唐知己，張金石，張震宇，黃乾亮，葉新運

（江西省贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000）

兒童中重度顱腦損傷后腦血管痙攣的發(fā)生、發(fā)展以及危險因素的分析

唐知己，張金石，張震宇，黃乾亮，葉新運

（江西省贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000）

目的 分析兒童中重度顱腦損傷后腦血管痙攣的情況以及危險因素。方法 對贛州市人民醫(yī)院2015年3月～2017年3月所收治的兒童中重度顱腦損傷進行回顧性分析，床邊TCD檢測大腦中動脈血流作為判斷腦血管痙攣的方法，分析不同分組腦血管痙攣的情況以及運用Logistic回歸分析統(tǒng)計傷后腦血管痙攣的危險因素。結(jié)果 76例患兒納入研究，GCS評分低、出血量多患者平均VmMCA顯著增高。對腦血管痙攣危險因素進行多因素非條件Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)入院時GCS評分，有無復(fù)合傷，有無合并腦疝是兒童中重度顱腦損傷后腦血管痙攣的獨立危險因素。結(jié)論 兒童中重度顱腦損傷后GCS評分，顱內(nèi)大量出血患者腦血管痙攣程度重；兒童傷后低GCS評分、腦疝以及復(fù)合傷是引起血管痙攣的獨立危險因素，應(yīng)及時進行干預(yù)降低風(fēng)險。

顱腦損傷；腦血管痙攣；經(jīng)顱多普勒；危險因素

顱腦損傷是導(dǎo)致兒童意外死亡的主要原因，常見于高處墜落以及交通意外。顱腦損傷后的腦血管痙攣是最常見的并發(fā)癥[1]，腦血管痙攣會直接導(dǎo)致腦組織缺乏血供，嚴重會導(dǎo)致大范圍的腦梗死，致死致殘[2]。本科室從2015年1月～2017年1月針對收治的兒童中重度顱腦損傷的患者腦血管痙攣情況進行了一項對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本科室2015年3月～2017年3月診治的兒童中重度顱腦損傷的患者共計108例。納入研究的患者共計76例，其中男43例，女33例，年齡0.5～13歲，平均（4.67±0.65）歲，死亡6例（7.89%），存活70例（92.11%）。

1.2 方法

1.2.1 指標判定標準 本研究選大腦中動脈(MCA)為測試點，主要監(jiān)測平均血流速度。使用床邊經(jīng)顱多普勒（TCD）進行檢測，顱腦創(chuàng)傷后血管痙攣診斷標準為傷后TCD檢測中出現(xiàn)1次或1次以上MCA平均血流速度(VmMCA)≥120 cm/s，分別在患者入院1～14 d每天檢測。GCS評分為評判患者意識狀態(tài)的評分標準，9分以下為中重度昏迷。而患者顱內(nèi)損傷出血量的判斷標準采取Hijdra的標準，總分30分，13分以下為少中量出血，＞13分為大量出血。

1.2.2 分組 ①依據(jù)患者傷后GCS評分以9分為界分為輕度昏迷組和中重度昏迷組。②依據(jù)患者顱內(nèi)損傷出血量分為少中量出血和大量出血組。③依據(jù)TCD檢查結(jié)果，以平均VmMCA 120 cm/s為界，將患者分為腦血管痙攣組以及非腦血管痙攣組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 呈正態(tài)分布的資料均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；腦血管痙攣的危險因素分析采取Logistic均使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同GCS評分患者MCA血流變化 輕度昏迷組患者40例，中重度昏迷組患者36例，平均VmMCA在入院當(dāng)天兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在傷后3～7 d中重度昏迷組顯著高于輕度昏迷組，在傷后11～14 d也高于輕度昏迷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 不同顱內(nèi)出血量患者MCA血流變化 少中量出血組患者50例，大量出血組患者26例。平均VmMCA在入院當(dāng)天兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，傷后3～7 d大量出血組顯著高于少中量出血組，在傷后11～14 d兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 不同GCS評分、顱內(nèi)出血量、血管痙攣情況患者MCA血流比較（x±s）Table 1 Comparison of MCAblood flow in patients with different GCS scores,intracranial hemorrhage volume and vasospasm(x±s)

2.3 傷后腦血管痙攣的危險因素分析 我們選取年齡，入院時GCS評分，是否大面積腦梗死，有無肺部感染，有無顱內(nèi)感染，有無復(fù)合傷，是否開放性顱腦損傷，傷后有無低血壓或休克表現(xiàn)，是否運用改善循環(huán)藥物，有無腦疝，是否手術(shù)，是否外院轉(zhuǎn)診，有無顱底骨折，是否合并癲癇，脫水藥物應(yīng)用等15項因素進行單因素分析，篩選出5個危險因素：是否大面積腦梗死，有無復(fù)合傷，傷后有無低血壓或休克表現(xiàn)，有無腦疝，是否合并癲癇，將這5個因素進行Logistic多因素分析，最終GCS評分，腦疝，有無復(fù)合傷是兒童中重度顱腦損傷后腦血管痙攣的獨立危險因素，見表2。

表2 兒童中重度顱腦損傷后腦血管痙攣Logistic回歸分析結(jié)果Table 2 Logistic regression analysis of cerebral vasospasm after moderate and severe craniocerebral injury in children

3 討論

顱腦損傷后腦血管痙攣原因較為復(fù)雜，機制尚不明確，但似乎兒童更容易發(fā)生，Nahed等[3]認為嬰幼兒的蛛網(wǎng)膜下腔出血似乎更容易引起嚴重血管痙攣，原因可能為鈣離子超載并參與細胞凋亡的過程。屠傳建等[4]進行一項外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣狀態(tài)前瞻性研究表明，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣發(fā)生率為41.8%，原因考慮為外傷后血管神經(jīng)反射性所致以及受傷過程中對顱內(nèi)血管的機械性牽拉程度較重所致，以及外傷后血液中的腎上腺素、去甲腎上腺素、5-HT等神經(jīng)介質(zhì)釋放也可能參與痙攣的發(fā)生。

