梁崇芬，黃光鴻，姚民武，陳淑妮

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 佛山 528200）

鏈霉蛋白酶對膠囊內(nèi)鏡檢查圖像及病變檢出率的影響

梁崇芬，黃光鴻，姚民武，陳淑妮

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 佛山 528200）

目的 探討鏈霉蛋白酶對膠囊內(nèi)鏡檢查圖像清晰度及病變檢出率的影響。方法 將100例需要行膠囊內(nèi)鏡的患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（鏈霉蛋白酶組）及對照組（空白組），兩組患者檢查前1天晚上均口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備，次日上午膠囊內(nèi)鏡檢查前，實(shí)驗(yàn)組患者口服鏈霉蛋白酶，對照組行空白試驗(yàn)，比較兩組患者膠囊內(nèi)鏡檢查圖像的氣泡量、腸道清晰度及病變檢出率，評價(jià)兩種方法的效果。結(jié)果 在中上段小腸，實(shí)驗(yàn)組的氣泡量及腸道清潔度均較對照組改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在下段小腸，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從全段小腸綜合來看，實(shí)驗(yàn)組的腸道清潔度較對照組改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在氣泡量方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于兩組患者小腸病變檢出率來說，雖然實(shí)驗(yàn)組的陽性率較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 膠囊內(nèi)鏡檢查前服用鏈酶蛋白酶能一定程度上改善膠囊內(nèi)鏡檢查時(shí)的腸道清潔度，減少泡沫量，從而對提高病變的檢出率有幫助。

鏈霉蛋白酶；復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散；膠囊內(nèi)鏡；腸道準(zhǔn)備；清潔度；病變檢出率

膠囊內(nèi)鏡是一種新型無痛無創(chuàng)的消化道影像檢測系統(tǒng)，自21世紀(jì)初應(yīng)用于臨床以來，已成為小腸疾病的一線診斷工具，解決了小腸疾病無法直視檢查的難題。但膠囊內(nèi)鏡檢查過程具有隨機(jī)性，不能像常規(guī)胃腸鏡那樣進(jìn)行充氣、注水、吸引等操作，其視野在某種程度上受到影響。并且其檢查費(fèi)用較昂貴，重復(fù)檢查費(fèi)用較高。因此，做好膠囊內(nèi)鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備，提高檢查質(zhì)量，對提高膠囊內(nèi)鏡病變檢出率具有重要意義。鏈霉蛋白酶是一種粘蛋白分解酶，能減少胃內(nèi)粘液，提高胃微小病變的檢出率。而小腸液也含有大量粘蛋白。本研究立足于此設(shè)想，擬在常見的腸道準(zhǔn)備方法的基礎(chǔ)上，通過檢查前服用鏈霉蛋白酶，觀察其對膠囊內(nèi)鏡檢查過程中腸道清潔度、氣泡量及對檢查結(jié)果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2016年12月在本院接受膠囊內(nèi)鏡檢查的患者100例，其中男53例，女47例，年齡23～76歲，平均年齡（45.16±13.51）歲。檢查原因有：不明原因消化道出血，反復(fù)不明原因腹痛、反復(fù)腹瀉、不明原因貧血、健康體檢、結(jié)腸鏡提示回腸末端潰瘍等。將患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組及對照組，各50例。兩組之間患者性別、年齡、疾病種類、病情比較等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 18～70歲需要行膠囊內(nèi)鏡檢查并能順利口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者。②有盆腔或腹腔手術(shù)病史者。③消化道活動(dòng)性出血者。④經(jīng)檢查證實(shí)（或懷疑）患有消化道畸形、胃腸道梗阻、消化道穿孔、狹窄或瘺管者。⑤體內(nèi)植入心臟起搏器或其他電子儀器者。⑥有嚴(yán)重吞咽困難者、妊娠者。⑦各種急性腸炎、嚴(yán)重的缺血性疾病及放射性結(jié)腸炎，如細(xì)菌痢疾活動(dòng)期、潰瘍性結(jié)腸炎急性期，尤其是爆發(fā)者。⑧有大的憩室或較多的憩室、Zenker憩室、廣泛克羅恩病者。⑨精神異常者。⑩不能外科手術(shù)者。因?yàn)槿绻z囊內(nèi)鏡發(fā)生嵌頓，必須手術(shù)取出，因此不能進(jìn)行手術(shù)或不同意手術(shù)的患者不能進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查。?對鏈霉蛋白酶過敏者。

