王春林，蔣濤，朱蕓榭

（貴州省人民醫(yī)院肝膽外科，貴州 貴陽 550002）

腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石的療效比較

王春林，蔣濤，朱蕓榭

（貴州省人民醫(yī)院肝膽外科，貴州 貴陽 550002）

目的 比較腹腔鏡下膽總管切開取石術與開腹膽總管切開取石術的臨床療效。方法 回顧性分析144例膽總管結(jié)石患者臨床資料。腹腔鏡組99例，開腹組45例，對比兩組患者術前、術中、術后情況。結(jié)果 兩組患者內(nèi)科疾病、術中出血、術后腸功能恢復時間、術后住院日、術后并發(fā)癥、術后白細胞及轉(zhuǎn)氨酶升降比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡膽總管切開取石術在患者內(nèi)科疾病較多的情況下療效仍顯著于開腹手術。

腹腔鏡；開腹；膽總管結(jié)石；臨床療效

膽總管結(jié)石目前仍是膽道疾病中高發(fā)病，因其致患者不同程度腹痛、黃疸、發(fā)熱、嘔吐等表現(xiàn)，嚴重影響生存質(zhì)量，甚至危及生命。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是該病有效控制措施。隨著微創(chuàng)理念的推廣和微創(chuàng)技術的開展，針對治療膽總管結(jié)石的多種微創(chuàng)術式逐步應用于臨床。其中，腹腔鏡膽總管切開取石術占較大比例[1]。為了對比腹腔鏡與開腹膽總管切開取石術的臨床效果，我們回顧下分析兩種術式治療的144例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 術前影像學證實膽總管結(jié)石患者144例。據(jù)病情與患者意愿分為兩組，即腹腔鏡組（45例）和開腹組（99例）。其中男71例，女73例，年齡17～84歲。有明顯發(fā)病誘因者27例，占總例數(shù)18.75%。入院時患者臨床表現(xiàn)有腹痛134例、占93.06%；黃疸57例、占39.58%，其中輕度、中度、重度分別占總黃疸的5.44%、21.05%、3.51%；惡心、嘔吐63例、占43.75%；發(fā)熱28例、占19.44%。

1.2 手術方式

1.2.1 開腹組 取右上腹肋緣下弧形、腹直肌、右上腹旁正中切口入腹，行膽囊切除、膽總管切開取石，必要時聯(lián)合取石網(wǎng)籃、液電碎石等取石，常規(guī)于文氏孔放置腹腔引流管一枚，膽總管切口放置T管引流膽汁，僅膽總管直徑較粗（≥2 cm）、膽總管結(jié)石較少易取出、無膽管炎、十二指腸乳頭通暢且無水腫者行膽總管一期縫合。術后1個月T管造影，必要時2月再次造影。

1.2.2 腹腔鏡組 采用常規(guī)四孔法，游離膽囊三角，微克夾夾閉膽囊管遠端，避免膽囊結(jié)石掉入膽總管，牽拉膽囊、暴露膽總管，縱行切開膽總管前壁約1.0～1.5 cm，取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，較大與嵌頓結(jié)石聯(lián)合液電碎石，一期縫合膽總管后再行膽囊切除，常規(guī)文氏孔置腹腔引流管一枚，伴明顯膽管炎、十二指腸乳頭水腫置T管引流，術后2～7 d拔出腹腔引流管，留著T管者術后1個月T管造影，必要時2個月再次造影。

1.3 評價指標 比較兩組患者年齡、既往腹部手術史、伴發(fā)內(nèi)科疾病、手術時間、術中出血量、術中有無輸血、術后排氣時間、術后白細胞升降、術后膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶增減、術后體溫、術后腹腔引流液量、術后并發(fā)癥、術后住院日。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對資料進行分析。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組45例，既往有腹部手術史11例，術后無1例出現(xiàn)切口感染、血腫、裂開、脂肪液化及腹腔出血，1例因術后出現(xiàn)呼吸衰竭于ICU死亡，術后1個月、2個月影像學檢查無膽道結(jié)石復發(fā)。

開腹組99例，有既往腹部手術史19例，無術后死亡患者，術后切口感染、血腫、裂開、脂肪液化及腹腔出血9例，術后1個月、2個月行T管造影提示膽道結(jié)石并均通過膽道鏡經(jīng)T管竇道膽道網(wǎng)籃取石者分別有1例、3例。

比較腹腔鏡組及開腹組伴發(fā)內(nèi)科疾病、術中出血、術后腸功能恢復時間、術后住院日、術后并發(fā)癥、術后白細胞及轉(zhuǎn)氨酶升降有統(tǒng)計學意義，年齡、既往腹部手術史、術中有無輸血、術后膽紅素增減、術后體溫、術后腹腔引流液量無統(tǒng)計學意義，見表1～3。

