肖小華 徐瑋 黃正義 張繼文韓漫夫 王傳明 李寶民

9天內(nèi)再次阿替普酶溶栓的復(fù)發(fā)性急性腦梗死1例報(bào)告

肖小華*○☆徐瑋△黃正義*張繼文*韓漫夫*王傳明※李寶民*

靜脈溶栓 腦梗死 預(yù)后

2013年美國AHA/ASA制定的急性腦血管病的診療指南指出在3個(gè)月內(nèi)有腦卒中的病史為阿替普酶靜脈溶栓的禁忌癥[1]。本文首次報(bào)告1例在9 d內(nèi)2次阿替普酶靜脈溶栓且預(yù)后非常好的病例，因此，在滿足某些條件下對3個(gè)月內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的患者兩次靜脈溶栓或可取得收益。

1臨床資料

1.1第1次阿替普酶靜脈溶栓 患者男性，52歲，已婚已育，工人，既往無高血壓病、糖尿病、冠心病及其他疾病病史，無煙酒等特殊嗜好，家族史無特殊。患者于2016年4月15日18時(shí)在擦地板過程中突發(fā)右側(cè)肢體麻木乏力，講話不清，持續(xù)5 min完全緩解。間隔5 min后再次出現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)無緩解。家屬將患者于當(dāng)晚19時(shí)送至我院急診，查血壓：145 mmHg/80 mmHg，頭顱 CT（圖 1，2）未見腦部明確病變。神經(jīng)?？茩z查：神志清醒，不完全性運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力0級，右半身痛覺減退，美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）：14分。初步診斷：腦梗死，且具備靜脈溶栓指征，經(jīng)家屬簽名同意后于 19：35（起病 90 min）予阿替普酶 70 mg（體重 78 kg）行靜脈溶栓治療，溶栓42 min后患者右半身麻木、無力伴言語不清癥狀開始緩解。溶栓1 h后右側(cè)肢體肌力5級，言語清晰，僅遺留右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌稍右歪。溶栓后24 h予阿司匹林100 mg每天1次，瑞舒伐他汀鈣10 mg QN治療，溶栓后48 h再晚一次NIHSS評分1分，之后9 d內(nèi)病情穩(wěn)定。住院期間完善各項(xiàng)常規(guī)及生化檢查，頸動(dòng)脈彩超、X線胸片、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、TCD等檢查均未見異常，其中低密度脂蛋白（LDL）：2.8 mmol/L。

1.2第2次阿替普酶靜脈溶栓 患者于2016年4月25日8：30行雙下肢超聲檢查時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體麻木乏力及言語不清，立即停止檢查，持續(xù)10 min后完全緩解。于8：50再次出現(xiàn)上述癥狀，當(dāng)時(shí)查體：右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力0級，持續(xù)未緩解，NIHSS評分：12分。急查頭顱CT左側(cè)基底節(jié)區(qū)可見多發(fā)點(diǎn)片狀低密度灶 （圖11,12），當(dāng)時(shí)BP為180 mmHg/97 mmHg，給予烏拉地爾100 mg靜脈微量泵注控制血壓，為避免局部腦缺血范圍擴(kuò)大導(dǎo)致病情加重，于9：40再次靜脈溶栓治療。溶栓40 min后患者右側(cè)肢體可活動(dòng)，肌力4級，講話清晰，NIHSS評分6分；至溶栓結(jié)束時(shí)僅遺留右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌稍右偏，NIHSS評分2分，送回監(jiān)護(hù)病房。患者頭顱MRA示左側(cè)MCA M1段明顯狹窄，狹窄原因未明，需完善頭顱高分辨MRI明確病因，暫加強(qiáng)抗栓力度，予阿司匹林100 mg每天1次+波立維75 mg每天1次雙抗，將瑞舒伐他汀加倍至20 mg每天1次。繼續(xù)尋找危險(xiǎn)因素：食道B超、TCD發(fā)泡試驗(yàn)、雙下肢動(dòng)靜脈超聲均未見異常，風(fēng)濕免疫十二項(xiàng)陰性。

1.3 TIA發(fā)作 2016年5月5日中午12時(shí)出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，言語表達(dá)欠流利，持續(xù)約1 min緩解；5月6日中午再次出現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)約10 min緩解。5月6日下午3時(shí)又出現(xiàn)相似癥狀，持續(xù)5 min緩解。查血栓彈力圖（thromboela-stogram，TEG） 提 示 二 磷 酸 腺 苷 （adenosine diphosphate，ADP）受體抑制率為 23.4%，因小于 30%表明不達(dá)標(biāo)，故停用波立維。為加強(qiáng)抑制血小板聚集作用，于6日下午5時(shí)靜脈泵入替羅非班針5 mg/100 mL，6 mL/h，維持72 h，未再出現(xiàn)TIA發(fā)作。于5月9日停用替羅非班針改用替格瑞諾片90 mg每天2次+阿司匹林75 mg每天1次；考慮到少量牙齦出血將替格瑞諾改為90 mg每天1次；5月19日復(fù)查血栓彈力圖示ADP抑制率為49.8%，達(dá)標(biāo)，MA-ADP為29.8 mm，達(dá)標(biāo)，AA抑制率為94.6%，起效。1.4進(jìn)一步治療 待腦血管內(nèi)皮損傷修復(fù)后于6月16日在深圳南山醫(yī)院查頭顱高分辨MRI發(fā)現(xiàn)左側(cè)MCA M1段有游離內(nèi)膜辦，提示存在動(dòng)脈夾層（圖23），于6月20日在數(shù)字減影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA）下放入1個(gè)WINSPAN支架，從而使狹窄得到改善，保證血流的充足灌注（圖26）。

