前言
——加速康復(fù)外科在老年病人中的應(yīng)用

施曉雷

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等提出,通過對病人術(shù)前教育,控制疼痛,采用微創(chuàng)手術(shù),術(shù)后早期活動以及早期進(jìn)食等一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施,以減輕病人手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),從而減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時間,降低病人再住院及死亡風(fēng)險(xiǎn),達(dá)到病人的快速康復(fù)的目的[1]。目前,ERAS理念在國外及國內(nèi)廣泛推廣,逐步拓展至骨科、普通外科、泌尿外科、心胸外科、婦產(chǎn)科等領(lǐng)域,均取得了良好效果,其臨床重要性日漸得到凸顯。

近年來,我國人口結(jié)構(gòu)快速向老年化發(fā)展,老年病人呈逐年上升趨勢,高齡手術(shù)病人比重逐年升高。老年病人具有其特殊的生理和臨床特點(diǎn):(1)器官的儲備能力下降;(2)對外環(huán)境的適應(yīng)和反應(yīng)能力下降;(3)對內(nèi)環(huán)境中刺激的調(diào)節(jié)能力下降;(4)感染的防御能力差[2]。老年病人往往還合并高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科慢性疾病,對手術(shù)的麻醉、失血、失液等應(yīng)激反應(yīng)大,創(chuàng)傷后恢復(fù)慢,極易并發(fā)心、肺、腎等器官功能不全及各種并發(fā)癥,延長住院時間,增加病死率[3]。針對老年病人特點(diǎn),如何在圍手術(shù)期開展ERAS以促進(jìn)其術(shù)后康復(fù),是目前臨床研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。

結(jié)合老年病人的特點(diǎn),將ERAS理念應(yīng)用于老年病人圍手術(shù)期的治療,可以減少病人應(yīng)激反應(yīng)與并發(fā)癥,縮短住院時間。其一般包括以下幾個重要措施:(1)完善的術(shù)前準(zhǔn)備,包括術(shù)前宣教、營養(yǎng)篩查、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物及抗血栓治療、個體化的血壓和血糖控制及相應(yīng)的管理方案等;(2)精確的術(shù)中管理,包括呼吸系統(tǒng)管理,更好的麻醉、止痛、限制性補(bǔ)液等麻醉管理,微創(chuàng)手術(shù)等更先進(jìn)的外科技術(shù)以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及不適反應(yīng);(3)持續(xù)的術(shù)后管理,包括術(shù)后監(jiān)測、導(dǎo)管管理、切口管理、營養(yǎng)支持、促進(jìn)腸功能恢復(fù)及早期活動等[4-7]。以上ERAS的措施可以幫助老年病人早期活動和恢復(fù)飲食,加速恢復(fù)機(jī)體機(jī)能,減少許多術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)病人的早日康復(fù)。實(shí)驗(yàn)研究及臨床實(shí)踐顯示,無論在骨科還是普外科,ERAS均能改善老年病人生活質(zhì)量,改善臨床預(yù)后,縮短住院時間。

但是ERAS理念的實(shí)施是一項(xiàng)系統(tǒng)的工程,涵蓋了診療活動的各個環(huán)節(jié),應(yīng)建立由外科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、影像科醫(yī)生,麻醉師、護(hù)士、理療師、康復(fù)師以及心理醫(yī)生共同參與的規(guī)范化管理團(tuán)隊(duì),針對老年病人的特點(diǎn),制定合理化、標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)。嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù),結(jié)合病人及醫(yī)院的客觀實(shí)際條件,制定規(guī)范的、個體化的ERAS臨床路徑。此外,ERAS的成功開展,不但需要醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作,更需要病人、甚至家屬的積極主動的配合。與傳統(tǒng)的圍手術(shù)期相比,ERAS的某些措施甚至是比較“激進(jìn)”的,這就更需要病人及家屬知曉ERAS的各項(xiàng)具體措施和意義,才能理解及合作,使ERAS各個措施得到切實(shí)的落實(shí)。

本期老年加速康復(fù)外科專題涵蓋了骨科、胰腺外科及肝膽外科,其作者均是長期工作在臨床一線的資深教授,他們從自身專家的角度,結(jié)合臨床開展ERAS治療的實(shí)踐,總結(jié)臨床實(shí)踐中開展ERAS的體會及經(jīng)驗(yàn),評述ERAS在老年病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀,并展望未來的臨床發(fā)展方向。

隨著我國老年化的加劇,老年醫(yī)學(xué)面臨巨大挑戰(zhàn),ERAS可以提高醫(yī)、護(hù)、陪、養(yǎng)、管等各個方面的業(yè)務(wù)水平,提高病人及家屬的滿意度,充分體現(xiàn)了人文情懷,是老年醫(yī)學(xué)結(jié)合其他學(xué)科發(fā)展新的方向。

[1] Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J]. Br J Anaesth, 1997,78(5): 606-617.

[2] Sulpice L, Rayar M, D’Halluin PN et al. Impact of age over 75 years on outcomes after pancreaticoduodenectomy[J]. J Surg Res,2012,178(1):181-187.

[3] Wiltberger G, Muhl B, Benzing C, et al. Pancreaticoduodenectomy in the Elderly Patient: Age-Adapted Risk Assessment[J]. Dig Surg,2017,34(1):43-51.

[4] Aarts MA, Okrainec A, GlicksmanA et al. Adoption of enhanced recovery after surgery (ERAS) strategies for colorectal surgery at academic teaching hospitals and impact on total length of hospital stay. [J] Surg Endosc, 2012,26(2):442-450.

[5] Jie B, Jiang ZM, Nolan MT et al. Impact of preoperative nutritional support on clinical outcome in abdominal surgical patients at nutritional risk[J]. Nutrition, 2012,28(10):1022-1027.

[6] Vadivelu N, Mitra S, Schermer E et al. Preventive analgesia for postoperative pain control: a broader concept[J]. Local RegAnesth, 2014,29:7:17-22.

[7] Liu HP, Zhang YC, Zhang YL et al. Drain versus no-drain after gastrectomy for patients with advanced gastric cancer: systematic review and meta-analysis[J]. Dig Surg, 2011,28(3):178-189.

210008 江蘇省南京市，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院普外科

施曉雷 教授

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.12.001

2017-10-20)