王剛馮文峰張國忠李明洲茍艷霞趙友霞宋燁何小艷劉丹肖浩江漆松濤○☆

·病例報(bào)告·

顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)早期治療動(dòng)脈瘤或煙霧病出血5例報(bào)告

王剛*馮文峰*張國忠*李明洲*茍艷霞**趙友霞***宋燁*何小艷*劉丹*肖浩江*漆松濤*○☆

煙霧病 動(dòng)脈瘤 出血性腦血管病 急性期搭橋 顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋

顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈血管搭橋是腦血運(yùn)重建重要的技術(shù)，盡管COSS研究[1]的陰性結(jié)果不支持顱內(nèi)外搭橋在頸動(dòng)脈閉塞外科治療中應(yīng)用，但在需要犧牲載瘤動(dòng)脈的復(fù)雜動(dòng)脈瘤、煙霧病等疾病中，顱內(nèi)外搭橋仍是一線治療方案[2-4]。大部分顱內(nèi)外搭橋手術(shù)是擇期手術(shù)，但在腦出血急性期如果出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或動(dòng)脈瘤術(shù)中需替代載瘤動(dòng)脈血運(yùn)，則需盡早行顱內(nèi)外搭橋術(shù)以避免缺血事件發(fā)生[5]。南方醫(yī)院神經(jīng)外科應(yīng)用顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)對5例急性出血性腦血管病早期行血運(yùn)重建，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料

1.1研究對象 回顧2013年1月至2017年3月收治的自發(fā)性腦出血患者，符合以下標(biāo)準(zhǔn)納入研究：①自發(fā)性顱內(nèi)出血起病，包括蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血、腦室出血；②DSA造影確診為血管病；③責(zé)任病灶治療需行顱內(nèi)外搭橋。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重，GCS評分小于8分；②發(fā)病至入院時(shí)間超過2周；③凝血功能障礙、血小板低下等手術(shù)禁忌證者。5例患者納入研究，男3例，女2例，年齡26～48歲。3例蛛網(wǎng)膜下腔出血（Hunt-Hess分級 II級2例，I級1例），1例右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，1例右側(cè)顳枕部腦內(nèi)血腫。入院后DSA檢查，確診為2例大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤，3例煙霧病，其中1例合并胼周動(dòng)脈瘤，1例合并脈絡(luò)膜前動(dòng)脈遠(yuǎn)端假性動(dòng)脈瘤 （表1）。入院GCS評分13分3例，14分1例，8分1例。

1.2方法 累及載瘤動(dòng)脈的復(fù)雜動(dòng)脈瘤，需行顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋后孤立動(dòng)脈瘤。本組2例大腦中動(dòng)脈瘤，例1為M1段梭形動(dòng)脈瘤，行雙支顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋并動(dòng)脈瘤切除術(shù)。例2為大腦中動(dòng)脈瘤上干蛇形動(dòng)脈瘤，行顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈上干搭橋后動(dòng)脈瘤孤立術(shù)。術(shù)中行運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測，如載瘤動(dòng)脈閉塞后橋血管無法代償遠(yuǎn)端血流，則行橈動(dòng)脈移植高流量搭橋。

煙霧病合并血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)性動(dòng)脈瘤破裂出血，需行動(dòng)脈瘤夾閉或血腫清除，一期行顱內(nèi)外血管搭橋重建血運(yùn)，改善腦血流，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。本組中例3為煙霧病合并胼周動(dòng)脈瘤破裂出血，病程中出現(xiàn)失語并右側(cè)肢體乏力，予急診行動(dòng)脈瘤夾閉并左側(cè)顱內(nèi)外搭橋。例4為右側(cè)煙霧病并右側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈遠(yuǎn)端假性動(dòng)脈瘤破裂出血，血腫量約45 mL，行假性動(dòng)脈瘤介入栓塞后急診行血腫清除并右側(cè)顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)。

煙霧病出血后保守治療過程中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，引起臨床缺血癥狀。例5為煙霧病右側(cè)基底節(jié)出血，血腫量約5 mL，保守治療過程中出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語，MR未見梗塞灶，但灌注MR提示血流動(dòng)力學(xué)損害，急診行左側(cè)顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋并硬膜翻轉(zhuǎn)顳肌貼敷聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)。

手術(shù)指征明確后均早期行手術(shù)治療，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為2～10 d，平均5.8 d。術(shù)后預(yù)防性抗感染，維持正常血壓，正常血容量，避免脫水，抗血管痙攣等處理。

1.3結(jié)果 5例患者術(shù)中吲哚菁綠熒光造影均提示橋血管通暢，動(dòng)脈瘤完整切除或夾閉。術(shù)后均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染。術(shù)后復(fù)查MRI及MRA提示橋血管通暢，無新發(fā)腦梗死。出院時(shí)GOS評分5分 4例，GOS評分4分1例。術(shù)后3～6個(gè)月臨床隨訪，無新發(fā)陽性體征。3例行DSA造影隨訪，提示橋血管通暢，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤消失。2例大腦中動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)查灌注CT，提示血流正常，例5行灌注MR檢查，提示血流恢復(fù)正常。典型病例見圖1，圖2。

