加速康復(fù)外科理念在長壽老人髖部骨折圍手術(shù)期治療中的應(yīng)用

常偉徐晨陽顧強(qiáng)榮韓流王帥肖雨龍蔣純志梁斌

目的探討加速康復(fù)外科(ERAS)理念在髖部骨折長壽老人圍手術(shù)期治療中的臨床價(jià)值。方法連續(xù)隨訪52例在我院骨科實(shí)施手術(shù)治療的髖部骨折長壽老人。其中常規(guī)組26例,為2014年7月至2015年12月期間治療的病人,使用常規(guī)手術(shù)方案; ERAS組26例,為2016年1月至2017年6月期間治療的病人,采用加速康復(fù)外科方案。比較2組病人術(shù)后平均住院日、下地活動時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果ERAS組與常規(guī)組相比,平均住院日、下地活動時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論加速康復(fù)外科治療方案更利于長壽老人髖部骨折圍手術(shù)期的康復(fù)。

加速康復(fù)外科; 長壽老人; 髖部骨折

老年髖部骨折十分常見,發(fā)病率約為1‰[1]。手術(shù)治療是目前國際公認(rèn)的首選方案。世界衛(wèi)生組織將老年人分為:年輕老人(60～74歲)、老老年人(75～89歲)和長壽老人(90歲及以上)。研究表明長壽老人髖部骨折圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率在三類老年人中最高[2]。

加速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)由丹麥哥本哈根的Henrik Kehlet醫(yī)師率先提出[3]。目前,我國的ERAS研究主要集中在消化外科,在骨科領(lǐng)域尚未充分發(fā)展[4]。本研究將ERAS應(yīng)用于長壽老人髖部骨折圍手術(shù)期的臨床治療,取得滿意效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2014年7月至2017年6月,我院骨科共收治閉合性髖部骨折843例。納入標(biāo)準(zhǔn):無手術(shù)禁忌證,年齡≥90歲,能理解并接受本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):免疫缺陷性疾病者;開放性骨折、腫瘤病理性骨折、偏癱后遺癥、術(shù)前已有或術(shù)后神經(jīng)和精神類疾病(不能配合治療)。

1.2 研究方法 2014年7月至2015年12月期間治療的26例病人,使用常規(guī)手術(shù)方案;2016年1月至2017年6月期間治療的26例病人,采用加速康復(fù)外科方案。

1.3 一般資料 ERAS組,男9例,女17例,年齡90～100歲,平均(92.4±2.3)歲;股骨轉(zhuǎn)子間骨折15例,股骨頸骨折11例;6例合并內(nèi)科疾病,2例5年前接受過對側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。常規(guī)組,男6例,女20例,年齡90～97歲,平均(92.4±1.9)歲;股骨轉(zhuǎn)子間骨折17例,股骨頸骨折9例;7例合并內(nèi)科疾病,1例8年前接受過對側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。此外,依據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估。2組病人一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組一般資料比較(n=26)

1.4 治療方法 在骨科醫(yī)師主導(dǎo)下,由麻醉、康復(fù)、內(nèi)科醫(yī)生及護(hù)師共同參與制定治療計(jì)劃。手術(shù)均由富有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)師完成。

1.4.1 常規(guī)治療法:常規(guī)術(shù)前檢查評估,制定治療方案。術(shù)前8～12 h禁食,術(shù)前4 h禁飲。術(shù)后采取按需鎮(zhèn)痛及阿片類藥物基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛改善預(yù)后,并根據(jù)病人耐受程度逐步增加患肢活動量。

1.4.2 ERAS方案:運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論和方法歸納總結(jié)出一套符合我科現(xiàn)狀的ERAS治療方案。本方案由醫(yī)務(wù)處牽頭,骨科、麻醉科、內(nèi)科等專科成立多學(xué)科協(xié)作診治(multi-disciplinary treatment, MDT)小組落實(shí)。依托會診制度,指定相關(guān)醫(yī)生具體負(fù)責(zé)和評估。

1.4.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:快速全面地評估和了解病人生理、心理和家庭社會狀況。外出檢查項(xiàng)目盡量減少并集中一次完成,利用滑板或轉(zhuǎn)運(yùn)毯進(jìn)行無痛搬運(yùn)。為減少術(shù)前焦慮,借助電子展板和視頻等多媒體和患方進(jìn)行溝通交流,詳細(xì)介紹手術(shù)、麻醉方式和相關(guān)并發(fā)癥。超前康復(fù),入院就進(jìn)行呼吸肌鍛煉、腹部按摩、肢體肌力訓(xùn)練、尤其是患肢股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及腓腸肌主動按摩。常規(guī)低分子肝素皮下注射抗凝治療。安排首臺手術(shù),術(shù)前10 h給予10%葡萄糖溶液500 ml口服, 2～3 h給予300 ml口服(糖尿病病人同時(shí)口服降糖藥),減少禁食、禁飲時(shí)間,邀請家屬全程陪伴。

