花菲菲 侯炳輝 謝安木○☆

李斯特菌腦膜腦炎1例報告

花菲菲*侯炳輝*謝安木*○☆

單核細(xì)胞增生型李斯特菌 腦膜腦炎 病例報告 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李斯特菌廣泛存在于自然環(huán)境中，共7種菌株，其中單核細(xì)胞增生型李斯特菌（Listeria monocytogenes,LM）是唯一能引起人類致病的菌株[1]。LM主要通過飲食傳播，易感人群為免疫力低下者、老人、婦女、兒童、糖尿病、慢性肝病、肝硬化患者[2]。LM感染后臨床分型主要有腦膜腦炎型、敗血癥型、妊娠感染型、新生兒敗血癥性肉芽腫型、肝膿腫肝炎型。LM腦膜腦炎發(fā)病率極低，國內(nèi)報道甚少。

1臨床資料

1.1發(fā)病情況 患者男，58歲，以“頭痛伴發(fā)熱6 d”為主訴于2017年6月1日入院?；颊?d前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，伴頭暈，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫最高達(dá)40.3℃，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴咳嗽、咳白痰，伴周身乏力，伴小便失禁，無腹痛、腹瀉，無肢體麻木及肢體抽搐。

1.2體格檢查 體溫：40.3℃，脈搏：150次/min，呼吸：28次/min，血壓：146/91 mm Hg。雙肺呼吸音粗，可聞及少量痰鳴音，心臟聽診無異常，肝脾肋下未觸及，皮膚無出血點(diǎn)及皮疹。意識模糊，言語不清，高級智能檢查不配合。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm,對光反射靈敏，肌張力可，肌力檢查不配合，病理征未引出，頸軟，無抵抗。

1.3輔助檢查 2017年6月1日，血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)：13.09×109/L（3.5～9.5×109/L），中性粒細(xì)胞百分率 79%（40%～75%），炎性指標(biāo)示 C 反應(yīng)蛋白 19.14 mg/L（0～5 mg/L）。顱腦CT：腦室系統(tǒng)輕度擴(kuò)大。2017年6月2日，腰穿示腦脊液壓力高、白細(xì)胞總數(shù)明顯升高、蛋白明顯升高、糖低、氯低（見表1）。血魯氏菌乳膠凝集實(shí)驗(yàn)陰性，血免疫球蛋白正常。顱腦MRI+DWI（圖1）示：雙海馬區(qū)、胼胝體壓部異常信號，考慮炎性改變，伴室管膜炎、腦積水。胸部CT：右肺上葉尖段斑片，考慮陳舊性病變，雙肺支氣管改變，考慮炎性。2017年6月3日，痰抗酸染色3次均陰性，血結(jié)核感染 T細(xì)胞 A10.0SFCs/2.5(＜6FCs/2.5)，血結(jié)核感染T細(xì)胞B11.0FCs/2.5(＜6FCs/2.5)，血結(jié)核抗體陰性，血沉正常。 傳染4項(xiàng)（乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗體、HIV抗體、梅毒螺旋體抗體）均陰性，甲功、血凝常規(guī)未見明顯異常。

1.4診斷、治療及隨訪 根據(jù)患者臨床癥狀及體征，考慮顱內(nèi)感染，入院后完善腰穿，腦脊液壓力高、白細(xì)胞總數(shù)明顯升高、蛋白明顯升高、糖低、氯低（表 1），考慮結(jié)核性腦膜炎，給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇抗結(jié)核治療，并應(yīng)用激素抗炎及甘露醇脫水降顱壓治療。入院第5天血及腦脊液培養(yǎng)出LM，藥敏結(jié)果對青霉素、復(fù)方新諾明均敏感，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果明確診斷為LM腦膜腦炎，停用抗結(jié)核藥物，給予青霉素500 IU每6 h 1次、復(fù)方磺胺甲噁唑0.8 mg每天2次抗LM治療?；颊吆喜⑻悄虿?，給予胰島素控制血糖；發(fā)病2周出現(xiàn)消化道出血，給予對癥治療?？筁M治療期間，患者仍持續(xù)發(fā)熱，意識不清，雙上肢有自主活動，雙下肢無自主活動，治療第5天復(fù)查腰穿白細(xì)胞總數(shù)仍高、蛋白明顯高、糖低（見表1），繼續(xù)抗LM治療及脫水降顱壓、化痰、補(bǔ)液等對癥支持治療。入院第12天患者出現(xiàn)呼吸衰竭，血?dú)夥治鍪狙醴謮?47 mmHg（83～108 mm Hg），二氧化碳分壓 32 mmHg（35～48 mmHg），給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。后家屬放棄治療，自動出院。隨訪，患者死亡。

顱腦MR平掃成像+DWI成像：雙海馬區(qū)、胼胝體壓部示對稱性長T1(圖A箭頭)、長T2(圖B箭頭)異常信號，F(xiàn)LAIR 像(圖 C、D 箭頭)及 DWI（圖 E、F箭頭）像呈高信號，考慮炎性病變。