3討論

大部分急性出血性腦血管病可以通過微創(chuàng)的方式進(jìn)行早期干預(yù)治療。但對于部分特殊出血病因，如累及載瘤動(dòng)脈的復(fù)雜蛇形、梭形動(dòng)脈瘤等，介入治療無法安全的將動(dòng)脈瘤從循環(huán)系統(tǒng)隔絕，而傳統(tǒng)的夾閉術(shù)因缺乏動(dòng)脈瘤瘤頸而無法實(shí)施[6，7]。動(dòng)脈瘤破裂出血后短期內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)高，再出血后死亡、殘疾風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，因此保守治療不推薦用于破裂動(dòng)脈瘤，而早期進(jìn)行顱內(nèi)外血管搭橋并動(dòng)脈瘤切除/孤立術(shù)是此類急性腦出血患者的優(yōu)先考慮方案。本組2例大腦中復(fù)雜動(dòng)脈瘤急性破裂出血，例1累及M1段，動(dòng)脈瘤呈梭形，利用顳淺動(dòng)脈額、頂雙支進(jìn)行遠(yuǎn)端血管重建，替代載瘤動(dòng)脈血流，術(shù)中臨時(shí)阻斷M1段后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）未見明顯電位變化[8]，說明血運(yùn)重建有效，再行動(dòng)脈瘤切除術(shù)（病例1）。例2為大腦中動(dòng)脈上干蛇形動(dòng)脈瘤破裂出血，選擇顳淺動(dòng)脈頂支與載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端進(jìn)行搭橋，再行動(dòng)脈瘤流入、流出道孤立術(shù)，MEP正常。術(shù)后恢復(fù)順利，隨訪結(jié)果提示橋血管通暢，灌注檢查提示橋血管完全代償載瘤動(dòng)脈血流。

表1臨床資料

圖1 典型病例1（例1），男，38歲，突發(fā)頭痛伴嘔吐，頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血（a），DSA診斷為右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段梭形動(dòng)脈瘤（b）；先行顳淺動(dòng)脈額顳雙支-大腦中動(dòng)脈皮層支搭橋（c）；術(shù)中吲哚菁綠熒光造影提示吻合通暢，大腦中動(dòng)脈三分叉均充盈良好（d）；術(shù)中孤立動(dòng)脈瘤10分鐘后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位未見明顯變化（e）；血運(yùn)重建后切除動(dòng)脈瘤（f）；術(shù)后灌注CT提示雙側(cè)CBF、MTT基本對稱（g）；術(shù)后3個(gè)月MRA提示雙支橋血管均通暢（h）；6個(gè)月DSA隨訪，雙支橋血管通暢（i）

圖2典型病例2（例4），女，48歲，突發(fā)頭痛伴意識障礙3d，外院頭顱CT提示右側(cè)顳枕部腦出血破入腦室（a），DSA造影提示煙霧病并右側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈遠(yuǎn)端假性動(dòng)脈瘤（b），予介入栓塞治療。復(fù)查頭顱CT提示動(dòng)脈瘤位于血腫旁，證實(shí)為責(zé)任病灶（c）。急診行右側(cè)STA-MCA搭橋并血腫清除，術(shù)中吲哚菁綠熒光造影證實(shí)搭橋通暢（d）。一期行顳肌貼敷術(shù)（e）。術(shù)后DWI未見新發(fā)腦梗塞（f）。術(shù)后MRA提示橋血管通暢（g）。3個(gè)月血管超聲隨訪，提示橋血管通暢（h）

煙霧病在兒童常見發(fā)病形式為缺血梗塞，但在成人，多以出血為主，可達(dá)60%[9]。煙霧病出血常見為煙霧血管小動(dòng)脈瘤破裂出血引起腦實(shí)質(zhì)、腦室內(nèi)出血，還有部分為血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)性動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血[9,10]。破裂動(dòng)脈瘤是優(yōu)先處理目標(biāo)，在 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定前提下，選擇介入方式進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞治療，特別是深部、穿支血管上的動(dòng)脈瘤[11]。如果患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或者家屬要求行夾閉術(shù)，則建議一期行聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)并動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)：①解決出血及缺血的矛盾；②避免手術(shù)過程中對煙霧血管、顳淺動(dòng)脈/腦膜中動(dòng)脈/顳深動(dòng)脈的損傷，而影響血運(yùn)重建。例3為煙霧病合并胼周動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，急性期出現(xiàn)分水嶺梗塞，選擇一期行動(dòng)脈瘤夾閉并聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)。例4為煙霧病合并右側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈遠(yuǎn)端假性動(dòng)脈瘤出血，腦內(nèi)血腫量大，行假性動(dòng)脈瘤介入栓塞后急診血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后3周患者GOS評分4分。

煙霧病出血后部分患者可出現(xiàn)急性缺血性癥狀，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約2%[5,12,13]，發(fā)生原因除血栓事件、血管痙攣外，可能與治療過程中策略性降壓導(dǎo)致的低灌注亦有關(guān)系。對于癥狀性缺血發(fā)作患者，早期的顱內(nèi)外血管搭橋并間接血運(yùn)重建，可快速逆轉(zhuǎn)缺血狀態(tài)，避免升壓等內(nèi)科治療方式帶來的再出血風(fēng)險(xiǎn)。例5為右側(cè)基底節(jié)少量出血，保守治療過程中出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語，急診行STA-MCA搭橋術(shù)后，癥狀即刻緩解。

腦出血后急性期行顱內(nèi)外血管搭橋仍存在一定爭議，原因在于出血后顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的橋血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，本組5例術(shù)中及術(shù)后長期隨訪均提示橋血管通暢，提示早期顱內(nèi)外搭橋應(yīng)用于急性出血性腦血管病中，效果確切，是常規(guī)治療手段的有效補(bǔ)充。

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10.3969/j.issn.1002-0152.2017.09.010

* 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科(廣州 510515)

**南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院手術(shù)室

***南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院影像中心

○☆ 通信作者（E-mail：ang2wg@126.com）

R651 （

2017-05-24）

A （責(zé)任編輯：甘章平）