1.4.2.2 術(shù)中情況:(1)麻醉選擇:進(jìn)行硬膜外麻醉或胸腰椎旁聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯,必要時(shí)加用短效藥物鎮(zhèn)痛。(2)術(shù)式選擇:股骨轉(zhuǎn)子間骨折選擇牽引床閉合復(fù)位,微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定。股骨頸骨折選擇側(cè)臥位人工股骨頭置換術(shù)。(3)術(shù)中保溫:采用綜合保溫措施，如輸液加溫儀、暖風(fēng)機(jī)、充氣式加溫毯等,保持室溫 25 ℃[5],維持病人術(shù)中體溫36 ℃ 以上。

1.4.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案:病人入院開始進(jìn)行疼痛評估,制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案,術(shù)前口服止痛藥預(yù)防性鎮(zhèn)痛,提高痛閾值;術(shù)后48 h采用自控式靜脈止痛泵(PCA);拔除止痛泵后,給予3～5 d個(gè)體化多模式鎮(zhèn)痛。

1.4.2.4 康復(fù)鍛煉方案:術(shù)后第1～7天,患肢持續(xù)被動功能鍛煉(CPM鍛煉);術(shù)后第8天起,CPM鍛煉與主動功能鍛煉結(jié)合,主要包括股四頭肌和腓腸肌肌力鍛煉;病人出院時(shí),指導(dǎo)其康復(fù)鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄住院日、術(shù)后活動時(shí)間及術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后2周內(nèi)主要并發(fā)癥包括感染性并發(fā)癥(如肺部感染、尿路感染、切口感染等)、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(如心律失常、心肌梗死、心力衰竭等)、壓瘡及深靜脈栓塞形成等。

2 結(jié)果

2.1 平均住院日和下地活動時(shí)間比較 ERAS組平均住院日和下地活動時(shí)間比常規(guī)組顯著縮短(P<0.05)。見表2。

表2 平均住院日和下地活動時(shí)間比較(,n=26)

2.2 術(shù)后2周并發(fā)癥發(fā)生率比較 ERAS組發(fā)生感染性疾病2例次,心血管系統(tǒng)并發(fā)癥1例次,無下肢深靜脈栓塞和壓瘡發(fā)生,其中1例同時(shí)出現(xiàn)肺部感染和房顫。常規(guī)組發(fā)生感染性疾病6例次,心血管系統(tǒng)并發(fā)癥3例次,下肢深靜脈栓塞2例次,無壓瘡發(fā)生,其中1例同時(shí)出現(xiàn)肺部感染和房顫,1例同時(shí)出現(xiàn)房顫和下肢深靜脈血栓。見表3。

3 討論

髖部骨折是老年人常見骨折之一。長壽病人特殊的心理生理特點(diǎn)導(dǎo)致其死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均高于90歲以下的老年病人[2]。研究證明ERAS理論對這類外科臨床實(shí)踐具有很強(qiáng)指導(dǎo)意義[6]。本研究

表3 術(shù)后2周并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

將ERAS理論運(yùn)用于髖部骨折長壽病人圍手術(shù)期治療，獲得以下體會。

3.1 多學(xué)科合作是成功關(guān)鍵 ERAS理論強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期采取一系列最佳措施[3],可通過多學(xué)科協(xié)作獲得。研究證明多學(xué)科合作ERAS模式利于病人盡早回歸社會和家庭;節(jié)省醫(yī)療資源,提高學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作能力[7]。本研究中依據(jù)長壽老年病人的特征制定了一套多學(xué)科合作的ERAS方案: MDT小組中康復(fù)師、護(hù)士和醫(yī)生與病人及家屬共同制定術(shù)后鍛煉計(jì)劃;術(shù)前和內(nèi)科醫(yī)生、麻醉師協(xié)作制定個(gè)性化的術(shù)前準(zhǔn)備方案，如使用胰島素泵控制血糖、選擇高效降壓藥控制血壓等;根據(jù)營養(yǎng)師的建議,采用術(shù)前糖負(fù)荷[8],減輕口渴、饑餓等不適,減少術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[9-10]。這套方案使病人平均住院日、術(shù)后下地活動時(shí)間顯著減少,術(shù)后2周并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。

