陳婕妤, 顧伶俐, 毛海英, 李林紅

(上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 上海, 20150)

循證護理對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后尿潴留的預防效果

陳婕妤, 顧伶俐, 毛海英, 李林紅

(上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 上海, 20150)

目的探討循證護理對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后尿潴留的預防效果。方法選取45例腹腔鏡子宮切除術(shù)治療患者設為觀察組，給予循證護理預防尿潴留，另選取同期收治的40例采用常規(guī)護理的腹腔鏡子宮切除術(shù)患者設為對照組，比較2組術(shù)后排尿、尿潴留及拔除尿管情況。結(jié)果觀察組自主排尿的恢復時間短于對照組，首次排尿量多于對照組，殘余尿量少于對照組，尿路感染、尿潴留的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 觀察組拔除時的疼痛程度輕于對照組(P<0.05)。結(jié)論循證護理能夠促進腹腔鏡子宮切除術(shù)后患者排尿，減少尿潴留發(fā)生，減輕患者痛苦。

循證護理; 腹腔鏡; 子宮切除術(shù); 術(shù)后尿潴留

預防腹腔鏡子宮切除術(shù)后尿潴留的發(fā)生是圍術(shù)期護理的重要內(nèi)容。循證護理是提出問題，尋找并運用證據(jù)解決問題的一種護理模式[1]。本研究將循證護理應用于腹腔鏡子宮切除術(shù)患者預防尿潴留的效果與常規(guī)護理進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科室2016年1—12月采用腹腔鏡子宮切除術(shù)治療的45例患者設為觀察組，年齡30～50歲，平均(39.52±7.56)歲，宮頸癌34例、子宮內(nèi)膜癌5例、卵巢癌6例，已婚37例、未婚8例，受教育年限7～16年，平均(12.85±4.52)年。另選取同期收治的40例腹腔鏡子宮切除術(shù)患者設為對照組，年齡30～50歲，平均(38.82±7.26)歲，宮頸癌35例、子宮內(nèi)膜癌3例、卵巢癌2例，已婚34例、未婚6例，受教育7～21年，平均(12.24±3.95)年。納入標準: ① 符合廣泛子宮切除術(shù)適應證; ② 疾病經(jīng)超聲、臨床癥狀確診; ③ 知情同意參與本研究; ④ 無慢性基礎疾病或器質(zhì)性病變; ⑤ 無盆腔手術(shù)史; ⑥ 無生殖道急性炎癥; ⑦ 文化程度高中以上，家庭有穩(wěn)定經(jīng)濟來源; ⑧ 認知正常，無溝通障礙。排除標準: ① 妊娠及哺乳期婦女; ② 凝血功能系統(tǒng)障礙、自身免疫性疾病; ③ 嚴重心肺病變; ④ 手術(shù)禁忌證; ⑤ 嚴重的心理疾病、精神疾病史; ⑥ 尿潴留史; ⑦ 術(shù)前合并膀胱功能障礙、泌尿系統(tǒng)感染。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均采用腹腔鏡輔助行子宮切除術(shù)，麻醉方法、手術(shù)方法均衡。對照組按照子宮切除術(shù)的常規(guī)術(shù)后護理方法安排圍術(shù)期護理工作。觀察組在對照組基礎上采用循證護理模式預防術(shù)后尿潴留: ⑴ 成立循證護理小組: 科室成立循證護理小組，由1名責任組長和4名高年資護士組成，成員除具備豐富的護理經(jīng)驗、過硬的?？评碚撝R外，計算機檢索水平良好，均接受循證護理知識培訓。由循證小組人員向患者提供循證護理。⑵ 提出循證問題、獲得循證支持: 針對護理中需要解決的問題提出確切提問，包括子宮切除術(shù)后尿潴留發(fā)生的原因，如何預防尿潴留，如何處理尿潴留。