王麗，李庭毅，王小平

（孝感市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 孝感 432000）

原發(fā)性甲旁亢性肌病臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王麗，李庭毅，王小平

（孝感市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 孝感 432000）

目的 探討原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性肌病的臨床特征，提高對該病的認(rèn)識。方法 回顧性分析本院2例患者的臨床資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 2例患者主要表現(xiàn)為近端肌無力，肌酶譜正常，血清甲狀旁腺素升高，肌電圖可呈肌源性或肌源性合并神經(jīng)源性損害改變，肌肉活檢呈肌源性損害改變，2例患者均接受手術(shù)治療，預(yù)后良好。結(jié)論 該病臨床表現(xiàn)無特異性，當(dāng)患者以肌無力、肌肉萎縮為主訴，血清甲狀旁腺激素升高時應(yīng)考慮此病，手術(shù)治療為首選治療方案。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；肌?。慌R床特征

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primary hyperparathyroidism,PHPT）是由于甲狀旁腺激素分泌增多、鈣磷代謝紊亂，從而導(dǎo)致多系統(tǒng)功能障礙的一種疾病[1]。男性發(fā)病率為1/1 000，女性發(fā)病率為1/400，主要累及骨骼及腎臟，骨骼肌受累為罕見臨床表現(xiàn)[2]?，F(xiàn)將本院確診的2例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對本病的認(rèn)識，減少誤診，改善患者預(yù)后。

1 臨床資料

病例1：男性，48歲，農(nóng)民。因“雙下肢無力2年”于2015年10月17日入院。患者于2013年10月開始出現(xiàn)雙下肢乏力，膝蓋酸痛，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)X線檢查未見明顯異常，給與補(bǔ)鈣等對癥處理，患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)；2014年9月患者出現(xiàn)上樓困難，雙下肢肌肉酸痛，并開始出現(xiàn)雙側(cè)大腿肌肉萎縮，曾在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院診治，診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，“骨質(zhì)疏松”，“運(yùn)動神經(jīng)元病？”，“多發(fā)性肌炎？”等，并給與激素、補(bǔ)鈣等治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)；2015年10月患者不能行走，日常生活需家人幫助而轉(zhuǎn)入本院?；颊?001年曾患肺結(jié)核，否認(rèn)其他特殊病史，家族中無類似病史。入院體格檢查：神志清楚，顱神經(jīng)（-），頸部甲狀腺無腫大，無血管雜音，雙上肢肌力5級，雙下肢近端肌力2級、遠(yuǎn)端肌力5級，四肢肌張力正常，雙側(cè)股四頭肌肌肉萎縮，無病理征及腦膜刺激征，雙上肢腱反射（++），雙下肢腱反射（+），淺感覺大致正常。雙髖關(guān)節(jié)4字征陽性。心肺腹未見明顯異常。輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、肌酶譜、腫瘤全套、甲免五項、自身免疫相關(guān)檢查均正常。甲狀旁腺素（PTH）126.3 ng/L（參考值：15～65 pg/mL），血鈣 4.3 mmol/L（參考值：2.1～2.9 mmol/L），血清磷 1.1 mmol/L（參考值：0.81～1.55 mmol/L），堿性磷酸酶：871 U/L（參考值：45～125 U/L）。骨關(guān)節(jié)X線：骨盆骨質(zhì)疏松，骨小梁稀疏。骨密度檢測：骨盆骨密度減低。肌電圖示：股四頭肌、脛前肌短棘多相波，脛神經(jīng)感覺、運(yùn)動傳導(dǎo)速度減慢。頸部彩超：右側(cè)甲狀旁腺實性結(jié)節(jié)，考慮腺瘤可能。泌尿系彩超：雙腎多發(fā)腎結(jié)石。垂體MRI：未見明顯異常。肌活檢：肌源性損害改變。于2015年10月27日轉(zhuǎn)本院甲乳外科手術(shù)治療。術(shù)后6天復(fù)查甲狀旁腺素（PTH）47 ng/L，血鈣2.5 mmol/L，血清磷1.1 mmol/L，堿性磷酸酶：101 U/L，雙下肢近端肌力3級、遠(yuǎn)端肌力5級，肌肉酸痛明顯好轉(zhuǎn)，仍有股四頭肌萎縮。最后確診為：甲狀旁腺亢進(jìn)性肌?。ㄐg(shù)后病理圖片見圖1）。術(shù)后1月，患者雙下肢無力明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢近端肌力4級、遠(yuǎn)端肌力5級，肌肉酸痛消失，股四頭肌較前飽滿，PTH、鈣正常。隨訪6月，患者雙下肢無力完全消失，股四頭肌飽滿，PTH、鈣正常。