2討論

3個(gè)月內(nèi)有率中史的患者不予溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)限制了溶栓的應(yīng)用，本例患者選擇再次阿替普酶靜脈溶栓的理由如下。①時(shí)間就是大腦：在血栓形成的早期，血栓塊與血管壁粘附不牢，容易溶通；另外溶通時(shí)間越早，缺血核心區(qū)范圍越小，半暗帶可恢復(fù)區(qū)越大。本例血管完全再通，第2次發(fā)作如放棄溶栓，會(huì)導(dǎo)致患者右側(cè)肢體癱瘓的后遺癥；②患者既往無高危因素，血管壁損傷小，可能經(jīng)受9 d內(nèi)2次溶栓；③家屬理解，充分配合。超越指南的有瑞士KAHLES等[1]報(bào)告19例3個(gè)月內(nèi)兩次靜脈溶栓的急性缺血性卒中患者預(yù)后良好。因此，對于3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中復(fù)發(fā)的青中年患者，在無明顯危險(xiǎn)因素，尤其伴有運(yùn)動(dòng)性失語、優(yōu)勢半球?qū)?cè)肢體癱瘓完整，無意識障礙，不積極溶栓預(yù)后不好等條件下早期兩次靜脈溶栓可取得收益。

圖1～2溶栓前頭顱CT（4月15日）：未見異常病變。圖3～4第1次溶栓后24 h頭顱CT（4月16日）：左側(cè)基底節(jié)區(qū)可見斑片狀低密度灶，大小約1.6 cm×1.1 cm，邊界模糊。圖5～10 溶栓后7d頭顱MRI+MRA（4月21日）：頭顱MRI示左側(cè)蒼白球-尾狀核體部FLAIR、DWI均為異常高信號灶；頭顱MRA顯示LMCA M1段重度狹窄。圖11～12 第2次溶栓前頭顱CT（4月25日）：左側(cè)基底節(jié)區(qū)可見多發(fā)點(diǎn)片狀低密度灶，邊緣模糊。圖13～14 第2次溶栓后24 h頭顱CT（4月26日）：左側(cè)基底節(jié)區(qū)見稍低密度灶，邊界欠清。圖15～20 4月30日頭顱MRI+MRA：左側(cè)蒼白球-尾狀核體部FLAIR、DWI均為異常高信號灶；頭顱MRA同前。圖21～225月6日第3次發(fā)作時(shí)頭顱CT：與2016年4月26日結(jié)果相仿；圖23 南山醫(yī)院高分辨頭顱MRI血管壁成像（6月10日）：左側(cè)MCA M1段血管斷層顯示游離內(nèi)膜瓣，提示大腦中動(dòng)脈夾層。圖24 頸部動(dòng)脈彩超（4月18日）：未見斑塊及狹窄

圖25血管內(nèi)支架術(shù)前DSA中左側(cè)大腦中動(dòng)脈顯像，提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈夾層，且不均狹窄。圖26血管內(nèi)支架術(shù)后DSA中左側(cè)大腦中動(dòng)脈血流通暢，遠(yuǎn)端分支血管增多

本例患者經(jīng)高分辨MRI及DSA檢查提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段夾層，造成局部血栓反復(fù)脫落及遠(yuǎn)端血管低灌注狀態(tài)，是兩次缺血性卒中的直接原因，因無高血壓病、吸煙、糖尿病、冠心病心律失常等危險(xiǎn)因素，其病因可能為自身纖維發(fā)育不良、遺傳性結(jié)締組織病、外傷、感染等[2]。相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)常規(guī)抗栓治療的腦動(dòng)脈夾層患者仍有缺血癥狀發(fā)生，經(jīng)DSA檢查發(fā)現(xiàn)夾層內(nèi)存在血栓，故血管內(nèi)支架治療逐漸被認(rèn)可[3-4]。該患者行血管內(nèi)支架置入術(shù)可重建血管狹窄，有效防止夾層進(jìn)一步發(fā)展至血管閉塞，進(jìn)而達(dá)到有效的治療目的。

通過本例的急性腦梗死的診療經(jīng)過的報(bào)道，我們有如下體會(huì)：①本例男性9 d內(nèi)2次溶栓成功再通屬國內(nèi)外首例報(bào)道；②在滿足某些條件下對3個(gè)月內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的患者兩次靜脈溶栓或可取得收益；③“時(shí)間就是大腦”的治療理念和個(gè)體化的治療選擇是本例成功的關(guān)鍵；④對因顱內(nèi)動(dòng)脈夾層所致的反復(fù)缺血事件的患者，顱內(nèi)動(dòng)脈支架置入或可獲良效。

[1]KAHLES T,MONO ML,HELDNER MR,et al.Repeated Intravenous Thrombolysis for Early Recurrent Stroke：Challenging the Exclusion Criterion[J].Stroke，2016 ，47（8）：2133-2135.

[2]JAUCH EC,SARVER JL,ADAMS HP’JR et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].stroke,2013,44（3）：870-947.

[3]SUH DC,KIM JK,CHOL JW,et al.Intracranial stenting of severe symptomatic intracranial stenosis：results of 100 consecutive patients[J].AJNR AMJ Neuroradiol,2008,29（4）：281-285.

[4]宋曉微，薛素芳，李瀟穎，等.青年缺血性卒中患者腦動(dòng)脈狹窄的分布特點(diǎn)及病因分析[J].中國腦血管病雜志,2014,3（11）：142-144.

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.06.015

* 深圳市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（深圳 518000）

△ 深圳市福永人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

※ 深圳市南山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

○☆ 通信作者（E-mail：tu_xi8888@163.com）

R74.3 （

2019-12-22）

A （責(zé)任編輯：李立）