1.4 腸道準(zhǔn)備方法 檢查前1天所有患者均進(jìn)食半流飲食，前1天晚上20:00兩組患者均口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（商品名：和爽，深圳萬和制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030828），服用方法：囑受檢者將1包復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（137.15 g）全部溶于2 000 mL溫開水，以每小時(shí)1 000 mL的速度口服，直至排除清水樣便。次日上午膠囊內(nèi)鏡檢查前半小時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者將20 000單位的鏈霉蛋白酶（1袋）和1 g碳酸氫鈉加入50～80 mL飲用水（20℃～40℃）中，振搖溶解后口服（因鏈霉蛋白酶在胃酸中不穩(wěn)定，需和1 g碳酸氫鈉同時(shí)服用）。對照組患者僅口服溶有1 g碳酸氫鈉的50～80 mL飲用水。兩組患者均按操作規(guī)范進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查。

1.5 檢查方法 儀器采用重慶金山公司OMOM膠囊內(nèi)鏡影像診斷系統(tǒng)。智能膠囊為一次性使用耗材，大小13 mm×28 mm，患者吞服后，膠囊借助胃腸道蠕動(dòng)力通過消化道，對經(jīng)過的腸腔連續(xù)攝像，并以數(shù)字信號傳送給患者體外攜帶的圖像記錄儀，檢查完畢后，醫(yī)生通過影像工作站進(jìn)行分析。

1.6 評價(jià)方法 腸道清潔度及泡沫量評定：根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，消化道內(nèi)容物按氣泡量及消化液清潔度進(jìn)行定量分析。定量分析標(biāo)準(zhǔn)：氣泡量：整個(gè)視野無氣泡計(jì)為0，占據(jù)＜整個(gè)視野的1/3計(jì)為1；占據(jù)整個(gè)視野的1/3～2/3計(jì)為2；占據(jù)＞整個(gè)視野的2/3計(jì)為3。清潔度：消化液清亮計(jì)為0；消化液稍渾濁但不影響觀察計(jì)為1；消化液稍渾濁，觀察受到一定程度影響計(jì)為2；消化液渾濁，難以觀察計(jì)為3。

研究圖像的選擇：由2位膠囊內(nèi)鏡專家分別獨(dú)立進(jìn)行閱圖、評分及診斷，取兩者的平均值。按膠囊內(nèi)鏡進(jìn)入小腸的第1幀圖像為計(jì)算起點(diǎn)，每10 min截取一張圖像，至膠囊通過回盲瓣為止，將膠囊內(nèi)鏡在小腸內(nèi)停留時(shí)間均分為3等份，并以此將小腸分為上段、中段、下段3部分，將每一部分所有選取的圖像分別計(jì)算氣泡量及消化液清潔度的等級分，以此計(jì)算出該例受檢者的相應(yīng)圖像質(zhì)量值。

小腸病變檢出率的評價(jià)：根據(jù)2位內(nèi)鏡專家對小腸疾病的診斷，有小腸病變的任何診斷者（包括但不限于炎癥、隆起物、腫物、出血、淋巴濾泡增生等）記為陽性，無任何診斷者為陰性，分別計(jì)算試驗(yàn)組及對照組的陽性率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理用SPSS 13.0軟件處理。建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、核查、管理與相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析。氣泡量及清潔度資料以“x±s”表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組病變檢出率比較采用Fisherχ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在兩組患者腸道氣泡量方面，如表1所示，在上段及中段小腸，試驗(yàn)組的氣泡量要少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在下段小腸以及全段腸道綜合來看，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在兩組患者腸道清潔度的比較方面，如表2所示，上段、中段以及全段腸道綜合來看，試驗(yàn)組均優(yōu)于對照組，兩者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而下段腸道沒有顯著性差異。對于兩組患者小腸病變的檢出率來說，如表3所示，雖然實(shí)驗(yàn)組的陽性率較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者腸道氣泡量比較（x±s）Table 1 The comparison of air bubble size(x±s)

