靜脈,驟然減壓時(shí)使靜脈血迅速自動(dòng)充盈,顯著增大血流速度,促進(jìn)血液及淋巴液的回流。因此對(duì)于腦卒中病人,在排除血栓后應(yīng)早期應(yīng)用氣壓治療,以減少CMVT的發(fā)生。

[1] Singh K, Yakoub D. Giangola P, et al. Early follow-up and treatment recommendations for isolated calf deep venous thrombosis[J]. J Vasc Surg, 2012, 55(1):136-140.

[2] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì). 各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 1996, 29(6):379-380.

[3] 符偉國, 王利新. 圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞疾病診治爭(zhēng)議與共識(shí)[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2015, 35(1):66-71.

[4] Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al. Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2016, 47(6):e98-e169.

Influencingfactorsofcalfmuscleveinthrombosisinthepatientswithstrokeatconvalescentstage

LIULing-ling,MENGDian-huai.

RehabilitationCenter,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China;

MENGDian-huai.

DepartmentofRehabilitation,JiangsuShengzeHospital,Suzhou215228,China

ObjectiveTo investigate the influencing factors of calf muscle vein thrombosis(CMVT) in the patients with convalescent stroke.MethodsTwo hundred and thirty-five patients with hemiplegic stroke were divided into two groups: CMVT group (complicated with CMVT,n=60) and non-CMVT group (n=175). The clinical data were collected and compared.ResultsBetween CMVT group and non-CMVT group, there were significant differences in age, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), activated partial thromboplastin time (APTT), fibrinogen (FIB), international normalized ratio (INR), Brunnstrom stage, anticoagulation and air pressure treatment(P<0.05). Logistic regression analysis showed that age was a risk factors of CMVT, and APTT, Brunnstrom stage, anticoagulation, air pressure treatment were protective factor of CMVT.ConclusionsAge, APTT, Brunnstrom stage, anticoagulation and air pressure treatment are the main influencing factors of CMVT in the patients with convalescent stroke.

stroke; convalescent stage; calf muscle vein thrombosis; influencing factors

2015年江蘇省干部保健科研課題(BJ15011)

210029 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心(劉玲玲，孟殿懷)；215228 江蘇省蘇州市，江蘇省盛澤醫(yī)院康復(fù)科(孟殿懷)

孟殿懷，Email: dhdream@126.com

R 743.3

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.12.016

2017-05-09)