根據(jù)以上問題，循證小組成員通過知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫進行系統(tǒng)查詢和求證，結(jié)合臨床經(jīng)驗和患者需要，尋找實證。① 心理因素: 子宮切除術(shù)帶給患者的心理壓力較大，術(shù)后因擔心未來生活質(zhì)量，可出現(xiàn)緊張、焦慮等負性情緒，進而導致膀胱痙攣，不利于排尿。術(shù)后留置導尿管也可能使患者產(chǎn)生依賴心理，對拔管后能否順利排尿缺乏信心[2]。循證支持: 做好圍術(shù)期心理護理，講解子宮切除術(shù)后尿潴留的可能性和危害性，引起患者重視，提高護理配合積極性。術(shù)前3 d指導患者訓練床上排尿及使用坐便器，并提供舒適、隱蔽的排尿環(huán)境。每天定時與患者交流，做好心理疏導和支持。② 麻醉及切口疼痛: 此類因素會引起膀胱和尿道括約肌的反射性痙攣。循證支持: 教會患者漸進式放松法，放松時可播放一些輕音樂、悠揚歌曲等，轉(zhuǎn)移患者對疼痛的關注。術(shù)后1～3 d內(nèi)采用NRS評分法評估患者疼痛狀況，根據(jù)評分結(jié)果適當選擇止痛藥物[3]。③ 手術(shù)機械性損傷: 腹腔鏡子宮切除術(shù)過程中將破壞部分膀胱纖維及神經(jīng)纖維，對膀胱功能有一定損傷，可造成神經(jīng)性膀胱功能麻痹，影響術(shù)后排尿。循證支持: 制定個體化排尿訓練計劃流程圖，于術(shù)前1周指導患者進行排尿中斷訓練(每當排尿時有意中斷尿流2～3次)和盆底肌訓練(收縮和放松肛門，每次收縮在10 s以上, 30次/組, 3～5組/d)。訓練前向患者講解干預的目的、方法及效果，取得患者配合，告知訓練能夠增強盆底肌和尿道周圍肌肉的張力，減少術(shù)后膀胱障礙發(fā)生[4]。術(shù)后根據(jù)患者恢復情況繼續(xù)指導患者鍛煉，病情允許時指導患者早期下床活動。按摩患者內(nèi)關、三陰交、足三里、陽陵泉、氣海、中極等穴位，按摩前講解穴位問題及按摩目的，按摩手法有點、按、壓、揉等方式，3次/d。④ 導尿管的使用: 導尿管的使用不僅會導致膀胱空虛，影響膀胱功能，而且導尿管的置入可導致尿道水腫，對尿道括約肌的舒張造成一定程度影響。循證支持: 除進行個體化排尿訓練及按摩外，給予個性化排尿指導，術(shù)后6 d在患者膀胱充盈的情況下，有尿意時打開尿管，無尿意時每4 h開放排尿，一般依從性放尿為500～700 mL, 有利于膀胱功能的早期恢復與重建。3～4 d后拔管，拔除前囑患者飲水300 mL, 聽流水聲誘導排尿，當有尿意時拔除尿管協(xié)助如廁。自行排尿后行膀胱B超測殘余尿量, 100 mL以下可拔除導尿管, 100 mL以上應繼續(xù)留置導尿管。拔管后，繼續(xù)進行膀胱功能訓練。

1.3 觀察指標

① 自主排尿恢復時間: 拔除導尿管后至患者第1次排尿的時間。② 首次排尿量: 拔除導尿管后排出的尿液量。③ 尿路感染: 診斷標準據(jù)國家衛(wèi)生部醫(yī)政司《醫(yī)院感染診斷標準》診斷依據(jù)進行評估，符合以下1個標準者: 尿液細胞計數(shù)>10個/μL或尿培養(yǎng)菌落數(shù)>1×105或鏡檢白細胞>5～8個/高倍鏡視野(HP)。④ 殘余尿量: 在拔除導尿管患者自主排尿12 h后采用B超測定。⑤ 尿潴留: 術(shù)后拔除尿管后，在自主排尿2～3次后，殘余尿量仍≥100 mL。⑥ 拔除導尿管后的自我感覺: 根據(jù) WHO 指定的疼痛程度分級標準評分，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4個等級，分別代表無任何疼痛、有輕微疼痛感、疼痛明顯但可忍受、疼痛較為劇烈不能忍受。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 自主排尿恢復時間、排尿量、殘余尿量、尿路感染、尿潴留情況

