畢詩勝，劉輝，張拓，劉利

（江蘇宿遷市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇 宿遷 223800）

乳腺癌腋清保留胸前和肋間臂神經(jīng)的臨床研究

畢詩勝，劉輝，張拓，劉利

（江蘇宿遷市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇 宿遷 223800）

目的 研究乳腺癌腋窩清掃術(shù)保留胸前和肋間臂神經(jīng)的臨床方法和應(yīng)用價(jià)值。方法 將150例乳腺癌患者，根據(jù)術(shù)中是否保留胸前和肋間臂神經(jīng)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組79例，保留胸前和肋間臂神經(jīng)，對(duì)照組71例，切除胸前和肋間臂神經(jīng)。術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，比較兩組手術(shù)歷時(shí)、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)感覺和運(yùn)動(dòng)功能、胸大肌萎縮度以及腫瘤復(fù)發(fā)等情況。結(jié)果 兩組在手術(shù)歷時(shí)、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺功能異常29例，發(fā)生率為36.71%，出現(xiàn)疼痛癥狀 41例，發(fā)生率為51.90%。對(duì)照組患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺功能異常發(fā)生41例，發(fā)生率為57.75%，出現(xiàn)疼痛癥狀56例，發(fā)生率為78.87%。實(shí)驗(yàn)組的上臂感覺和運(yùn)動(dòng)功能異常發(fā)生率均低于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。實(shí)驗(yàn)組輕度胸大肌萎縮 9例（11.39%）略低于對(duì)照組11例（15.49%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組重度胸大肌萎縮4例（5.06%）顯著低于對(duì)照組42例（59.15%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在隨訪期間兩組患者均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論 在腋窩清掃術(shù)中保留胸前和肋間臂神經(jīng)可行且達(dá)到了防止上臂感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙和胸大肌萎縮的效果，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，且未影響腋窩淋巴結(jié)清掃效果，未增加腫瘤復(fù)發(fā)率等負(fù)面影響，值得肯定和臨床應(yīng)用。

乳腺癌；腋窩清掃術(shù)；胸前神經(jīng)；肋間臂神經(jīng)；臨床研究

乳腺癌是威脅女性健康和生命的最常見惡性腫瘤之一，且呈逐年上升趨勢(shì)，在我國(guó)，報(bào)告顯示乳腺癌發(fā)病率已占女性惡性腫瘤之首位。乳腺癌的治療方法，目前主張以手術(shù)為主的綜合治療，術(shù)式主要有乳腺癌保乳術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、全乳房切除術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)等[1]。對(duì)腋窩淋巴結(jié)陽性或前哨淋巴結(jié)活檢陽性的乳腺癌病人行腋窩清掃術(shù)（簡(jiǎn)稱“腋清”）。腋清中，保留胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)已是共識(shí)，但胸前和肋間臂神因不被重視經(jīng)常被切斷[2]。近年隨訪發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者未保留胸前和肋間臂神經(jīng)術(shù)后出現(xiàn)上臂內(nèi)側(cè)感覺功能異常、胸大肌萎縮等癥狀引起了專家學(xué)者的重視。本研究收集150例行腋清患者，其中79例行保留了胸前和肋間臂神經(jīng)，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 150例乳腺癌患者，均為女性，年齡27～78歲，平均年齡（46±5）歲。左側(cè)77例，右側(cè)73例。按國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期22例（14.67%）、Ⅱ期92例（61.33%），Ⅲa期33例（22.00%）。依據(jù)術(shù)中是否保留胸前和肋間臂神經(jīng)，將患者分為兩組，實(shí)驗(yàn)組79例，保留胸前和肋間臂神經(jīng)，對(duì)照組71例，切除胸前和肋間臂神經(jīng)。兩組患者年齡、臨床分期等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。術(shù)后隨訪比較兩組患者上臂內(nèi)側(cè)感覺功能及胸大肌的萎縮度。

1.2 手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組清掃胸大、小肌間淋巴結(jié)及鎖骨下淋巴結(jié)，注意保留胸肩峰血管的胸肌支及其伴行的胸前神經(jīng)內(nèi)側(cè)支（胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)）、外側(cè)支（胸外側(cè)神經(jīng)）。剪開喙鎖筋膜，顯露腋靜脈，清掃腋靜脈旁淋巴脂肪組織，再自上而下清掃，前側(cè)胸壁交界處常可見與胸長(zhǎng)神經(jīng)垂直的一直徑約2 mm的神經(jīng)從肋間肌和前鋸肌之間穿出肋間，此為肋間臂神經(jīng)，沿該神經(jīng)由內(nèi)向外追蹤游離至上臂后內(nèi)側(cè)，再?gòu)纳窠?jīng)深面清掃腋窩淋巴脂肪組織，妥善保留肋間臂神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)和肩胛下血管。術(shù)中若腋窩淋巴結(jié)腫大與胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)粘連不能保留神經(jīng)的排除出實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組腋清時(shí)的胸前和肋間臂神經(jīng)雖未受腫大淋巴結(jié)粘連但仍將神經(jīng)連同腋窩淋巴脂肪等組織一并予以切除清掃。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪0.5～3年，平均（2.0±0.5）年，分別對(duì)兩組患者下列指標(biāo)的進(jìn)行評(píng)估、分析、比較。

1.3.1 手術(shù)情況 統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)歷時(shí)、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目。

1.3.2 上臂內(nèi)側(cè)感覺功能 詢問患者術(shù)后患側(cè)腋部及上臂內(nèi)側(cè)是否出現(xiàn)過感覺遲鈍、麻木、疼痛、燒灼感、蟻行感等。以棉簽檢查上臂內(nèi)側(cè)皮膚的感覺，并與健側(cè)比較，健患側(cè)存在差異或患側(cè)出現(xiàn)上述癥狀視為上臂內(nèi)側(cè)感覺功能障礙。