3 討論

膽總管結(jié)石為膽道疾病中的常見病，在膽囊結(jié)石病例中10%～18%的比例合并膽總管結(jié)石。膽總管結(jié)石常有兩種來源：第一種稱為原發(fā)性膽總管結(jié)石，由膽總管自身形成，臨床少見；第二種稱為繼發(fā)性膽總管結(jié)石，由膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管掉入膽總管或者肝內(nèi)原發(fā)性膽管結(jié)石順膽汁至高而下流入膽總管，臨床上超過90%的膽總管結(jié)石為繼發(fā)性結(jié)石[2]。當膽總管結(jié)石較小時少部分能通過膽總管末端乳頭括約肌進入十二指腸，其余大部分結(jié)石不能通過或在膽總管下段形成嵌頓。在結(jié)石不能進入十二指腸而滯留膽總管時，可由于膽總管梗阻、胰管壓力增高、細菌感染等致膽管炎、胰腺炎、肝功能障礙等嚴重疾病，故需早期發(fā)現(xiàn)、早期處理。

表1 兩組患者術前、術中情況比較（x±s）Table 1 Compared the two groups of patients before surgery,intraoperative situation(x±s)

表2 兩組患者術后恢復相關指標（x±s）Table 2 Two groups of patients with postoperative recovery related indicators(x±s)

表3 兩組患者術后并發(fā)癥（n）Table 3 Compared the two groups of patients with postoperative complications(n)

膽總管結(jié)石發(fā)生后易致膽道壓力升高、膽汁流速減慢、渦流形成、膽汁濃稠、膽鹽沉積等使膽總管結(jié)石體積增大、數(shù)目增多[3]，故早期治療膽總管結(jié)石可有效控制病情發(fā)展、降低并發(fā)癥的發(fā)生、避免治療方式的復雜化、縮小醫(yī)療創(chuàng)傷，從而縮短整個疾病過程。臨床診斷膽總管結(jié)石主要通過患病的癥狀、體征及輔助檢查。比如，膽總管患者癥狀上常有典型的誘因或進油膩食物后出現(xiàn)上腹部疼痛，多為脹痛、隱痛或絞痛，伴或不伴肩胛區(qū)、后背部放射痛，部分也伴有惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱；不同程度黃疸、中上腹壓痛、嚴重時可有腹部反跳痛及肌緊張、尿色加深、大便色淺等為常見體征；檢驗學提示白細胞、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素有不同程度升高，腹部彩超、內(nèi)鏡彩超、CT、MRCP等影像學檢查顯示膽總管擴張及結(jié)石影。對于較復雜的膽總管結(jié)石，可在ERCP、PTCD甚至在手術中行膽總管造影明確診斷。但因PTD和ERCP是侵入性檢查，操作本身會導致嚴重創(chuàng)傷和較多的并發(fā)癥，故在臨床上不作為常規(guī)輔助檢查。

對于膽總管結(jié)石一旦明確診斷或高度懷疑時，治療上即可早期手術探查和取石。以往開腹膽總管切開探查取石被認為常規(guī)手術方式，因其具有發(fā)展較早、技術成熟、成功率高等優(yōu)點。但開腹手術常給患者帶來的創(chuàng)傷大、術后恢復慢、術后切口影響美觀、難以忍受的長時間禁食和靜脈營養(yǎng)以及住院時間較長等低生活質(zhì)量、高痛苦及高花費的弊端。1991年腹腔鏡技術的問世，隨后不斷在外科學上的應用，腹腔鏡下膽總管切開取石術已在臨床上廣泛采用[4]。早期因為腹腔鏡下視野不直觀、鏡下操作別扭和不熟練等因素，病例上常選擇較單純的無腹部手術史、膽總管結(jié)石較少、無膽管炎等。但當腹腔鏡的普及及技術的完善，患者年齡、膽總管結(jié)石數(shù)目、有無腹部手術史或膽管炎已不作為開腹與腹腔鏡行手術治療的限制條件。本次研究對45例膽總管切開取石術的患者采用腹腔鏡組與開腹組的手術方式進行對比分析，其中術前、術中情況如年齡、腹部手術史、手術時間、術中輸血量對比無統(tǒng)計學意義,而內(nèi)科疾病基礎與術中出血量比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后腸道功能恢復時間、炎性反應、轉(zhuǎn)氨酶、平均住院日，腹腔鏡組優(yōu)于開腹組（P＜0.05）；腹腔鏡組術后誘發(fā)胰腺炎、膽道結(jié)石復查、肺部感染等并發(fā)癥（5例）較開腹組（23例）差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），故也可排除當伴有內(nèi)科疾病能否首先考慮采用腹腔鏡膽總管切開取石術的疑慮。

