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Solitaire支架機(jī)械取栓治療急性缺血性卒中療效分析☆

張杰*買買提力·艾沙*卡合爾曼·卡德爾*豆?jié)凉?吳海強(qiáng)*張曉杰*蔡堅(jiān)*成曉江*○☆

目的 探討Solitaire支架機(jī)械取栓術(shù)治療急性缺血性卒中的療效。方法 回顧分析使用Solitaire支架取栓或靜脈溶栓的急性缺血性卒中患者臨床資料，分析患者治療后再通情況，比較治療前后NIHSS評(píng)分差異及隨訪3個(gè)月時(shí)mRS情況。結(jié)果 18例機(jī)械取栓患者均獲得再通，17例完全再通，其中1例患者取栓術(shù)后局部狹窄行支架成形術(shù)；1例取栓后大腦前動(dòng)脈A2段不顯影。術(shù)后復(fù)查頭顱CT平掃，1例為術(shù)區(qū)少量出血；1例患者出現(xiàn)大面積腦出血，出血后死亡；1例患者出現(xiàn)大面積腦梗死伴出血后死亡?；颊咝g(shù)前NIHSS評(píng)分18.0(10.8，20.2)分，術(shù)后1周NIHSS評(píng)分9.0(5.0，14.2)；3個(gè)月后隨訪mRS評(píng)分＜2分9例。16例靜脈溶栓患者術(shù)前NIHSS評(píng)分16.0(10.0，20.0),術(shù)后1周NIHSS評(píng)分10.0(8.0，14.0)，3個(gè)月后隨訪mRS評(píng)分＜2分5例。術(shù)前（Z=-0.434，P=0.664）和術(shù)后（Z=-0.313，P=0.754）的 NIHSS評(píng)分在兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但機(jī)械取栓組的NIHSS評(píng)分降低值大于靜脈溶栓組（6.5 vs 6.0），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.090，P=0.037）；機(jī)械取栓組患者治療后出院3個(gè)月mRS評(píng)分1.5（1.0，2.3）低于靜脈溶栓組mRS評(píng)分4.5（1.0，4.8），并差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.015，P=0.044）。結(jié)論 Solitaire支架取栓治療急性缺血性卒中再通率高，可以改善預(yù)后，是急性缺血性卒中的可選治療方式。