病例2：女性，32歲，農(nóng)民。因“進(jìn)行性四肢無力伴肌肉酸痛11月”于2013年7月2日入院?；颊咦?012年8月開始出現(xiàn)四肢無力，伴四肢及髖部酸脹感，當(dāng)時尚能完成日?；顒樱丛\治；2013年2月，患者出現(xiàn)上樓及下蹲后起立困難，肘部、腰部、膝部疼痛，在當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院診斷為“骨質(zhì)疏松癥”“多發(fā)性肌炎？”，并給與激素、補(bǔ)鈣等治療后，患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)；2013年6月患者出現(xiàn)行走困難，四肢關(guān)節(jié)、髖部及腰部疼痛加重而轉(zhuǎn)入本院。患者既往體健，無特殊病史，家族中無類似病史。入院體格檢查：神志清楚，顱神經(jīng)（-），頸部甲狀腺無腫大，無血管雜音，四肢近端肌力4級、遠(yuǎn)端肌力5級，四肢肌張力正常，無肌肉萎縮，無病理征及腦膜刺激征，四肢腱反射（++），淺感覺正常。走路呈鴨步，雙髖關(guān)節(jié)4字征陽性。心肺腹未見明顯異常。輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、肌酶譜、腫瘤全套、甲免五項、自身免疫相關(guān)檢查均正常。甲狀旁腺素（PTH）109.8 pg/mL（參考值：15～65 pg/mL），血鈣 2.9 mmol/L（參考值：2.1～2.9 mmol/L），血 清 磷 0.87 mmol/L（ 參 考 值 ：0.81～1.55 mmol/L），堿性磷酸酶：1093 U/L（參考值：45～125 U/L）。骨關(guān)節(jié)X線：雙側(cè)肱骨、橈骨、骨盆骨質(zhì)疏松，骨小梁稀疏。骨密度檢測：雙側(cè)肱骨、橈骨、骨盆、膝骨骨密度減低。肌電圖示：肱二頭肌、股四頭肌、脛前肌短棘多相波，呈肌源性損害，感覺傳導(dǎo)正常。頸部彩超示：左側(cè)甲狀旁腺實性結(jié)節(jié)，考慮腺瘤可能。垂體MRI：未見明顯異常。患者拒絕行肌活檢檢查。于2013年7月9日轉(zhuǎn)本院甲乳外科手術(shù)治療。術(shù)后1周復(fù)查甲狀旁腺素（PTH）53 ng/L，血鈣2.1 mmol/L，血清磷0.9 mmol/L，堿性磷酸酶：88 U/L，四肢近端肌力5級、遠(yuǎn)端肌力5級，肌肉酸痛消失。隨訪6個月，患者四肢無力、肌肉酸痛完全消失，PTH、鈣完全正常。最后確診為：甲狀旁腺亢進(jìn)性肌?。ㄐg(shù)后病理圖片見圖2）。