經(jīng)顱多普勒(TCD)作為一種腦血流動力學(xué)監(jiān)測手段應(yīng)用于臨床，可以便捷并且無創(chuàng)監(jiān)測患者腦血流變化，被認為在臨床是可行的[5]。本研究采用TCD對兒童中重度顱腦損傷患者進行大腦中動脈血流監(jiān)測，通過結(jié)果可見，GCS評分與腦血管痙攣密切相關(guān)，昏迷程度越深的患者，腦血管痙攣程度也越深，可能原因在于輕度顱腦損傷患者腦組織挫傷，出血，水腫等情況較輕，而往往昏迷程度深的患者腦挫傷嚴重，在受傷過程中，腦血管所受的機械牽拉嚴重，合并顱高壓等導(dǎo)致血管痙攣加重，嚴重者甚至出現(xiàn)腦梗死的表現(xiàn)。顱內(nèi)出血量對于腦血管痙攣的影響方面，我們觀察到?jīng)]有顯著差異，而理論上，顱內(nèi)出血量越大，顱高壓也越明顯，同時出血越多對于血管的影響也越大。進一步分析，在大量出血26例患者中，實施手術(shù)的患者有23例，占88.5%，我們認為手術(shù)可能對于緩解腦血管痙攣存在一定的作用，手術(shù)清除血腫或去骨瓣減壓，緩解顱內(nèi)壓，減少顱內(nèi)出血，進一步減少導(dǎo)致血管痙攣的神經(jīng)遞質(zhì)如腎上腺素、去甲腎上腺素、5-HT等的釋放。在我們的研究中，腦血管痙攣組患者平均MCA血流在傷后14天時仍高于非血管痙攣組，這提示兒童中重度顱腦損傷后腦血管痙攣一般持續(xù)時間久，因此在治療方面，抗血管痙攣，擴容等藥物的應(yīng)用應(yīng)該大于2周。

本研究同時對兒童顱腦損傷后血管痙攣的危險因素進行了分析，結(jié)果提示GCS評分，腦疝，復(fù)合傷是兒童中重度顱腦損傷后腦血管痙攣的獨立危險因素。首先傷情的影響是最為顯著的，GCS評分越低，一般意味著傷情越重，往往一些傷后GCS評分僅為3，4分的患兒，傷后顱內(nèi)壓較高，短時間出現(xiàn)瞳孔散大，環(huán)池消失等腦疝征象時，顱高壓極其顯著，嚴重的顱高壓一方面造成腦灌注壓不足，另一方面還可使大腦供血動脈直接受壓迫而致供血受阻，腦血管嚴重痙攣，從而加劇病情的進展。復(fù)合傷也是導(dǎo)致患兒傷后腦血管痙攣的重要因素，病例中死亡的6例患兒中，復(fù)合傷患兒為4例，我們發(fā)現(xiàn)多部位損傷后，合并低血壓休克等情況，使得腦灌注進一步降低，持續(xù)加重腦血管痙攣，這與文獻報道基本一致[6]。

總之，兒童中重度顱腦損傷后易出現(xiàn)腦血管痙攣，往往在意識水平下降，顱內(nèi)出血量多的患者中尤其顯著，嚴重的血管痙攣如果無法及時緩解，很容易引起大面積腦梗死的發(fā)生，致死致殘率高。因此在臨床中，對于低GCS評分，顱高壓腦疝，以及復(fù)合傷的患兒尤其需要注意其腦血管痙攣情況，及時進行干預(yù)是降低其死亡風(fēng)險的措施，可使用床邊TCD進行大腦中動脈血流監(jiān)測，無創(chuàng)且便捷。

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Analysis of the occurrence,development and risk factors of cerebral vasospasm after moderate and severe craniocerebral injury in children

Tang Zhi-ji,Zhang Jin-shi,Zhang Zhen-yu,Huang Qian-liang,Ye Xin-yun
(Department of Neurosurgery,Ganzhou People's Hospital,Ganzhou,Jiangxi,341000,China)

Objective To analyze the situation and risk factors of cerebral vasospasm after moderate and severe craniocerebral injury in children.Methods Children with severe cranioce rebral injury were retrospectively analyzed who were treated in Ganzhou People's Hospital from March 2015 to March 2017.The blood flow of middle cerebral artery by a bedside TCD detection method to determine cerebral vasospasm was used to analysis different groups of cerebral vasospasm,than the Logistic regression analysis of risk factors was performed to analysis the risk factors of cerebral vascular spasm after injury statistics.Results 76 children were enrolled in the study.The average VmMCA of patients with low GCS score and large amount of bleeding was increased significantly.The risk factors of cerebral vasospasm by multi factor non conditional Logistic regression analysis found that the The GCS score at admission,whether exist combined injury,whether combined hernia were the independent risk factors of cerebral vasospasm after moderate and severe craniocerebral injury in children.Conclusion The degree of cerebral vasospasm is severe in children with moderate and severe craniocerebral injury that have lower GCS score and massive intracranial low GCS score,cerebral hernia and combined injury is the independent risk factors of vascular spasm that should be intervened in time to reduce risk.

Craniocerebral injury;Cerebral vasospasm;Transcranial Doppler;Risk factors

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.006

贛州市指導(dǎo)性科技計劃任務(wù)（GZ2016ZSF143）