表2 兩組患者腸道清潔度比較（x±s）Table 2 The comparison of clear degree(x±s)

表3 兩組患者小腸病變檢出率比較（n）Table 3 The comparison of lesion detection rate(n)

3 討論

膠囊內(nèi)鏡自21世紀(jì)初應(yīng)用于臨床以來，發(fā)展迅速，是目前篩查小腸疾病的常用的檢查手段之一，與電子胃腸鏡、電子小腸鏡檢查相比，具有無痛苦、無創(chuàng)傷及無交叉感染等優(yōu)點(diǎn)。但因?yàn)槟z囊內(nèi)鏡本身不具有吸引裝置，不能將腸腔內(nèi)的液體吸引出腸腔外，其檢查過程不能人為控制，同時(shí)因制作工藝的限制，其攝像的范圍及深度有限，對小腸清潔度的依賴性更高，因此，提高膠囊內(nèi)鏡腸道準(zhǔn)備的清潔程度，對膠囊內(nèi)鏡檢查的質(zhì)量至關(guān)重要[1-2]。

目前國內(nèi)尚無公認(rèn)的膠囊內(nèi)鏡腸道準(zhǔn)備方法。與腸鏡一樣，檢查前服用瀉藥對腸道進(jìn)行清潔是必須的[3-4]。相關(guān)的瀉藥有蓖麻油、甘露醇、硫酸鎂、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、磷酸鈉鹽等，不同的藥物、不同的時(shí)間進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，對腸道清潔度均有一定的影響，國內(nèi)文獻(xiàn)已有較多研究[5-6]，但結(jié)論尚未一致，指南上也沒有推薦一致的腸道準(zhǔn)備藥物。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散是目前最常用的一種腸道準(zhǔn)備的方法，其有效成分為乙二醇，能通過自身的氫鍵結(jié)合水分子形成聚合物，在腸道內(nèi)不被分解，軟化大便，不會(huì)發(fā)生脫水，對腸道黏膜無損傷，清潔腸道的效果顯著。同時(shí)它能補(bǔ)充因清潔腸道丟失的電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境平衡，具有良好的消化道耐受性，患者無饑餓感，不發(fā)生低血糖反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)較少，不發(fā)生水、電解質(zhì)失衡等，患者易于接受[7-8]。本研究選用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，腸道氣泡量及清潔度總體評分較好，也證實(shí)了其上面的優(yōu)點(diǎn)。

膠囊內(nèi)鏡檢查時(shí)間較長，膠囊在小腸的運(yùn)行時(shí)間，一般有2～6小時(shí)或更長，在行腸道準(zhǔn)備之后的禁食時(shí)間，以及膠囊內(nèi)鏡的檢查過程中，消化道仍有持續(xù)的分泌。此時(shí)，腸道準(zhǔn)備已經(jīng)完成，則腸液量、腸道內(nèi)的氣泡量、腸黏膜脫落細(xì)胞、膽汁等對腸道的清潔度也產(chǎn)生重要影響[9]。小腸液是一種弱堿性液體，滲透壓與血漿相等，其分泌量變化范圍較大，成年人每天分泌量約1～3 L。在各種不同條件下，小腸液的性狀變化也很大，有時(shí)是較稀的液體，而有時(shí)則由于含有大量粘蛋白而很粘稠。小腸液還?；煊忻撀涞哪c上皮細(xì)胞、白細(xì)胞，以及由腸上皮細(xì)胞分泌的免疫球蛋白[10]。因小腸液也含有大量粘蛋白，而鏈霉蛋白酶已被證實(shí)對粘蛋白有作用。鏈霉蛋白酶是一種蛋白分解酶，其在偏中性環(huán)境下能切斷粘蛋白的肽鍵，溶解粘液，去除泡沫，已有研究證實(shí)其能提高胃鏡檢查的清晰度，提高胃內(nèi)微小病變的檢出率[11-13]，已為指南所推薦的胃鏡檢查前用以清除胃內(nèi)粘液的藥物[14]。而通過本研究的顯示，鏈霉蛋白酶也能一定程度上減少腸道的氣泡量，提高小腸的清潔度，尤其自上中段小腸，其效果較明顯，推測可能也與鏈霉蛋白酶對粘蛋白的分解作用有關(guān)。而在下段小腸，鏈霉蛋白酶的腸道清潔作用不明顯，可能與下段小腸腸道積累的分泌物較多，同時(shí)腸道脫落的細(xì)胞也較多，小腸液已被大量吸收，腸液量少而粘稠，鏈霉蛋白酶在胃、上中段小腸已被消耗，作用于下段小腸的鏈霉蛋白酶藥物有限，導(dǎo)致其效果不佳。增加鏈霉蛋白酶的劑量，或檢查過程中多次服用鏈霉蛋白酶，是否能提高下段小腸的清潔度以及減少氣泡量，需要進(jìn)一步研究。