Solitaire支架 機(jī)械取栓 急性缺血性腦卒中

急性缺血性腦卒中約占所有腦卒中的80%[1]，臨床研究證實(shí)急性缺血性腦卒中治療關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管、盡快恢復(fù)缺血區(qū)腦組織血流，挽救缺血半暗帶腦組織的進(jìn)一步損傷，改善預(yù)后[2]。目前，靜脈溶栓已被證實(shí)在臨床對(duì)于發(fā)病4.5 h內(nèi)能夠接受溶栓治療的患者有效，但是，由于靜脈溶栓的嚴(yán)格時(shí)間窗限制，極少患者能夠獲益。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，世界各地發(fā)病后平均3h內(nèi)就診率8%～50%，6h內(nèi)就診率 35%～75%，24 h內(nèi)就診率36.2%～90%。現(xiàn)在國(guó)際上血管內(nèi)治療研究的時(shí)間窗主要在8h內(nèi)，大大擴(kuò)大患者入院就診的時(shí)間窗，為更多的患者提供治療[3]?；仡櫺苑治鲂陆t(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年10月至2017年1月使用Solitaire支架取栓及靜脈溶栓治療急性缺血性卒中患者資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 病例納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①有明顯的神經(jīng)功能障礙 （美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分NIHSS≥3分），逐漸加重且持續(xù)時(shí)間≥1h；②年齡18～80歲;③CT排除顱內(nèi)出血，且影像學(xué)無大面積腦梗死早期征象或低密度影，CTA或MRA檢查證實(shí)責(zé)任大血管閉塞；④發(fā)病時(shí)間至取栓時(shí)間≤8h（后循環(huán)≤24h）；⑤患者家屬或法定代理人同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①有出血性腦血管病史，活動(dòng)性出血或已有出血傾向者；②NIHSS≥22；③對(duì)造影劑過敏。共收集34例，均診斷為大動(dòng)脈閉塞，排除機(jī)械取栓及靜脈溶栓禁忌證，向家屬或患者詳細(xì)解釋病情，同意行機(jī)械取栓的患者給予Solitaire支架取栓，若不同意機(jī)械取栓則給予靜脈溶栓治療。機(jī)械取栓組18例,其中男11例，女 7 例；年齡 25～80 歲，平均（62±9）歲,前循環(huán)閉塞15例，其中大腦中動(dòng)脈閉塞8例（單純大腦中動(dòng)脈閉塞7例，合并有高度狹窄1例），頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞7例；后循環(huán)病變3例，均為基底動(dòng)脈閉塞；臨床表現(xiàn)為突發(fā)肢體偏癱或突發(fā)失語14例，淺昏迷4例。靜脈溶栓組16例,其中男9例，女7例；年齡 45～78 歲，平均（61±8）歲,前循環(huán)閉塞 13 例，其中大腦中動(dòng)脈閉塞9例，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞4例；后循環(huán)病變3例，其中2例基底動(dòng)脈閉塞，1例大腦后動(dòng)脈閉塞；臨床表現(xiàn)為突發(fā)肢體偏癱或突發(fā)失語10例，淺昏迷3例。兩組患者在性別、年齡、病變位置及臨床表現(xiàn)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 機(jī)械取栓患者急診入院后1例發(fā)病時(shí)間小于4.5 h，給予靜脈溶栓治療后橋接機(jī)械取栓治療，其余患者均大于4.5 h，均未給予靜脈溶栓治療，直接行機(jī)械取栓治療。術(shù)前均給予口服或鼻飼氯吡格雷300 mg。仰臥位，局部麻醉若患者不能配合則全麻。會(huì)陰部常規(guī)消毒鋪巾，右側(cè)股動(dòng)脈Selding技術(shù)置入8F動(dòng)脈鞘并全身肝素化，行全腦血管造影后確定責(zé)任血管。將Rebar-18微導(dǎo)管（Covidien公司，美國(guó)）沿0.014微導(dǎo)絲指引下置入責(zé)任動(dòng)脈閉塞段，并到達(dá)血栓遠(yuǎn)端，回撤導(dǎo)絲，手推造影，微導(dǎo)管末端顯影，將Solitaire支架（4mm/15mm或4mm/20mm，Covidien公司，美國(guó)）置入血栓遠(yuǎn)端幾毫米處，使支架marker與微導(dǎo)管marker末端重合，緩慢釋放Solitaire支架，使支架位于血栓內(nèi)，停留3～5 min，保持支架釋放狀態(tài)，回拉支架及微導(dǎo)管，同時(shí)使用50 mL注射器于6F顱內(nèi)支撐導(dǎo)管末端緩慢回抽，將釋放的支架和支架內(nèi)血栓拉到導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)。復(fù)查造影顯示閉塞血管血流達(dá)到腦梗死溶栓TICI（thrombosis in cerebral ischemia grade）血流分級(jí)≥2b或3級(jí)時(shí)停止手術(shù)；若造影顯示閉塞血管血流分級(jí)<2b級(jí)，再次進(jìn)行取栓（共取栓1～4次），若血流分級(jí)≥2b或3級(jí)時(shí)停止手術(shù)，若仍然血流分級(jí)<2b級(jí)，停止手術(shù)給予欣維寧4 mg/h，持續(xù)微量泵泵入24 h。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU重癥監(jiān)護(hù)治療，并在術(shù)后24 h內(nèi)行頭顱CT平掃，若無出血給予抗凝治療 （低分子肝素鈣注射液皮下注射0.4 mg/d）,以及抗血小板、擴(kuò)容、擴(kuò)血管等治療，3 d后給予抗血小板聚集藥物 （拜阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d），防止再次形成血栓堵塞血管。

