鄭繼會，胡思斌，苑 娜，林 亮，鄧海峰，劉德峰

·經驗交流·

應用垂直鋼板治療肱骨遠端骨折31例

Treatmentofdistalhumerusfractureswithverticalplatein31cases

鄭繼會，胡思斌，苑 娜，林 亮，鄧海峰，劉德峰

肱骨遠端骨折； 鋼板； 內固定

肱骨遠端骨折相對較少，占全身骨折的2%，占所有肱骨骨折的33%[1]。骨折常為關節(jié)內骨折，累及雙柱，非手術治療常常導致肘關節(jié)僵硬，嚴重影響日常生活。手術治療可以恢復關節(jié)面平整及肱骨遠端解剖關系，早期功能鍛煉，最大程度恢復肘關節(jié)功能。2012年8月—2015年6月河北醫(yī)科大學附屬河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院采用雙鋼板垂直固定治療36例A型、C型肱骨遠端骨折,取得滿意療效。

臨床資料

1一般資料本組患者36例，其中男性19例，女性17例；年齡15～62歲，平均41.3歲。致傷原因：道路交通傷14例，高處墜落傷12例，摔傷10例。右側15例，左側21例，均為單側。所有病例均為新鮮骨折，不合并神經血管損傷。術前檢查肘關節(jié)正側位片及CT三維重建。骨折AO分型為A2型7例，A3型13例，C1型10例，C2型6例，均采用雙鎖定鋼板垂直固定。

2手術方法采用臂叢麻醉或全麻，患者取仰臥位胸前操作或側臥位患側在上，取肘關節(jié)后正中切口，在尺骨鷹嘴尖部彎向外側，避免瘢痕位于肘關節(jié)負重部位。顯露游離并保護尺神經后分離肱三頭肌兩側間隙，分別暴露尺側窗和橈側窗。對于A2型和A3型骨折可以直接復位后骨圓針臨時固定，分別于尺側和橈背側放置解剖型鎖定接骨板(福建大博醫(yī)療器械有限公司)固定。對于C1、C2型骨折可以分別在內外髁骨塊上打1枚骨圓針，透視下把持2枚骨圓針復位髁間骨折后點狀復位鉗夾持復位或骨圓針臨時固定，再分別于尺側和橈背側放置解剖型鎖定接骨板固定。將尺神經前置，逐層閉合切口。

3術后處理預防性靜脈輸注抗生素2～3d，消腫藥物1周，術后2周拆線。術后早期開始肘關節(jié)主動屈伸活動[2]，每日2～3次，每次不超過15min，且要求屈曲超過90°，伸直達0°，每次鍛煉結束后進行冰敷。部分軟組織損傷嚴重患者可常規(guī)口服吲哚美辛(西安利君精華藥業(yè))預防骨化性肌炎。

4結果本組31例獲得隨訪，失訪5例，病例隨訪時間6～22個月，平均14個月。無神經、血管并發(fā)癥發(fā)生；無骨折不愈合、鋼板斷裂和螺釘松動。按Mayo肘關節(jié)功能評分標準(MEPS)評價：疼痛45分；運動功能20分；穩(wěn)定10分；日常活動25分。90分及以上為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。本組優(yōu)13例，良14例，可4例；優(yōu)良率87.1%。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，28歲，A2型肱骨遠端骨折。a.術前CT重建片;b術后正側位X線片;c.骨折愈合;d.術后屈伸功能像;e.術后旋轉功能像

討 論

肱骨遠端骨折多見于青壯年的高能量損傷以及老年骨質疏松患者的低能量損傷，多累及關節(jié)面。非手術治療往往造成肘關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生，嚴重影響患者生活質量。手術治療已為大多數學者認同。在肱骨遠端骨折的手術治療過程中，必須重建三柱的三角穩(wěn)定性，否則將導致肘關節(jié)的不穩(wěn)定。但由于肱骨遠端的解剖特點以及尺骨鷹嘴的阻擋，手術暴露及骨折復位困難，因此，肱骨遠端骨折的手術治療難度較大。

1手術入路肱骨遠端骨折有肱骨遠端前外側入路、外側入路、后側入路可以選擇，后側入路簡單，不涉及前方的血管，可以有效固定內外側柱，成為絕大多數人的選擇。后側入路深層顯露可以通過肱三頭肌兩側入路、肱三頭肌舌形瓣入路和經尺骨鷹嘴截骨入路。肱三頭肌舌形瓣入路是后方入路的傳統(tǒng)方式，但該入路易致肱骨遠端與周圍組織發(fā)生粘連，限制肘關節(jié)活動，且術后早期鍛煉受限，存在肱三頭肌斷裂、無力風險。所以目前多數學者采用肱三頭肌兩側和經尺骨鷹嘴截骨兩種入路。對于C3型骨折及部分復位困難的C1、C2型骨折，經尺骨鷹嘴截骨入路可以清楚地顯露關節(jié)面[3]，直視下恢復關節(jié)的解剖關系，是3種入路中關節(jié)顯露最多，復位最理想的。但人為地制造了尺骨鷹嘴骨折，增加了創(chuàng)傷。本組患者均采用肱三頭肌兩側入路，是因為本組入選病例均為A2、A3、C1或C2型，其中C型病例均可以通過在內外髁骨塊上打1枚骨圓針，透視下把持2枚骨圓針復位髁間骨折，類似于劃船的2條槳，也有人稱之為搖桿技術。筆者認為此入路操作簡單，不損傷肱三頭肌[4]，但需嚴格掌握適應證及良好的復位技巧，可能會增加放射線暴露，對于復位困難的或粉碎的C型骨折應首選經尺骨鷹嘴截骨入路。

