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        1例嬰幼兒先心病術(shù)后嚴重腹脹的原因分析與護理

        2017-12-14 10:04:02鄭延玲邱英劉菲菲
        當代醫(yī)學 2017年35期
        關(guān)鍵詞:低心先心病體外循環(huán)

        鄭延玲,邱英,劉菲菲

        (山東大學齊魯兒童醫(yī)院心臟外科,山東 濟南 250022)

        1例嬰幼兒先心病術(shù)后嚴重腹脹的原因分析與護理

        鄭延玲,邱英,劉菲菲

        (山東大學齊魯兒童醫(yī)院心臟外科,山東 濟南 250022)

        目的 探究嬰幼兒先心病術(shù)后嚴重腹脹的原因和護理策略。方法 選取本院于2016年5月收治的1名先心病術(shù)后并發(fā)腹脹的嬰兒為研究對象,對患兒實施血管活性藥物調(diào)整、糾治電解質(zhì)、調(diào)整酸堿平衡、腹部護理、皮膚護理,以達到減輕患兒腹脹,促使其順利康復出院。結(jié)果 1天后腹脹明顯減輕,能聞及腸鳴音。術(shù)后20天停呼吸機輔助呼吸,并開始鼻飼奶。術(shù)后30天患兒治愈出院,復查肝功能較前明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論 予以先心術(shù)后嚴重腹脹的患兒具有針對性的護理干預(yù),能有效提高治療效果,提高護理滿意度,降低并發(fā)癥發(fā)生率,值得在臨床上廣泛推廣與應(yīng)用。

        嬰幼兒;先心術(shù)后并發(fā)癥;嚴重腹脹;原因分析;護理對策

        腹脹是嬰幼兒先天性心臟病(簡稱先心?。┬g(shù)后常見并發(fā)癥之一,嚴重腹脹可影響膈肌活動,使肺通氣及換氣功能降低,影響患兒的呼吸循環(huán),甚至導致死亡[1]。能否及時查找腹脹原因并采取措施,解除腹脹,將直接影響患兒手術(shù)效果與康復[2]。最近,心臟外科1例低體重嬰兒在體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)嚴重腹脹,經(jīng)過積極搶救患兒康復出院,現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

        1 病歷介紹

        患兒男,3月26天,因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音3月余”收入院。查體:體質(zhì)量4 kg,精神反應(yīng)欠佳,呼吸略促,心率126次/分,律齊,發(fā)育正常,營養(yǎng)不良[3]。胸片示雙肺紋理少(見圖1)。心臟超聲示肺動脈瓣口血流加速,跨瓣壓差96 mmHg;膜周部室間隔缺損9 mm;右室肥厚。入院診斷:①先天性心臟?。菏议g隔缺損(膜周部);肺動脈瓣狹窄(重度);②生長發(fā)育落。入院后查生化示轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素偏高(見表1)。給予還原性谷胱甘肽保肝治療5 d,復查肝功較前無明顯變化(見表1)。2016-05-28在全麻體外循環(huán)下行室間隔缺損修補術(shù)+肺動脈跨瓣補片加寬術(shù),手術(shù)順利。術(shù)后給予腎上腺素、多巴胺強心,米力農(nóng)擴血管等常規(guī)治療[4]。并給予禁食,插胃管間斷開放排氣,預(yù)防胃腸道脹氣。