靜脈溶栓患者給予靜脈滴注阿替普酶（rtPA）0.9mg/kg,總量10%靜脈推注，剩余劑量1 h內(nèi)靜脈泵入、定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，每小時(shí)1次，直至24 h，如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并進(jìn)行頭顱CT檢查；定期監(jiān)測(cè)血壓及心率變化。

1.3療效和隨訪 ①血管成功再通標(biāo)準(zhǔn)：采用TICI評(píng)分≥2b或3級(jí)，其中3分為完全再通。②治療后1d行頭顱CT平掃，治療后3d行頭顱CTA或MRI+MRA檢查，了解有無梗死情況及腦血管術(shù)后通暢情況，對(duì)兩組患者再通率進(jìn)行比較;③比較患者治療前及治療后7d NIHSS評(píng)分，了解患者癥狀改善情況，通過電話或門診隨訪治療后1個(gè)月及3個(gè)月患者NIHSS評(píng)分。④采用改良Rankin評(píng)分評(píng)估患者治療后1個(gè)月及3個(gè)月恢復(fù)狀況評(píng)估患者癥狀恢復(fù)情況，患者來院行DSA或CTA復(fù)查了解患者治療后血管通暢情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，NIHSS 評(píng)分、mRS 評(píng)分采用 M(QL，QU)表示，各評(píng)分在機(jī)械取栓組和靜脈溶栓組之間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，NIHSS評(píng)分治療前后比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)的秩和檢驗(yàn)，α=0.05。

2結(jié)果

2.1治療結(jié)果 18例患者術(shù)后均實(shí)現(xiàn)再通 （圖1），17例完全再通，其中1例取栓術(shù)后局部狹窄行支架成形術(shù)；1例取栓后大腦前動(dòng)脈A2段不顯影。14例患者術(shù)前有肢體偏癱及失語癥狀，術(shù)后患者肢體偏癱及失語癥狀均有不同程度改善；4例術(shù)前昏迷患者，術(shù)后1例患者神志清楚，1例患者神志嗜睡，2例術(shù)后死亡。術(shù)后復(fù)查頭顱CT平掃，1例術(shù)區(qū)少量出血，1例出現(xiàn)大面積腦出血，出血后發(fā)生腦疝死亡，1例患者出現(xiàn)大面積腦梗死伴出血后發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭死亡（圖2）。靜脈溶栓的16例患者中實(shí)現(xiàn)血管再通6例,發(fā)生腦梗死6例，其中2例大面積腦梗死后死亡，一側(cè)額顳葉腦梗死2例，一側(cè)顳葉局部腦梗死2例；腦出血4例，其中2例出現(xiàn)大面積腦出血，出血后發(fā)生腦疝死亡，1例出現(xiàn)外囊出血約10 mL，1例蛛網(wǎng)膜下腔出血。

圖1 1例女性患者治療經(jīng)過。A：造影示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端不顯影；B：正位造影示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段完全閉塞，大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈完全不顯影；C：箭頭示Rebai-18微導(dǎo)管手推造影，大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯影良好；D：造影示兩次取栓后側(cè)位顯示血管顯影良好；E：造影示正位造影大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈顯影良好；F：第二次取栓時(shí)經(jīng)支架取出的血栓斑塊

圖2 1例男性患者治療經(jīng)過。A：造影示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞；B：箭頭示微導(dǎo)管手推造影大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯影良好；C：取栓結(jié)束后造影示大腦中動(dòng)脈顯影良好；D：由Solitaire支架取出的血栓斑塊；E：術(shù)前行頭顱CT平掃示未見明顯異常；F：術(shù)后第二天復(fù)查CT示左側(cè)大腦半球完全梗塞并伴有出血

