張惠，張又紅，鐘冬梅，黃運(yùn)昌

（廣東省梅州市人民醫(yī)院 超聲四科，廣東 梅州 514031）

三維彩超對(duì)子宮瘢痕妊娠的診斷價(jià)值*

張惠，張又紅，鐘冬梅，黃運(yùn)昌

（廣東省梅州市人民醫(yī)院 超聲四科，廣東 梅州 514031）

目的研究三維彩超在子宮瘢痕妊娠診斷中的應(yīng)用效果和臨床價(jià)值。方法回顧性分析該院2016年4月‐2017 年5月收治的47例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的臨床資料，對(duì)比分析其經(jīng)陰道三維彩超和二維彩超聲像圖表現(xiàn)和診斷結(jié)果，并與術(shù)后病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果47例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者中，經(jīng)二維彩超診斷瘢痕妊娠30例，疑似7例，誤診10例，診斷符合率為63.83%；三維彩超診斷瘢痕妊娠40例，疑似4例，誤診3例，診斷符合率為85.11%，兩組診斷符合率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)論三維彩超可以提高剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期診斷符合率，具有很高臨床診斷價(jià)值。

三維彩超；瘢痕妊娠；診斷；剖宮產(chǎn)

瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）為一種不多見的異位妊娠，是再次妊娠時(shí)孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，外周被纖維組織和子宮肌層包圍后導(dǎo)致瘢痕妊娠[1]，早期臨床特征不明顯，隨著妊娠進(jìn)展，易造成子宮肌層粘連、子宮破裂和大出血，甚至危及性命[2]。目前，較高的剖宮產(chǎn)率和二胎政策的放寬，CSP發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，近年來三維彩超已越來越多地應(yīng)用于CSP的早期診斷。本院此次對(duì)三維彩超診斷瘢痕妊娠的效果進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2016年4月‐2017年5月收治的47例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的臨床資料，年齡 25～43歲，平均（32.70±6.60）歲。本組47 例均為1次剖宮產(chǎn)史，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間9 個(gè)月 ～6年，孕41～68 d。就診原因包括反復(fù)不規(guī)則陰道出血31例，腹痛7例，尿人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin,hCG）檢測(cè)陽性、診所流產(chǎn)后陰道出血不止5例，4例顯著癥狀，經(jīng)彩超診斷為瘢痕妊娠。47例患者均經(jīng)過手術(shù)、病理確診。

1.2 檢查方法

二維彩超采用ALOKEA 10診斷儀。三維彩超采用GE Voluson E10彩超多普勒超聲診斷儀，用陰道三維探頭（5.0～7.5 MHz）經(jīng)陰道超聲探查。檢查前排空膀胱，取截石位，雙手握拳置于臀部下方，于陰道探頭上方涂抹耦合劑并套上避孕套后置入陰道后穹窿，先行二維彩超檢查，常規(guī)行子宮及其附件區(qū)檢查，掃描子宮橫切面和矢狀面。重點(diǎn)檢查妊娠囊或妊娠包塊的形狀、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、周圍血供、宮頸內(nèi)膜和宮頸管及孕囊與前壁子宮肌層的厚度。在充分行二維彩超檢查后進(jìn)行三維彩超檢查。調(diào)整容積取樣框并啟動(dòng)斷層顯像技術(shù)，調(diào)整、掃描矢狀面、冠狀面及水平面，進(jìn)行多方位的斷層成像，充分顯示妊娠囊或妊娠包塊的形態(tài)及與剖宮產(chǎn)切口的位置關(guān)系，同時(shí)觀察周圍血供情況和阻力大小，對(duì)滋養(yǎng)層侵蝕肌層深度進(jìn)行判斷。

1.3 手術(shù)和評(píng)估方法

47例患者均進(jìn)行手術(shù)治療，19例行瘢痕妊娠物清除修補(bǔ)術(shù)，15例行瘢痕妊娠電切術(shù)，9例行清宮術(shù)，4例因大出血行子宮全切術(shù)或子宮局部切除術(shù)。術(shù)后取病理組織進(jìn)行組織活檢，將三維彩超和二維彩超診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道二維和三維彩超診斷結(jié)果對(duì)比

47例瘢痕妊娠患者經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，切口處肌層孕囊型28例，宮腔內(nèi)及切口處孕囊型11例，子宮下段瘢痕處混合回聲包塊型8例。經(jīng)二維彩超診斷瘢痕妊娠30例，疑似10例，誤診7例（1 例宮腔及切口孕囊型誤診為子宮下段肌瘤變性，6例回聲包塊型2例誤診為宮頸妊娠、3例子宮下段肌瘤變性、1例滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤），診斷符合率為63.83%；三維彩超診斷瘢痕妊娠40例，疑似4例，誤診3例（1例宮腔及切口孕囊型和2例回聲包塊型均誤診為子宮下段肌瘤變性），診斷符合率為85.11%，兩組診斷符合率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。超聲診斷和病理分型對(duì)比見表1。

