張培信　石秀娟

【摘要】 目的 研究總結(jié)創(chuàng)傷性膈疝的臨床特點(diǎn)、診斷和治療方案， 為臨床減少漏診、誤診， 改善預(yù)后提供可參考依據(jù)。方法 對(duì)20例創(chuàng)傷性膈疝患者的治療情況進(jìn)行分析。結(jié)果 20例患者均得到治療， 其中19例經(jīng)手術(shù)治愈， 術(shù)后隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)；1例死亡， 合并顱腦損傷、骨折、脊柱損傷， 死因?yàn)槭а孕菘撕蛣?chuàng)傷性休克。結(jié)論 創(chuàng)傷性膈疝早期容易誤診或漏診， 需體格檢查聯(lián)合影像學(xué)檢查， 早期診斷和手術(shù)治療可以提高患者生存率， 改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷性膈疝；臨床診斷；分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.33.084

胸腹部損傷可能會(huì)造成膈肌破裂， 腹腔內(nèi)臟器形成疝進(jìn)入胸腔， 從而產(chǎn)生創(chuàng)傷性膈疝[1]。創(chuàng)傷性膈疝是受外力、暴力導(dǎo)致， 通常會(huì)合并多種臟器損傷， 患者傷勢(shì)嚴(yán)重， 但是創(chuàng)傷性膈疝沒有典型的臨床癥狀， 患者來(lái)院早期被其他損傷掩蓋， 而造成誤診、漏診， 不利于快速治療。所以， 臨床早期、快速診斷創(chuàng)傷性膈疝是進(jìn)行手術(shù)治療、挽救患者生命的關(guān)鍵。選取本院20例創(chuàng)傷性膈疝患者進(jìn)行創(chuàng)傷性膈疝的臨床癥狀、診斷以及治療等研究， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年1月～2017年1月本院收治的20例創(chuàng)傷性膈疝患者作為研究對(duì)象。其中， 男13例、女7例， 年齡17～65歲， 平均年齡（42.6±7.5）歲， 受傷原因：7例交通事故、3例高空墜落、7例擠壓、3例銳器刺傷， 受傷24 h

內(nèi)來(lái)院治療19例， 受傷24 h后來(lái)院治療1例。確診時(shí)間：受傷后24 h內(nèi)確診12例， 1周內(nèi)確診6例， 1個(gè)月內(nèi)確診2例， 膈疝位置：10例左側(cè)、9例右側(cè)、1例雙側(cè)， 膈疝內(nèi)容物有：胃、脾、肝、小腸、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸， 合并其他部位損傷有：腰椎骨折、四肢骨折、肋骨骨折、大網(wǎng)膜血腫、胃腸穿孔、脾破裂、肝破裂、脊柱損傷等。

1. 2 臨床癥狀 創(chuàng)傷性膈疝主要表現(xiàn)出呼吸系統(tǒng)以及消化系統(tǒng)的臨床癥狀和體征。本研究中， 胸部或腹部疼痛19例， 呼吸困難、胸悶15例， 腹痛、腹肌痙攣、反調(diào)痛13例， 腹脹、嘔吐10例， 氣管偏移、患側(cè)呼吸音減弱15例， 胸腔問及腸鳴音9例， 失血性和（或）創(chuàng)傷性休克17例。3例患者來(lái)院時(shí)病情危重， 經(jīng)腹腔穿刺有未凝血液或者胃腸內(nèi)容物者直接剖腹探查， 17例患者經(jīng)過影像學(xué)檢查， 首次確診9例， 剖胸或剖腹探查確診8例。

1. 3 治療方法 12例入院24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療， 6例1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)， 2例受傷后1個(gè)月內(nèi)確診后手術(shù)。有休克癥狀患者， 執(zhí)行擴(kuò)容、抗休克治療， 氣胸患者進(jìn)行常規(guī)放置胸腔閉式引流管， 左胸腔開口手術(shù)13例、右胸腔開口手術(shù)5例， 腹部手術(shù)1例， 另外1例是胸腔手術(shù)探查到腹腔臟器損傷， 同時(shí)打開腹腔手術(shù)。所有手術(shù)均執(zhí)行氣管插管聯(lián)合靜脈路徑麻醉， 術(shù)中止血， 同時(shí)處理胸腔、腹腔內(nèi)損傷臟器， 修補(bǔ)肺組織、胃腸管道、切除碎裂脾臟、修補(bǔ)肝臟、大網(wǎng)膜修補(bǔ)止血， 將胸腔內(nèi)疝容物還納進(jìn)腹腔， 膈肌用粗線、折疊縫合。觀察患者治療情況。

2 結(jié)果

所有患者來(lái)院后均得到治療， 其中19例經(jīng)手術(shù)治愈， 術(shù)后隨訪3個(gè)月沒有復(fù)發(fā)；1例死亡， 合并顱腦損傷、骨折、脊柱損傷， 死因失血性休克和創(chuàng)傷性休克。