2.2隨訪結(jié)果 18例機(jī)械取栓患者中有8例獲得DSA影像學(xué)隨訪，7例患者通過電話隨訪，1例失訪，2例于院內(nèi)死亡。16例靜脈溶栓患者中通過門診隨訪4例，8例通過電話隨訪，4例死亡。

2.2.1治療后NIHSS評(píng)分比較 機(jī)械取栓組患者術(shù)前中位NIHSS評(píng)分為18.0分，術(shù)后1周的中位NIHSS評(píng)分為9.0分，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.746，P＜0.01）； 靜脈溶栓組患者術(shù)前中位NIHSS評(píng)分16.0分，術(shù)后1周的中位NIHSS評(píng)分為10.0分，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Z=-3.553，P＜0.01）。 術(shù)前（Z=-0.434，P=0.664）和術(shù)后（Z=-0.313，P=0.754）的 NIHSS評(píng)分在兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但機(jī)械取栓組的NIHSS評(píng)分降低值大于靜脈溶栓組（6.5 vs.6.0），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.090，P=0.037），見表 1。

表1 治療前、治療后1周 NIHSS評(píng)分

2.2.2治療后神經(jīng)功能恢復(fù)情況 機(jī)械取栓組患者出院3個(gè)月后隨訪mRS評(píng)分＜2分9例;靜脈溶栓組患者出院3個(gè)月后隨訪mRS評(píng)分＜2分5例。機(jī)械取栓組患者治療后出院3個(gè)月mRS評(píng)分1.5（1.0，2.3） 低于靜脈溶栓組 mRS評(píng)分 4.5（1.0，4.8）， 并差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Z=-2.015，P=0.044）。

3討論

目前，最新發(fā)表的9大溶栓隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)缺血性卒中發(fā)病4.5 h內(nèi)靜脈注射rt-PA溶栓獲益，而且時(shí)間越早，獲益越多。但由于靜脈溶栓嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，能夠通過其獲益的患者不到3%，靜脈溶栓后3～6個(gè)月死亡率未明顯降低，仍高達(dá)17.9%，且2/3的患者依然遺留有不同程度的殘疾，尤其對(duì)合并有大血管閉塞或病情較重的患者效果不佳，其再通率低（13%～18%）[1]。而血管內(nèi)治療目前國(guó)際上研究的時(shí)間窗為8 h，這大大增加了急性缺血性腦卒中患者的就診機(jī)會(huì)[5]。機(jī)械取栓8 h時(shí)間窗為患者提供更多治療機(jī)會(huì)，與藥物溶栓相比機(jī)械取栓更直接，Solitaire支架操控性良好，能直接取出栓子，減少了操作的時(shí)間，最大程度地減少缺血缺氧對(duì)腦組織的損傷，減少再灌注損傷發(fā)生的可能,改善預(yù)后。

Solitaire支架是一種完全可回收自膨式支架，具有導(dǎo)航性和快速再通的優(yōu)勢(shì)，并且不存在長(zhǎng)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[6]。Solitaire支架裝置使用支架捕獲血栓，通過與外周的血管壁的擠壓移動(dòng)血栓，當(dāng)撤出支架時(shí)血栓被捕獲到支架縫隙內(nèi)與支架一同被移除，從而恢復(fù)閉塞血管血流[7]。在本研究中，機(jī)械取栓組患者再通率為94.4%，靜脈溶栓組患者再通率為37.5%，機(jī)械取栓相比靜脈溶栓顯著提高了再通率。對(duì)兩組患者治療前NIHSS評(píng)分與治療后NIHSS評(píng)分差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪評(píng)估衡量急性腦卒中患者治療后神經(jīng)功能恢復(fù)的情況，發(fā)現(xiàn)機(jī)械取栓較靜脈溶栓在急性缺血性卒中的治療中具有更好的效果，機(jī)械取栓組3個(gè)月后獲得了更好的神經(jīng)功能恢復(fù)及認(rèn)知功能的改善，這與MRCLEAN實(shí)驗(yàn)[8，9]等研究相符。