通常在行腹腔鏡下膽總管切開取石術時，伴明顯膽管炎、膽管下端通常欠佳或結(jié)石殘留等情況，可行膽道T管引流，術后1個月行T管造影，如無結(jié)石殘留、膽管狹窄等表現(xiàn)，則予以拔除；但留置T管具有誘發(fā)膽管炎、膽道出血，刺激結(jié)石再生，膽汁流出體外后致電解質(zhì)紊亂、降低消化酶活性影響腸道消化吸收功能，長時間可壓迫腹內(nèi)器官形成腸漏、腹膜炎，難以護理嚴重影響生活質(zhì)量[5]；故無上述情況，可行膽總管J型管支架引流或膽總管一期縫合。膽總管一期縫合術后需注意膽漏、殘余結(jié)石及膽管狹窄，為了減少縫線所致結(jié)石形成常選擇可吸收線進行膽道縫合[6]。對于既往有上腹部手術史患者，在建立氣腹，為了避免損傷腹內(nèi)重要臟器或血管，先在臍上或臍下取一約2～3 cm切口逐層入腹，氣腹建立后在腹腔鏡指導下再置入其他trocar并逐步分離腹腔粘連。當臍周有明顯的手術瘢痕，建立氣腹時損傷腹內(nèi)器官風險較高時，可避開原切口進行操作，如相應在離瘢痕上、下較安全區(qū)域取小切口辯清組織關系后置入trocar。既往年齡較高（＞65歲）或者伴有中重度心肺疾病患者作為腹腔鏡手術的相對禁忌證，但現(xiàn)在可通過降低氣腹壓力（8～10 cmH2O），有效避免膈肌上抬后減少肺通氣量和降低心臟有效循環(huán)血量所致的心肺風險。目前對于此類患者開腹已不作為首先術式。

對于膽總管結(jié)石治療方案上，為了減少結(jié)石復發(fā)無論開腹或腹腔鏡手術均常規(guī)切除膽囊。開腹和腹腔鏡手術切除膽囊與膽總管結(jié)石的操作步驟和細節(jié)大體相似。膽囊切除可分順行、逆行或互相結(jié)合的方法，分離辨清膽囊三角關系后結(jié)扎或夾閉并離斷膽囊管、膽囊動脈，電刀、超聲刀剝離膽囊床，盡可能減少鈍性分類膽囊床增加術區(qū)出血。腹腔鏡手術時在離斷膽囊動脈、夾閉膽囊管后可暫緩離斷膽囊管和分離膽囊床，此時牽拉膽囊和膽囊管能較好暴露膽總管以便膽總管取石和縫合。技術上，腹腔鏡與開腹手術時，在有膽道鏡、取石網(wǎng)籃、液電或激光碎石機等輔助下，膽總管多發(fā)結(jié)石、膽總管結(jié)石嵌頓等均能較易完全取出。只有在多次上腹部手術史，腹腔形成嚴重致密粘連時首選開腹手術。

腹腔鏡手術屬于微創(chuàng)技術，具有腹壁切口小避免長時間的關腹過程從而縮短手術時間和麻醉時間；術后切口疼痛程度輕、愈合時間短及早期下床活動能加快肛門排氣和進食時間，減少肺部感染、下肢血栓形成、褥瘡、切口裂開和感染等并發(fā)癥的發(fā)生。隨著現(xiàn)代科技經(jīng)濟的發(fā)展，腹腔鏡手術相關器械、技術在各大醫(yī)院和基層醫(yī)院的普及和推廣，腹腔鏡膽總管切開取石術縮短患者住院時間、減少患者痛苦、降低患者經(jīng)濟發(fā)費，已然成為膽總管結(jié)石的首選術式。

[1] 孔源,邵峰,姚寒暉.開腹手術和腹腔鏡手術治療老年膽囊級膽總管結(jié)石的療效分析[J].肝膽胰外科雜志,2013,21(2):124-125.

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The clinical effect between Laparoscopic and Traditional open surgery in treatment of common bile duct stones

Wang Chun-lin,Jiang Tao,Zhu Yun-xie
(Guizhou provincial people’s hospital Hepatobiliary surgery,Guiyang,Guizhou,550002,China)

Objective To compare the clinical efficacy of laparoscopic exploration of the common bile duct stones between open surgery in treatment of common bile duct stones.Methods Retrospectively analyzed 144 cases of common bile duct stones patients with the laparoscopic group(99 cases)and the open surgery group(45cases)of patients before,during and after the operation.Results Two groups of patients medical diseases,intraoperative bleeding and postoperative recovery of intestinal function and postoperative hospital stay,postoperative complications,postoperative leukocytes and transaminase lift was statistically significant.Conclusion The clinical efficacy of Laparoscopic exploration of the common bile duct stones better than open surgery in the patients with more medical diseases.

Laparoscopic;Open surgery;The common bile duct stones;Clinical efficacy

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.008

朱蕓榭，E-mail：270752988@qq.com