圖1 圖2Figure 1 Figure 2注：圖1、2均為術(shù)后病理圖片

2 討論

該病發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，可能與PTH過多分泌致高鈣血癥相關(guān)，血鈣升高導(dǎo)致神經(jīng)肌肉應(yīng)激性下降，肌肉細(xì)胞興奮性降低，出現(xiàn)肌無力、腱反射降低、及精神心理的改變[1，3-4]。甲狀旁腺素分泌過多亦可使細(xì)胞線粒體內(nèi)鈣釋放以及細(xì)胞膜通透性增加，從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載，肌細(xì)胞和神經(jīng)元變性萎縮[5-6]。本研究中兩例患者PTH升高，其中病例2血鈣為正常高限，僅出現(xiàn)肌無力、無肌肉萎縮，肌電圖示肌源性損害、也無神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改變；病例1血鈣明顯升高，肌無力與肌萎縮相繼出現(xiàn)，肌電圖示肌源性損害合并神經(jīng)源性損害，可能與上述機(jī)制有關(guān)。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥多以骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)痛、泌尿系結(jié)石等為主要臨床表現(xiàn)，以骨骼肌受累癥狀起病罕見[7]。原發(fā)性甲狀功能亢進(jìn)性肌病多累及四肢近端骨骼肌，下肢受累100%，55.6%的患者上肢同時受累，罕見病人呼吸肌受累，所有患者均出現(xiàn)骨骼改變，無病理征[8]。所有患者甲狀旁腺激素升高，多數(shù)患者血鈣升高，少數(shù)患者血鈣可正常，肌電圖呈肌源性損害改變，少數(shù)可合并神經(jīng)源性損害，肌肉活檢呈肌源性改變[1，7]。病例2患者四肢近端肌肉均受累，肌電圖示肌源性損害，甲狀旁腺激素升高，血鈣正常，拒絕肌肉活檢；病例1僅累計下肢近端肌肉，肌電圖示肌源性損害合并神經(jīng)源性損害，因此我們推測肌無力合并肌肉萎縮的患者肌電圖更容易合并神經(jīng)源性損害，此患者肌活檢示肌源性損害改變，甲狀旁腺激素升高，血鈣升高；兩例患者均出現(xiàn)骨骼改變。兩例患者甲狀旁腺彩超均提示腺瘤可能，病例1泌尿系彩超提示合并雙腎結(jié)石。手術(shù)為首選治療方案，對無癥狀性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，手術(shù)治療后，可阻止疾病進(jìn)展，降低骨折及心血管風(fēng)險，因此外科手術(shù)可應(yīng)用于所有患者[9-11]。本文兩例患者均接受手術(shù)切除，術(shù)后病理證實為甲狀旁腺腺瘤，術(shù)后6～7天患者癥狀亦有所改善，病例2術(shù)后1月基本治愈，病例1因雙側(cè)股四頭肌萎縮，較病例2恢復(fù)慢，但隨訪半年后，患者痊愈，肌無力無再發(fā)，血清PTH及鈣正常。本文兩例患者從發(fā)病到最終確診分別歷時2年和11月，曾被誤診為骨質(zhì)疏松、多發(fā)性肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、運(yùn)動神經(jīng)元病等，充分說明原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性肌病臨床診治的復(fù)雜性。