鏈霉蛋白酶不是祛泡劑，不能減輕氣泡的表面張力而減少氣泡量，但本研究中也能顯示其較良好的祛泡效果。如果與達(dá)克羅寧、西甲硅油等經(jīng)典的祛泡劑聯(lián)合使用的話，對腸道的氣泡量、清潔度等是否有更好的改善，值得研究。

兩組患者腸道病變檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與兩組人群小腸疾病的發(fā)生率差別不大有關(guān)，并且一些早期、微小的病變，我們發(fā)現(xiàn)較少。但可以預(yù)期，小腸清潔度的改善、氣泡量的減少，對于我們觀察圖像、發(fā)現(xiàn)微小病變的能力，肯定有良好的作用，對提高小腸疾病的檢出率，也有幫助。

綜上所述，腸道準(zhǔn)備在膠囊內(nèi)鏡檢查的過程中至關(guān)重要，對膠囊內(nèi)鏡的診斷具有決定性作用。探索腸道準(zhǔn)備之后，腸道分泌物、腸道混有的膽汁、脫落細(xì)胞等對腸道清潔度的影響，進(jìn)而對膠囊內(nèi)鏡圖像診斷的影響，也十分關(guān)鍵。本研究認(rèn)為，常規(guī)方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備之后，在膠囊內(nèi)鏡檢查前，服用鏈霉蛋白酶，可以一定程度上提高腸道清潔度，減少氣泡量，對提高小腸疾病的檢出率有幫助，可以考慮在臨床上應(yīng)用。

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The effects of Pronase Granules on capsule endoscopy image and lesion detection rate

Liang Chong-fen,Huang Guang-hong,Yao Min-wu,Chen Shu-ni
(Department of Gastroenterology,Combine traditional Chinese and Western medicine hospital of Guangdong province,Foshan,Guangdong,528200,China)

Objective To investigate the effects of Pronase Granules on capsule endoscopy image and lesion detection rate.Methods One hundred patients who need capsule endoscopy were randomly divided into the test group(the Pronase Granules group)and control group(blank group).Both groups patients drink compound polyethylene glycolelectrolyte solution for bowel preparation the night before,the next morning before examination,Pronase Granules were given to the test group while none for the control group.The image quality of endoscopy was graded according to air bubble size,clear degree and lesion detection rate,compare the effects of these two different methods.Results In the upper and middle small intestine,the air bubble size and clear degree in test group were significantly better than in control group(P＜0.05),but in the lower small intestine,they were no significant difference.For the whole small intestine,the clear degree in test group was significantly better than in control group(P＜0.05),but the air bubble size was no significant difference.Although the test group had higher lesion detection rate,but it was no significant difference than control group.Conclusion Oral Pronase Granules before capsule endoscopy can improve the intestine clear degree,reduce air bubble size,and helpful to increase lesion detection rate.

Pronase Granules;Compound polyethylene glycol electrolyte solution;Capsule endoscopy;Bowel preparation;Clear degree;Lesion detection rate

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.001

佛山市衛(wèi)生與計(jì)生局醫(yī)學(xué)科研課題立項(xiàng)項(xiàng)目（2015291）

梁崇芬，E-mail：sofenliang@163.com