表1 經(jīng)陰道二維和三維彩超診斷與病理分型結(jié)果對(duì)比 例（%）

2.2 三維彩超下三種類型CSP聲像圖特征

切口處孕囊型28例：子宮大小正常或略大，子宮內(nèi)膜略增厚，瘢痕處肌層有孕囊回聲，直徑10～31 mm；宮腔及切口孕囊型11例：子宮大小正?；蚵源螅心疑俨糠治挥隈：矍锌谔?，大部分位于宮腔內(nèi)，孕囊呈不規(guī)則橢圓形，直徑9～32 mm，誤診1例證實(shí)為子宮下段肌瘤變性；包塊型8例：子宮大小正常或略大，子宮內(nèi)膜增厚13～25 mm，無孕囊樣回聲，切口處可見混合性不均質(zhì)包塊，內(nèi)部回聲不均勻，呈現(xiàn)液性和實(shí)性共存，4例患者可見包塊周圍高速低阻血流信號(hào)，其余不顯著，誤診2例證實(shí)為子宮下段肌瘤變型及滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。

3 討論

目前，對(duì)于瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制尚不明確，大多學(xué)者認(rèn)為是由于剖宮產(chǎn)手術(shù)的有創(chuàng)操作術(shù)造成內(nèi)膜基底層損傷，中斷連續(xù)性，使得血液供給受到影響，在創(chuàng)口愈合時(shí)內(nèi)膜和瘢痕間因而形成裂隙或瘺道，當(dāng)妊娠組織在其間或周圍著床，滋養(yǎng)細(xì)胞隨著發(fā)育漸漸侵入或穿透肌底層，最終使得妊娠組織被肌層和纖維組織包圍，形成瘢痕妊 娠[3]。

超聲具有便捷、無輻射及重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)，為診斷瘢痕妊娠的主要檢查方式[4]，特別是經(jīng)陰道超聲，能夠免受腸壁氣體和腹壁脂肪的干擾，診斷分辨率大大提高。過去常采用二維彩超診斷瘢痕妊娠。經(jīng)陰道三維超聲能夠提供更詳細(xì)的信息從而提高診斷效能。三維彩超可獲得X、Y、Z 3 個(gè)軸的信息，進(jìn)行空間定位并對(duì)妊娠囊的位置、形態(tài)和大小進(jìn)行重建[5-6]。操作者可以連續(xù)地檢查一系列平行斷面，減少其對(duì)二維聲像圖的依賴。此外，三維超聲能夠從3個(gè)不同切面對(duì)妊娠囊與子宮下段前壁肌層的距離進(jìn)行測(cè)量和綜合判斷[7]，大大提高顯示率，減少二維超聲單平面檢測(cè)的誤診和漏診情況。

本組病例中4例包塊型瘢痕妊娠二維彩超誤診為3例子宮下段肌瘤變性，1例滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤而經(jīng)三維彩超確診，分析原因?yàn)椋孩俣S彩超誤診為子宮下段肌瘤變性，在二維彩超下孕囊下段和切口的位置關(guān)系無法清晰顯示，但在三維彩超下能夠清除顯示妊娠組織下段深入切口，綜合其他情況判斷，診斷為瘢痕妊娠。②二維彩超誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，二維彩超下子宮下段顯示混合性包塊，內(nèi)部回聲混雜，周圍血流信號(hào)豐富，包塊和切口位置關(guān)系不明晰。在三維彩超下可見包塊和切口密切相連，和漿膜層間肌層厚度明顯變薄，且通過多平面多角度顯示，血流信號(hào)深入切口處，故診斷為瘢痕妊娠，后經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。本組中有3例二維和三維彩超均誤診，可能的原因?yàn)椋谠\斷前未對(duì)患者的剖宮產(chǎn)史進(jìn)行了解、在檢查過程中未見孕囊周圍豐富血流信號(hào)及聲像圖特征不典型等。提示診斷時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解患者病史，全面、充分地進(jìn)行超聲檢查、分析圖像特征，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，提高檢查符合率[8]。

綜上所述，三維彩超較二維彩超具有更高的瘢痕妊娠檢出率，可以提高剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期檢出率和診斷率，具有很高臨床診斷價(jià)值。

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Value of three-dimensional color Doppler ultrasonography in diagnosis of uterine scar pregnancy

ZHANG Hui,ZHANG Youhong,ZHONG Dongmei,HUANG Yunchang
(Department of Ultrasound,Meizhou City People's Hospital,Meizhou,Guangdong 514031,China)

【Objective】To study the clinical value of three-dimensional color Doppler ultrasound in the diagnosis of uterine scar pregnancy.【Methods】Forty-seven cases of cesarean scar pregnancy patients’ clinical data in our hospital from April 2015 to May 2017 were retrospectively analyzed,the staging of transvaginal three-dimensional ultrasound and two-dimensional ultrasonographic features were compared,and compared with postoperative pathological diagnosis results.【Results】In twodimensional ultrasound 30 cases were diagnosed,there were 7 cases of missed diagnosis,10 cases of misdiagnosis,and the diagnostic coincidence rate was 63.83%; In three-dimensional ultrasound 40 cases were diagnosed,there were 4 cases of missed diagnosis,3 cases of misdiagnosis,the diagnostic coincidence rate was 85.11%,and the difference in the coincidence rate was statistically significant between two groups (P＜0.05).【Conclusion】Three-dimensional ultrasound can improve the early diagnosis rate of cesarean scar pregnancy,and has a high clinical diagnostic value.

three-dimensional color Doppler ultrasound; scar pregnancy; diagnosis; cesarean section

R714.2

A

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.09.002

2017-06-09

2017年梅州市醫(yī)藥衛(wèi)生科研立項(xiàng)課題(2017-B-57)

（張立芳 編輯）