圖1 顱腦磁共振表現(xiàn)

2討論

LM腦膜腦炎是LM引起的細(xì)菌性腦膜腦炎。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征、精神異常、意識障礙、肢體癱瘓、小腦功能障礙等。41%的患者可并發(fā)呼吸衰竭。LM腦膜腦炎發(fā)病率極低，國內(nèi)報道甚少，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多采用THIGPEN等[3]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：①腦脊液蛋白濃度＞1 g/L； ②腦脊液白細(xì)胞≥100×106／L；③腦脊液糖與血糖濃度比值＜0.5；④腦脊液培養(yǎng)或血培養(yǎng)李斯特菌陽性。上述4個條件中滿足3個可確診。

表1腦脊液變化

本例患者為免疫力正常中年男性，頭痛伴發(fā)熱起病，伴意識障礙、肢體癱瘓，以腦實(shí)質(zhì)損害為主，除腦膜刺激征陰性外，其他臨床表現(xiàn)均符合腦膜腦炎表現(xiàn)，頭顱CT早期出現(xiàn)腦積水，頭顱MRI檢查可見雙海馬區(qū)、胼胝體壓部異常信號。在未培養(yǎng)出LM前，根據(jù)腦脊液檢查結(jié)果考慮為結(jié)核性腦膜炎并進(jìn)行抗結(jié)核治療，效果不佳。本例患者確診的關(guān)鍵在于腦脊液和血培養(yǎng)出LM，確診后根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果予青霉素聯(lián)合復(fù)方新諾明抗LM治療，但該患者病情進(jìn)展快，發(fā)病2周出現(xiàn)消化道出血，3周出現(xiàn)呼吸衰竭，最終死亡。分析患者死亡原因，入院時已發(fā)病近1周，就診時間相對較晚；LM腦膜腦炎和結(jié)核性腦膜炎及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染在臨床表現(xiàn)和腦脊液檢查結(jié)果方面難以區(qū)別，確診必須依賴于腦脊液、血液培養(yǎng)，由于腦脊液、血液培養(yǎng)檢查一般需要36～48 h，致啟動抗LM治療較晚，本例患者正式啟動抗LM治療為發(fā)病11 d時，再加上患者起病急，病情進(jìn)展快，合并糖尿病，并發(fā)消化道出血、呼吸衰竭，均致該患者預(yù)后差，最后家屬放棄治療。

李斯特菌感染侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)常引起孤立的腦膜炎、腦炎或者腦干腦炎[4]，在我國自2000年來發(fā)表的的李斯特菌感染的報道中，27例腦炎及腦膜腦炎病例中，僅有17例有頭顱影像學(xué)資料，這17例中僅有9例有明確炎性病灶，而且多累及小腦、腦干，2例顱腦MRI檢查示腦腫脹、腦室擴(kuò)張[5-7]，4 例累及腦干[8-11]，2 例累及小腦[9,11]，3 例有腦膜強(qiáng)化[9-10,12]，1例為額枕顳葉多發(fā)腦膿腫[13]，僅1例報道MRI示胼胝體壓部異常信號：腦炎[14]。而本例患者不僅出現(xiàn)腦室擴(kuò)張，還同時累及雙側(cè)海馬區(qū)及胼胝體壓部，腦干未受累，這是本例患者的特殊影像學(xué)特點(diǎn)，與既往報道不同。因此臨床及影像學(xué)表現(xiàn)的詳細(xì)描述有助于早期考慮到該病，并應(yīng)及早行腦脊液和血培養(yǎng)，早期治療，降低病死率。

LM對頭孢菌素有遺傳耐藥性,目前抗LM首選氨芐西林或青霉素配伍氨基糖苷類，聯(lián)合使用可減少感染復(fù)發(fā)，療程2～3周，免疫功能低下者延長療程至6周[15]。李斯特菌腦膜腦炎的治愈標(biāo)準(zhǔn)為停用抗生素治療1個月后無臨床癥狀的復(fù)發(fā)，復(fù)查腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查正常。

總之，李斯特菌腦膜腦炎起病急，病情進(jìn)展快，病死率高，臨床表現(xiàn)及腦脊液改變無特異性，與結(jié)核性腦膜炎及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染等鑒別困難，極易誤診、漏診。早期診斷是李斯特菌腦膜腦炎治療的關(guān)鍵，然而目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以腦脊液或血培養(yǎng)檢出陽性為主要診斷依據(jù)，缺乏早期快速的診斷方法，該病對頭孢類抗生素?zé)o效，因此，對于可疑患者尤其免疫功能低下或使用免疫抑制劑的患者，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)的詳細(xì)描述有助于早期考慮到該病并應(yīng)及早行腦脊液和血培養(yǎng)，預(yù)判預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1002-0152.2017.09.014

* 青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（青島 266555）

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☆ 通信作者（E-mail：xieanmu@163.com）

2017-07-16）

李立）