Solitaire支架取栓治療也減少了術(shù)中及術(shù)后易導(dǎo)致出血的藥物使用，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后恢復(fù)情況。單純的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，大腦中動(dòng)脈閉塞及基底動(dòng)脈閉塞，多數(shù)術(shù)后不需要結(jié)合抗凝藥物的使用，本組中僅1例患者大腦中動(dòng)脈取栓術(shù)后高度狹窄而放置支架治療，術(shù)后給予長(zhǎng)期抗凝治療，大大減少了患者溶栓治療使用大量溶栓及抗凝藥物，盡可能的避免出血事件的發(fā)生。機(jī)械取栓組中有1例患者術(shù)后并發(fā)大面積腦出血，分析其原因?yàn)榭赡芘c患者本身動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重，術(shù)前血壓較高且術(shù)中使用Solitaire支架拉栓時(shí)對(duì)血管壁造成損傷，術(shù)中抗血小板、抗凝藥物聯(lián)合使用，且術(shù)后出現(xiàn)過度灌注有關(guān)。1例患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)少量出血，考慮由于閉塞動(dòng)脈再通后穿支小動(dòng)脈再灌注損傷引起出血。1例患者出現(xiàn)大面積腦梗死并伴有出血，分析原因考慮為頸內(nèi)動(dòng)脈術(shù)后再次完全閉塞，患者既往有多年房顫病史，且動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄約65%，術(shù)后再次出現(xiàn)閉塞考慮為撤除導(dǎo)引導(dǎo)管時(shí)斑塊脫落所形成的新鮮血栓形成閉塞，也有可能為取栓術(shù)后撤出導(dǎo)管時(shí)引起血管痙攣導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞可能，且患者閉塞血管側(cè)枝循環(huán)代償較差，閉塞側(cè)大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈無代償供血；出血考慮該患者術(shù)中共取栓4次，Solitaire支架拉栓時(shí)對(duì)血管壁造成損傷，術(shù)中使用低分子肝素治療，且患者術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死，梗死后血管破裂出血。

本研究中機(jī)械取栓病例組的血管再通率很高，但仍有患者術(shù)后未能恢復(fù)功能且術(shù)后出血或閉塞等并發(fā)癥，與良好的預(yù)后率有時(shí)并不相符，這一現(xiàn)象可能與患者術(shù)前NIHSS評(píng)分、缺血時(shí)間較長(zhǎng)、血管再通程度、側(cè)支循環(huán)代償情況、血管栓塞類型、術(shù)后是否使用抗凝、抗血小板藥物、患者有無其他基礎(chǔ)疾病等因素有密切關(guān)系[10]，這與HUSSIEN[11]等研究是相符的。近幾年Solitaire支架機(jī)械取栓術(shù)治療急性缺血性卒中相關(guān)報(bào)道在國(guó)內(nèi)外也有大量報(bào)道，但新疆地區(qū)開展該技術(shù)相對(duì)較晚，本文主要對(duì)Solitaire支架取栓在該地區(qū)行手術(shù)治療的療效進(jìn)行分析。Solitaire支架取栓治療急性腦血管閉塞再通率高，是靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓及動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓等方法的有力補(bǔ)充。因該研究為單中心研究，樣本量較小，且隨訪時(shí)間較短，Solitaire支架取栓治療的長(zhǎng)期療效需要更大規(guī)模隨訪對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究證實(shí)，同時(shí)期待更多的前瞻性研究證實(shí)其臨床應(yīng)用價(jià)值[12]，為急性缺血性腦卒中患者提供更安全有效的治療方法。

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R651

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.09.009

☆ 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療關(guān)鍵技術(shù)及急救流程改進(jìn)研究（編號(hào)：2016YF1301501）

* 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（烏魯木齊830000）

○☆ 通信作者（E-mail：cxj711122@126.com）

2017-05-14）

甘章平）