        患兒術(shù)后血流動力學不穩(wěn)定,心率約120次/分、血壓52~71/40~52 mmHg、中心靜脈壓10~16 cmH2O、尿量少、四肢末梢涼、反復代謝性酸中毒,復查心臟超聲提示左室射血分數(shù)明顯降低(見表2),診斷為低心排綜合征。及時調(diào)整血管活性藥物,并糾治電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,患兒心功能改善(見表2)。術(shù)后第4天及第8天停用腎上腺素后患兒再次出現(xiàn)低心排表現(xiàn),經(jīng)積極搶救治療患兒心功能逐漸恢復(見表2)。術(shù)后第5天患兒出現(xiàn)全身皮膚及鞏膜輕度黃染,復查肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素明顯升高(見表1),給予腺苷蛋氨酸、異甘草酸鎂、熊去氧膽酸片保肝利膽治療。術(shù)后第9天,患兒全身皮膚黃染,呈暗黃色,鞏膜黃染明顯(轉(zhuǎn)氨酶略有下降,但膽紅素進一步升高,見表1);心率180~200次/分,律不齊;腹膨隆、腸鳴音弱。繼續(xù)禁飲食、靜脈營養(yǎng),持續(xù)胃腸減壓,引流出淡咖啡色液體約60 mL/d,同時肛管排氣?;純喝愿姑浢黠@,膈肌明顯升高,影響呼吸,兩次脫離呼吸機后因呼吸困難再次氣管插管(見圖2)。術(shù)后18 d更換直徑較大胃管,并把胃管插入深度加大,同時給予中藥酏劑保留灌腸,結(jié)果1 d后腹脹明顯減輕,能聞及腸鳴音。術(shù)后20 d停呼吸機輔助呼吸,并開始鼻飼奶。術(shù)后30 d患兒治愈出院,復查肝功能較前明顯好轉(zhuǎn)(見表1)。

        表1 患兒肝功能術(shù)前術(shù)后動態(tài)變化

        表2 患兒心功能術(shù)前術(shù)后動態(tài)變化

        圖1 患兒雙肺紋理明顯稀疏,提示肺血管發(fā)育不良 圖2 患兒腸腔內(nèi)大量積氣、膈肌抬高

        2 原因分析

        2.1 反復出現(xiàn)低心排綜合征 該患兒術(shù)后反復出現(xiàn)低心排表現(xiàn),考慮原因是:①術(shù)前重度肺動脈狹窄,肺血流灌注少,左心回流量少,結(jié)果左心室發(fā)育較差;②肺動脈嚴重狹窄,肺血管發(fā)育較差(見圖1),右心室后負荷重,修補室間隔缺損后右心壓力明顯增加,使室間隔進一步偏向左心室,影響左心室功能。反復低心排導致全身臟器灌注不良、酸堿及電解質(zhì)平衡紊亂、消化道供血不足和(或)血液回流障礙[5]。

        2.2 肝功能受損 該患兒術(shù)前肝功能輕度受損,術(shù)中體外循環(huán)時間長、反復低心排均加重肝臟功能損害,結(jié)果直接膽紅素升高,形成黃疸,這可能進一步加重了腹脹[6]。

        2.3 酸堿及電解質(zhì)紊亂 低心排導致周圍組織灌注不足、尿量減少,結(jié)果發(fā)生嚴重代謝性酸中毒及電解質(zhì)變化。同時糾治低心排應(yīng)用大量利尿劑、糾正代謝性酸中毒使細胞外鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,以及高靜脈營養(yǎng)等均引起血鉀的明顯降低。而且腹脹導致腸蠕動減弱,腸管內(nèi)積氣增多,壓力增加,腸管壁靜脈回流受阻,滲透到腹腔內(nèi)液體增多,也引起水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。該患兒術(shù)后查血氣、電解質(zhì),發(fā)現(xiàn)多次血鉀<2.6 mmol/L,血鉀濃度不穩(wěn)定也加重了腹脹。

        2.4 呼吸機輔助呼吸 呼吸機輔助時間越長,腹脹發(fā)生率越高。該患兒術(shù)后呼吸機輔助呼吸時間長,行氣管插管不帶套囊,有少量漏出氣體進入消化道。而且間斷使用卡肌寧、力月西等肌松鎮(zhèn)靜藥物,會引起胃腸道麻痹,也是加重腹脹的原因[7]。

        2.5 體外循環(huán)的影響 體外循環(huán)術(shù)后由于術(shù)中的深低溫、術(shù)中麻醉、轉(zhuǎn)流后血液的重新分布等因素,胃腸道得不到良好的血液灌注,腸蠕動減慢,而且嬰幼兒腸管內(nèi)平時也含有多量氣體,腹部呈膨隆狀,所以極易發(fā)生腹脹。

        3 護理

        3.1 低心排綜合征的護理 患兒術(shù)后出現(xiàn)低心排表現(xiàn),需要密切觀察心率、血壓、CVP、左房壓及尿量等的變化。在原有多巴胺基礎(chǔ)上加用腎上腺素強心、異丙腎上腺素提高心率、米力農(nóng)擴血管。在使用微量注射泵更換藥物時動作需輕穩(wěn),嚴禁更換藥物時出現(xiàn)生命體征的波動。四肢末梢使用熱水袋保暖,并保持出入量的平衡,盡量輸入膠體,嚴格控制晶體的入量,減輕心臟負荷,促進心臟功能恢復。

