孟令美

（淄博市博山區(qū)中醫(yī)院，山東 淄博 255200）

在臨床工作中，由于護(hù)士工作的瑣碎性，經(jīng)常出現(xiàn)臨時(shí)醫(yī)囑已執(zhí)行，而病歷中臨時(shí)醫(yī)囑未簽名的現(xiàn)象。隨著患者法律意識及維權(quán)意識的增強(qiáng)，對護(hù)理質(zhì)量提出了更高的要求（要求護(hù)理人員必須提高安全意識、法律意識和責(zé)任心），漏簽名會增加護(hù)理差錯(cuò)和糾紛[1-2]，并且影響到病歷質(zhì)量與患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月～12月7日臨時(shí)醫(yī)囑病例病歷1066份，臨時(shí)醫(yī)囑總例數(shù)178份，應(yīng)簽178份，漏簽59份，漏簽率33%。分析出現(xiàn)原因包括：醫(yī)囑打印不及時(shí)36份，護(hù)士遺忘3份，病例不在3份，醫(yī)生不告知8份，交班不到位2份，其他6份。

1.2 對策實(shí)施

1.2.1 對策一：醫(yī)生護(hù)士使用備忘錄。主要避免有些醫(yī)生不在集中時(shí)間段下醫(yī)囑，且下完醫(yī)囑后把病歷放置病歷車中；病歷不在手邊，有些醫(yī)生急著去做其他工作，一走了之，不打印。護(hù)士忙于瑣碎工作，忘記在臨時(shí)醫(yī)囑簽字[3]。

1.2.2 對策二：醫(yī)生護(hù)士有效溝通。主要避免有些醫(yī)生認(rèn)為電子醫(yī)囑根本不需要打印，出院的時(shí)候一塊打出來?；蛘哚t(yī)囑打印出來有紙質(zhì)版，不用醫(yī)生簽名。還有醫(yī)生認(rèn)為負(fù)責(zé)下醫(yī)囑，別的事不管，護(hù)士應(yīng)主動隨時(shí)查看并執(zhí)行醫(yī)囑。

1.2.3 對策三：制定流程。主要避免沒有醒目的醫(yī)囑處理流程，核對醫(yī)囑只查對病歷和各轉(zhuǎn)抄本，不核對電腦。

1.2.4 對策四：嚴(yán)格交接班。主要避免交接班時(shí)只重視物品和患者的交接，忽視了未執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，所以只執(zhí)行忘病歷簽名。

2 結(jié) 果

2.1 對策效果確認(rèn)

于2017年2月2日至2月6日查檢72份病歷，未簽名18份，漏簽名率下降到改善后25%；于2017年2月10日～2月13日查檢64份病歷，未簽名14份，漏簽名率下降到改善后22%；于2017年2月21日～2月25日查檢90份病歷，未簽名10份，漏簽名率下降到改善后10%；于2017年3月3日～3月7日查檢91份病歷，未簽名6份，漏簽名率下降到改善后7%。見圖1。

圖1 對策效果

2.2 有形成果

在實(shí)施時(shí)降低了出院患者病歷中醫(yī)囑和化驗(yàn)單不符的幾率，減少了復(fù)打、重打醫(yī)囑的次數(shù)，節(jié)約了成本，節(jié)省人力物力。增加了臨時(shí)醫(yī)囑和實(shí)際操作的一致性，降低了醫(yī)療糾紛發(fā)生率，從法律層面做到保護(hù)患者、保護(hù)自己。見表1。

表1 改善前后數(shù)據(jù)對比

2.3 品管圈活動前后情況

從雷達(dá)圖可以反映出，在開展品管圈活動前，品管圈認(rèn)識一項(xiàng)得分最低，圈員們對品管圈活動缺乏了解。開展本活動后隨著學(xué)習(xí)和深入，認(rèn)識明顯提高，提升了2.6%。愉悅性也明顯升高，上升了2.2%。說明品管圈活動不止讓圈員們學(xué)到了相關(guān)知識，身心都得了健康長。見圖2。

圖2 改善前后雷達(dá)圖

[1]張幸國,王臨潤,劉 勇.醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:106.

[2]吳艷麗,頓得眉,吳香花.品管圈活動提高ICU護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(1):57-58.

[3]陳曉華,王 立,陳 群,等.開展品管圈活動對患者外出檢查運(yùn)送安全的保障作用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(1):58-60.