本文兩例患者從發(fā)病到最終確診分別歷時2年和11月，曾被誤診為骨質(zhì)疏松、多發(fā)性肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、運(yùn)動神經(jīng)元病等，充分說明以骨骼肌損害為首發(fā)癥狀的甲旁亢臨床少見及臨床診治的復(fù)雜性。結(jié)合本文兩例病例，我們分析誤診原因如下[12]：①原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥我國確診率較低，對原發(fā)性甲旁亢所致骨骼肌改變的更為罕見，在疾病早期，肌無力癥狀輕，無特異性，患者未及時就醫(yī)；病例2發(fā)病6月未診治；②臨床醫(yī)生知識面不廣，只注重本科疾病，甲狀旁腺小，致全身骨骼、肌肉病變面較廣，加之疾病病程長，疾病早期患者均有骨骼的改變，檢查不仔細(xì)時臨床醫(yī)生很容易以點(diǎn)代面的武斷下診斷結(jié)論，此病更容易在神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕科、內(nèi)分泌科及骨科等科室誤診；③對部分血鈣正常的患者，臨床醫(yī)生未及時行PTH篩查；病例2血鈣正常，給最初的診斷亦帶來了一定的難度；④少數(shù)患者肌電圖檢查除肌源性損害外，合并神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，給診斷帶來了復(fù)雜性，病例1肌電圖檢查既有肌源性損害表現(xiàn)，亦合并神經(jīng)源性損害，其確診時間較病例2確診時間長。故在疾病的早期應(yīng)與以下以骨骼肌損害為主要臨床表現(xiàn)的疾病相鑒別[13]：①多發(fā)性肌炎：以急性及亞急性形式起病，肌酶譜增高，肌肉活檢呈炎性改變，而PTH及血鈣正常。②線粒體肌?。阂蜻z傳導(dǎo)致線粒體功能缺陷，骨骼肌極度不能耐受疲勞，表現(xiàn)為肌無力、肌肉疼痛等，鑒別主要依賴肌活檢。③成人型Ⅱ型糖元累積病型肌?。喊l(fā)病于30～40歲；因能量代謝障礙至骨骼肌無力，肌酶譜升高，肌活檢示：空泡性肌病。④肌肉堿缺乏癥性肌?。杭∪馊狈θ鈮A致活動后肌肉無力、休息后肌無力逐漸恢復(fù)，多見于兒童或青少年，肌活檢示：肌肉組織內(nèi)脂質(zhì)沉積的特征性改變。⑤甲狀腺功能亢進(jìn)所致骨骼肌損害：因T3、T4干擾了骨骼肌的多種代謝所致，除肌無力外還有消瘦、心率增加等高代謝表現(xiàn)，T3、T4升高，TSH降低，而PTH正常是鑒別要點(diǎn)?；谏鲜稣`診原因，臨床醫(yī)生，尤其是神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生需提高對本病的認(rèn)識，當(dāng)患者出現(xiàn)肌無力、肌肉萎縮時，需及時檢測血清PTH，并行頸部彩超尋找是否有甲狀旁腺結(jié)構(gòu)的異常，并不能單純以血清鈣的水平來確診或排除診斷。

綜上所述，甲狀旁腺亢進(jìn)性肌病以近端肌無力為特征，可合并肌萎縮、骨關(guān)節(jié)疼痛等；血鈣可以升高或正常，PTH升高是可靠的實驗室診斷指標(biāo)；肌電圖示：肌源性改變，部分患者可合并神經(jīng)源性改變；肌活檢示肌源性損害改變；頸部彩超檢查可提示部分患者甲狀旁腺結(jié)構(gòu)異常；手術(shù)切除是首先的治療方案，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對本病的認(rèn)識，減少誤診。

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The clinical features of myopathy in primary hyperparathyroidism were analyzed and literature were reviewed

Wang Li,Li Ting-yi,Wang Xiao-ping
(Department of neurology,The Central Hospital of Xiaogan,Xiaogan,Hubei,432000,China)

Objective To explore the clinical presentations of myopathy in primary hyperparathyroidism.Methods The clinical datas of two patients of myopathy in primary hyperparathyroidism were analyzed respectively and the combining relevant documents were retrospectively analyzed.Results The two patients suffered proximal muscle weakness and elevated parathyroid hormone.But the creatase of the two patients was normal.Elctromyography(EMG)showed muscular impairments or muscular and neurogenic impairments.Muscular impairments were main presentations in Muscle biopsy.Two patients respected surgery and had favourable prognosis.Conclusion The myopathy in primary hyperparathyroidism has not specific clinical presentation.When the patient complaints muscle weakness and amyotrophy.The PTH should be checked timely.Surgery was key therapy.

Primary hyperparathyroidism;Myopathy;Clinical presentations

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.012

李庭毅，E-mail：fanla2014@163.com