3 討論

創(chuàng)傷性膈疝是由于暴力外傷造成膈肌破裂， 胸腔內(nèi)保持負(fù)壓狀態(tài)， 使得腹腔內(nèi)臟器涌入胸腔導(dǎo)致的[2]， 外傷引起的創(chuàng)傷性膈疝會(huì)伴發(fā)胸腔、腹腔內(nèi)其他臟器損傷， 伴有開放性或者閉合性胸腔、腹腔外傷。隨著交通發(fā)展、建筑物越來(lái)越高， 交通事故、高空墜落都是引發(fā)該疾病的主要外力[3]。本文研究中交通事故傷為7例。有研究指出[4]， 創(chuàng)傷性膈疝發(fā)生， 左側(cè)胸腔比例高于右側(cè)， 本文與報(bào)道相符?？赡苁怯覀?cè)膈肌下方為肝臟， 受到外力后具有一定緩沖作用， 左側(cè)則沒有緩沖。臨床中少見單純性創(chuàng)傷性膈疝， 本文中所有病例均伴有其他臟器損傷和骨折。

臨床治療時(shí)將創(chuàng)傷性膈疝按照病情進(jìn)展速度劃分為：急性期、潛伏期和梗阻期[5]。創(chuàng)傷性膈疝的急性期會(huì)引發(fā)血液循環(huán)障礙、呼吸功能障礙， 病情與合并其他創(chuàng)傷程度、膈肌破口尺寸、疝內(nèi)臟器數(shù)量有關(guān)。有研究[6]認(rèn)為單側(cè)膈肌功能喪失會(huì)造成肺功能下降。創(chuàng)傷性膈疝會(huì)造成縱隔移位、靜脈回流障礙和肺組織壓縮。本文研究對(duì)象表現(xiàn)出胸腔痛、腹腔痛、胸悶、呼吸急促、呼吸困難， 臨床體征有腹部壓痛、反跳痛、腹部肌肉痙攣、腸鳴音減弱甚至消失、氣管移位、患側(cè)胸腔呼吸音減弱甚至消失， 膈疝部位胸腔中可傳出腸鳴音。臨床癥狀和體征與其他創(chuàng)傷混合后， 不具有典型特征， 容易被傷情掩蓋。

創(chuàng)傷性膈疝早期診斷缺乏一定標(biāo)準(zhǔn)， 漏診誤診率達(dá)30%以上， 如果來(lái)院后>24 h確診就認(rèn)為是延遲診斷[7]。延遲診斷可能會(huì)增加或加重并發(fā)癥， 延長(zhǎng)住院治療時(shí)間。所以早期診斷對(duì)創(chuàng)傷性膈疝的預(yù)后有很大的影響作用。臨床對(duì)創(chuàng)傷性膈疝誤診漏診的可能因素有：膈肌是一層膜狀肌肉， 膈肌損傷隱秘， 不容易被差覺， 而且創(chuàng)傷性膈疝伴隨多種創(chuàng)傷， 有的創(chuàng)傷可能會(huì)導(dǎo)致昏迷、休克直接危及生命， 危重癥的臨床癥狀會(huì)將膈疝掩蓋， 容易漏診。腹部外傷嚴(yán)重時(shí)， 開胸、開腹探查容易忽視檢查膈肌完整性， 尤其是患者出現(xiàn)休克癥狀時(shí)更容易漏診?，F(xiàn)在醫(yī)院治療時(shí)主要以專科治療為主， 思維局限性強(qiáng)， 臨床醫(yī)生對(duì)其專業(yè)科目外的疾病診斷和治療水平有限， 不全面仔細(xì)檢查也會(huì)導(dǎo)致漏診[8-10]。右側(cè)膈肌下方有肝臟， 所以右側(cè)膈肌破裂時(shí)， 容易被肝臟遮擋破裂部位， 通過影像學(xué)只看到肝臟上移、膈肌位置上升、右下肺挫傷等

病變。

避免創(chuàng)傷性膈疝漏診、誤診可以通過以下方法。對(duì)下胸部和（或）上腹部外力、銳器、鈍器等外傷， 尤其是伴有呼吸困難、循環(huán)障礙的患者， 需要考慮膈疝；胸部外傷后出現(xiàn)腹部癥狀或者腹部外傷后出現(xiàn)胸部癥狀時(shí)， 要考慮創(chuàng)傷性膈疝；使用影像學(xué)多方位檢查， 通常影像學(xué)提示胸腔內(nèi)有氣、液平的胃腸圖像、致密臟器實(shí)體、縱隔移位、單側(cè)膈肌明顯上升、膈肌模糊時(shí)， 考慮有膈疝發(fā)生。危重癥患者有時(shí)擺放體位不允許能接受影像學(xué)檢查， 需要仔細(xì)查體、聽診腸鳴音， 檢查兩側(cè)膈肌是否完整。創(chuàng)傷性膈疝如果確診必須立即進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。

綜上所述， 臨床中遇到外傷嚴(yán)重的患者需加強(qiáng)早期探查、診斷技術(shù)， 盡快確診。對(duì)創(chuàng)傷性膈疝經(jīng)臨床早期確診后， 及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療， 可以有效治愈， 利于患者預(yù)后。

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[收稿日期：2017-06-28]endprint