2鋼板的固定方式肱骨遠端骨折的切開復位內固定術，傳統(tǒng)的固定方式有螺釘、張力帶、Y型鋼板等，由于固定不牢固，不能早期功能鍛煉等問題，已很少應用。目前雙鋼板固定是肱骨遠端骨折固定的主流，有兩類放置鋼板螺釘的方式：垂直安放鋼板和平行安放鋼板，此兩種放置鋼板的理論均以肱骨遠端的三柱理論[5]為基礎。三柱理論即把肱骨遠端分為三部分：外側柱、內側柱及連接拱(肱骨滑車)，在肱骨遠端骨折的手術治療過程中，必須重建三柱的三角穩(wěn)定性，否則將導致肘關節(jié)的不穩(wěn)定。同時注意一定要恢復肱骨滑車的寬度，否則影響內外側柱復位，同時影響肘關節(jié)屈伸活動軌跡。雙鋼板能提供持續(xù)、穩(wěn)固的固定，增加了固定強度，有效防止骨折再移位，允許早期功能鍛煉。雙鋼板垂直放置能耐受更大的旋轉扭矩，平行鋼板在內翻、軸向壓縮及屈曲情況下優(yōu)于垂直固定。多數學者認為雙鋼板無論是平行放置還是垂直放置在大多數情況下沒有明顯差異[6]。本組患者采用垂直鋼板固定，可以減少外側軟組織剝離，但應注意C1型或C2型骨折內側接骨板的髁部螺釘及外后側接骨板的髁螺釘要足夠長，盡量通過髁間骨折線。而A2、A3型骨折對于髁螺釘長度的要求并不嚴格。外側接骨板放置注意鋼板遠端距離肱骨遠端3mm以上，避免伸肘時軟骨頭撞擊鋼板。同時注意雙鋼板的近端螺釘避免位于同一水平。

3尺神經的處理切開皮膚后，首先于內側尺神經溝尋找尺神經并加以保護，術中減少尺神經的牽拉。術后是否常規(guī)前置尺神經，目前尚存在爭議。有學者認為術前有尺神經癥狀者前置比原位松解功能恢復的概率更大，也有學者認為尺神經前移與否和術后尺神經炎發(fā)生沒有必然聯(lián)系，沒有必要前置尺神經。筆者把內側鎖定板安放好后，檢查尺神經與鋼板的關系[7]，發(fā)現大多數情況下神經與鋼板會摩擦，所以常規(guī)將尺神經前置。

4術后康復鍛煉牢固的內固定是早期功能鍛煉的保證，雙鋼板固定可以提供足夠的穩(wěn)定性。早期功能鍛煉可以有效防止肘關節(jié)粘連，恢復關節(jié)功能。本組術后即開始早期肘關節(jié)屈伸活動，每日2～3次，每次不超過15min，且要求屈曲超過90°，伸直達0°，每次鍛煉結束后進行冰敷。部分軟組織損傷嚴重者可常規(guī)口服吲哚美辛預防骨化性肌炎。術后1周行肘關節(jié)主動屈伸鍛煉，術后4周開始適量進行負重練習。

本組病例有4例評分在60～74分，主要原因為創(chuàng)傷后軟組織損傷較重，加之手術創(chuàng)傷，術后肘關節(jié)周圍軟組織瘢痕化，甚至出現骨化性肌炎，伴有肘關節(jié)不同程度疼痛，活動度均在90°以下。對于此類病例，應降低手術創(chuàng)傷，無痛狀態(tài)下功能鍛煉，同時給予預防骨化性肌炎藥物。

綜上，對于肱骨遠端A2、A3、C1或C2型骨折，采用肱三頭肌兩側入路雙鎖定鋼板垂直固定可以牢固固定骨折，早期功能鍛煉，并且軟組織損傷小，是治療上述類型肱骨遠端骨折的不錯選擇。

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1009-4237(2017)12-0943-02

R 683.42

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.016

061001河北 滄州，河北醫(yī)科大學附屬河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院創(chuàng)傷一科

2017-01-15；

2017-03-13)

郭 衛(wèi))