        3.2 保持胃腸減壓的有效性 患兒術(shù)后一直禁飲食,插6號硅膠胃管,第9天腹脹明顯,接負壓盒持續(xù)胃腸減壓,引流出黃綠色液體30 mL/24 mL,腹脹沒有減輕。術(shù)后第18天,經(jīng)護理急會診,胃管型號由8號改為10號,胃管深度再增加3~4 cm達胃大彎處,結(jié)果負壓吸引洗出大量咖啡色液體150 mL,并增加負壓引流盒負壓,此后腹脹明顯減輕,逐漸能聞及腸鳴音,開始排氣排便。

        3.3 電解質(zhì)紊亂的護理 該患兒術(shù)后q 6 h查血氣、電解質(zhì),發(fā)現(xiàn)血鉀低,多次血鉀<2.6 mmol/L,采用中心靜脈高濃度快速補鉀。血鉀濃度波動較大,靜脈補充氯化鉀應(yīng)嚴格控制速度,我們最大輸注速度不超過0.3 mmol/(kg?h),注意見尿補鉀,應(yīng)在注射器貼上醒目的標簽。而且一定要選用中心靜脈,不能用外周靜脈,以免外周靜脈外滲引起化學燒傷。

        3.4 腹部護理 給予腹部按摩及熱敷,利用熱的作用使局部血管擴張,按摩促進腸蠕動,利于排氣,減輕腹脹。該患兒出現(xiàn)明顯腹脹后,在胃腸減壓的同時,給予持續(xù)肛管排氣,采取10號肛管涂石蠟油,緩慢插入肛門10~15 cm,順時針按摩腹部,能排除少量氣體。間斷行溫鹽水灌腸2次,效果不理想,經(jīng)會診改為中藥酏劑保留灌腸,每次20 mL,1天2次,連續(xù)3 d。經(jīng)過積極處理后,腹脹漸緩解。

        3.5 皮膚護理 該患兒嚴重腹脹,皮膚黃染,全身皮膚腫脹明顯,難免性壓瘡的預(yù)防措施很重要。除常規(guī)保持皮膚清潔,觀察黃染消退的情況、勤翻身以外,我們對肩部、骶尾部 、足跟部等受壓部位貼水膠敷料,枕部使用頭圈或水囊,減輕局部皮膚壓力[8]。

        4 體會

        嬰幼兒先心病術(shù)后并發(fā)腹脹的情況比較常見,但像該病例并發(fā)嚴重腹脹臨床上不多見 。我們從先心病的病理生理因素,如反復出現(xiàn)低心排綜合征、肝功損害、電解質(zhì)紊亂等進行分析,并結(jié)合臨床使用呼吸機及體外循環(huán)的影響,采取的護理措施中注重病理生理因素的觀察與護理,保持胃腸減壓的有效性,加強腹部按摩與護理,患兒腹脹明顯減輕,順利康復出院。

        [1] 張梅.嬰幼兒心內(nèi)直視術(shù)后腹脹原因分析[J].華西醫(yī)學,2004,19(4):655.

        [2] 王旭.阜外小兒心臟圍術(shù)期重癥監(jiān)護手冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:15-16.

        [3] 李道云.嬰幼兒心內(nèi)直視術(shù)后腹脹的護理[J].解放軍護理雜志,2005,22(11):64.

        [4] 陳秀春,杜娜.兒童先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后消化系統(tǒng)監(jiān)護[J].實用臨床護理學電子雜志,2016,1(5):128,130.

        [5] 董向陽,李文靜,翟波.早期留置胃管對先天性心臟病患兒術(shù)后胃腸功能的影響[J].中國實用醫(yī)藥,2014,9(35):182-183.

        [6] 于欣,王瀟然,劉月英,等.右美托咪定在先天性心臟病術(shù)后患兒鎮(zhèn)靜中的臨床應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學,2013,34(8):1423-1425.

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        10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.083

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