1.3.3 上臂運(yùn)動(dòng)功能 由于胸大、小肌不同程度的萎縮、纖維化或者縮短，可能導(dǎo)致患側(cè)上臂運(yùn)動(dòng)功能受損。

1.3.4 胸大肌厚度 彩超檢查在鎖骨中線測(cè)量胸大肌厚度。術(shù)側(cè)胸大肌厚度縮小至自身健側(cè)胸大肌1/3以上為輕度胸大肌萎縮；縮小至1/3以下為重度胸大肌萎縮。

1.3.5 腫瘤復(fù)發(fā)情況 對(duì)兩組患者進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤隨訪，統(tǒng)計(jì)腫瘤復(fù)發(fā)狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)兩組患者手術(shù)情況、上臂內(nèi)側(cè)感覺功能、上臂運(yùn)動(dòng)功能胸大肌厚度、腫瘤復(fù)發(fā)情況對(duì)比分析，實(shí)驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下。

2.1 手術(shù)情況 實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)歷時(shí)、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 上臂內(nèi)側(cè)感覺功能 詢問患者術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)是否存在感覺功能障礙等情況。實(shí)驗(yàn)組疼痛發(fā)生率、感覺異常發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（x±s）

表2 兩組患者上臂內(nèi)側(cè)感覺功能比較（n）

2.3 上臂運(yùn)動(dòng)功能 實(shí)驗(yàn)組上臂運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 胸大肌厚度 實(shí)驗(yàn)組輕度胸大肌萎縮發(fā)生率略小于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組重度胸大肌萎縮顯著低于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者上臂內(nèi)側(cè)感覺功能比較（n）

2.5 腫瘤復(fù)發(fā)情況 對(duì)兩組患者進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤隨訪，結(jié)果顯示在隨訪期間兩組患者均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

乳腺癌腋清術(shù)中，保留胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)是手術(shù)要點(diǎn)之一，而胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的功能不被重視而常常被切斷。隨著對(duì)胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)局部解剖功能的研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)上臂內(nèi)側(cè)感覺異常與術(shù)中損傷和切斷肋間臂神經(jīng)有關(guān)[3]，損傷胸前神經(jīng)將失去乳腺癌手術(shù)中保留胸肌的意義[4]。

3.1 保留胸前神經(jīng)的意義 胸前神經(jīng)是支配胸大肌、胸小肌的主要神經(jīng)[5]。在術(shù)中切除了胸前神經(jīng)，造成保留的胸大、小肌產(chǎn)生不同程度的萎縮，失去了手術(shù)保留胸大、小肌的意義[6]?，F(xiàn)對(duì)胸前神經(jīng)的保護(hù)，可有效防止胸大、小肌萎縮，保護(hù)患側(cè)胸部外形美觀，并且可以降低由于胸大肌萎縮、纖維化、縮短等出現(xiàn)上臂運(yùn)動(dòng)功能障礙的發(fā)生率。在保留胸前神經(jīng)組中的隨訪中，彩超下可以看到保留良好的胸大肌回聲，而對(duì)照組中胸大肌則大部分出現(xiàn)重度萎縮，證實(shí)了胸前神經(jīng)在保護(hù)胸大肌外形中的重要作用。但實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，胸前神經(jīng)保留組中輕度胸大肌萎縮的發(fā)生率與對(duì)照組無顯著差異，筆者認(rèn)為主要原因可能是部分神經(jīng)分支及相關(guān)營(yíng)養(yǎng)血管損傷造成的，此外，皮膚過緊，患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)較少也是胸大肌萎縮的原因之一[7]。

3.2 保留肋間臂神經(jīng)的意義 以前認(rèn)為腋清中保留肋間臂神經(jīng)可能會(huì)影響淋巴結(jié)清掃，同時(shí)可能增加局部腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)中將肋間臂神經(jīng)連同脂肪淋巴組織一并切除，忽略了保留肋間臂神經(jīng)的臨床價(jià)值[8]。切除肋間臂神經(jīng)常導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域皮膚麻木、腋窩無汗癥及肋間臂神經(jīng)切除綜合征，表現(xiàn)為患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)后方及腋窩皮膚麻木、無痛，或者腋窩、上臂內(nèi)側(cè)及肩胛部持續(xù)刺痛或灼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[9]。本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在腋清術(shù)中切除肋間臂神經(jīng)的56例（78.87%）患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)上臂內(nèi)側(cè)皮膚麻木，疼痛，燒灼感，蟻行感等感覺異常。而保留肋間神經(jīng)的患者上臂感覺功能異常發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，僅41例（51.90%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 小結(jié) 本研究?jī)山M在手術(shù)歷時(shí)、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在隨訪中兩組患者均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)?？梢娫谝父C清掃術(shù)中保留胸前和肋間臂神經(jīng)對(duì)手術(shù)情況、腋窩淋巴結(jié)清掃效果不產(chǎn)生顯著影響，也并未提高術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率。實(shí)驗(yàn)組的上臂感覺功能異常、上臂運(yùn)動(dòng)功能異常、胸大肌重度萎縮發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

綜上所述，只要對(duì)該兩神經(jīng)解剖特點(diǎn)熟練掌握，選擇合適的病例在腋清術(shù)中予以保留是可行的，且達(dá)到了防止上臂感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙、胸大肌萎縮的效果，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，且未影響腋窩淋巴結(jié)清掃效果、增加腫瘤的復(fù)發(fā)率，值得肯定和臨床應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.057