3.2 麻醉方式選擇和體溫控制影響術(shù)后康復(fù) 最近的國際共識推薦在能夠滿足外科麻醉水平的條件下,優(yōu)先使用區(qū)域阻滯技術(shù),包括椎管內(nèi)麻醉、外周神經(jīng)阻滯麻醉等[11]。據(jù)此我們避免使用全麻,而采用硬膜外麻醉或胸腰椎旁聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯。這一方案避免了全麻氣管插管對呼吸功能的影響,減輕了麻醉對血流動力學(xué)的影響。術(shù)中低體溫也是影響術(shù)后康復(fù)的一個(gè)重要因素。它可導(dǎo)致耗氧量增加,造成組織缺氧,增加心律失常、切口愈合不良等不良反應(yīng)發(fā)生率[12]。本研究結(jié)果證明采用硬膜外區(qū)域阻滯性麻醉和術(shù)中積極的保溫措施能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,縮短平均住院日。

3.3 微創(chuàng)手術(shù)方式有助于術(shù)后快速康復(fù) 股骨粗隆骨折選擇閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定,鈦合金產(chǎn)品便于MR檢查。股骨頸骨折側(cè)臥位人工股骨頭置換術(shù)要求術(shù)中操作強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)、簡單、快速。轉(zhuǎn)子間組不強(qiáng)求解剖復(fù)位,矯正髖內(nèi)翻和外旋畸形,恢復(fù)頸干角和下肢長度。使用牽引床時(shí),避免過度牽引導(dǎo)致會陰部和足部壓瘡。股骨頸骨折組運(yùn)用熟悉的前外側(cè)入路和器械,生物型假體,減少骨水泥反應(yīng),避免潛在的肺栓塞可能。關(guān)閉切口時(shí)使用皮釘,皮膚縫合張力不能過大,可減少切割樣疼痛和感染。

3.4 個(gè)性化超早期康復(fù)計(jì)劃為加快術(shù)后康復(fù)提供條件 長壽老人各器官功能較脆弱,術(shù)后不盡早活動極易導(dǎo)致壓瘡、血管栓塞性疾病及肺部并發(fā)癥。研究中從入院開始就進(jìn)行康復(fù)鍛煉宣教,制定包括呼吸功能鍛煉、上肢主動、患肢主被動功能鍛煉等一系列針對性強(qiáng)的康復(fù)計(jì)劃,由康復(fù)師床邊指導(dǎo),協(xié)助術(shù)后進(jìn)行無痛康復(fù)鍛煉,增強(qiáng)病人主觀能動性。結(jié)果表明針對性強(qiáng)的康復(fù)計(jì)劃利于改善心肺功能,增強(qiáng)肌肉力量,減少墜積性肺炎和深靜脈血栓的發(fā)生率,從而提高手術(shù)療效,縮短臥床時(shí)間和住院時(shí)間[13-14]。

綜上所述,髖部骨折長壽病人圍手術(shù)期使用加速康復(fù)外科理論是安全、可行的。運(yùn)用這一理論能優(yōu)化圍手術(shù)期處理,降低術(shù)后并發(fā)癥,從而提高了術(shù)后的活動量和生活質(zhì)量,提高了病人及其家屬的滿意度,提高了醫(yī)、護(hù)、陪、養(yǎng)、管等各個(gè)方面的認(rèn)知水平,適應(yīng)現(xiàn)有的醫(yī)療水平,充分體現(xiàn)了“以人為本”的人文情懷,值得推廣運(yùn)用。但由于本研究樣本量較少,若需進(jìn)一步驗(yàn)證ERAS的效果,還需大樣本多中心的臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究。

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Enhancedrecoveryaftersurgeryinperioperativetreatmentofhipfractureinlong-livedpatients

CHANGWei,XUChen-yang,GUQiang-rong,HANLiu,WANGShuai,XIAOYu-long,JIANGChun-zhi,LIANGBin.

DepartmentofOrthopedics,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210006,China

ObjectiveTo investigate the clinical value of enhanced recovery after surgery (ERAS) in perioperative treatment of long-lived patients with hip fracture.MethodsFifty-two long-lived (aged≥90) patients with hip fractures receiving operative treatment in Orthopedics Department of our hospital were continuously followed up. Patients in the conventional group (n=26) were treated with conventional surgical program from July 2014 to December 2015. And ERAS group (n=26) was treated with ERAS program from January 2016 to June 2017. The average hospital stay, time of activity on ground, incidence rate of postoperative complications and degree of postoperative pain were compared between the two groups.ResultsThe average hospital stay, time of activity on ground and incidence rate of postoperative complications showed statistically significant differences between the two groups (P<0.05).ConclusionsERAS program is more conducive to the perioperative rehabilitation of hip fracture in long-lived patients.

enhanced recovery after surgery； long-lived； hip fracture

210006 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)骨科

梁斌，Email：ib15366110173@163.com

梁斌 教授

R 681.6

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.12.004

2017-10-20)