觀察組自主排尿的恢復時間短于對照組，首次排尿量多于對照組，殘余尿量少于對照組，尿路感染、尿潴留的發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者排尿相關指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 患者拔除導尿管時自我感覺比較

觀察組患者拔除尿管時的疼痛輕度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者拔除導尿管時的自我感覺比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

腹腔鏡子宮切除術(shù)是指在腹腔鏡輔助下進行子宮切除術(shù)，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)口小、臨床療效好的優(yōu)點，已逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)。尿潴留是腹腔鏡子宮切除術(shù)后患者比較常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為膀胱內(nèi)尿液不能自行排出，常發(fā)生于術(shù)后的6～8 h[5]。腹腔鏡子宮切除術(shù)雖然具有微創(chuàng)性，但手術(shù)范圍較廣，不可避免會損傷盆底組織、膀胱壁神經(jīng)節(jié)、血液供應等，加之術(shù)后一段時間患者需留置導尿管，改變了原有排尿方式，容易導致尿潴留的發(fā)生。另外，由于子宮為女性生殖器官，是女性的象征，患者圍術(shù)期會出現(xiàn)一定焦慮、抑郁情緒，進而影響中樞神經(jīng)系系統(tǒng)的調(diào)控功能，出現(xiàn)尿潴留，給患者帶來巨大的心理和生理負擔，不利于患者術(shù)后康復。

循證護理通過對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后尿潴留原因進行全面分析，尋找循證支持，以辯證方法靈活應用臨床上常見護理方法[6], 發(fā)現(xiàn)手術(shù)因素、導尿管因素和心理因素是導致腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后尿潴留的原因，并針對以上影響因素實施循證護理支持。針對手術(shù)因素，制定個體化排尿訓練計劃流程圖，進行按摩護理，其中膀胱功能肌訓練可增強尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌肉力量，提高尿道阻力和控尿能力，減輕術(shù)后膀胱障礙，有效減少殘余尿量，其作用已被研究[7]證實，而按摩中所取穴位均與膀胱有關聯(lián)，能夠有效阻斷病理性神經(jīng)沖動的傳入，降低膀胱痛覺感受器興奮性，減少膀胱空虛感，改善膀胱功能[8], 且按摩在一定程度上能滿足患者心理需求，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解軀體和精神痛苦。心理護理通過對患者進行認知干預，能提高患者對術(shù)后尿潴留的認知度以及防御、處置能力，減輕心理壓力，減少心理因素引起的術(shù)后尿潴留。在導尿管使用方面，實施個性化排尿指導，能減少婦科腹腔鏡術(shù)后尿潴留的發(fā)生，改善患者拔除導尿管時的自我感覺[9]。

[1] 劉淳, 于會勇, 趙艷茹, 等. 品管圈在降低婦科腹腔鏡術(shù)后尿潴留發(fā)生率中的應用[J]. 護理實踐與研究, 2015, 12(3): 125-126.

[2] 張秀娟. 循證護理在預防宮頸癌患者術(shù)后尿潴留及改善生活質(zhì)量中的作用[J]. 護理實踐與研究, 2014, 11(7): 85-86.

[3] 李丹丹. 羅伊適應模式對腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者尿潴留發(fā)生率及負性情緒的影響[J]. 護理實踐與研究, 2016, 13(5): 80-81.

[4] 全健, 黃梅, 黃芳. 人本位護理在預防婦科惡性腫瘤術(shù)后尿潴留中的應用[J]. 廣西醫(yī)學, 2016, 38(8): 599-601.

[5] 杜靜華, 陳仿, 陳雅民. 外科手術(shù)后尿潴留患者護理體會[J]. 河北中醫(yī), 2013, 35(4): 608-609.

[6] 張洪. 循證護理模式對宮頸癌患者化療后尿潴留與性生活質(zhì)量的影響[J]. 中國醫(yī)藥導報, 2015, 12(22): 161-164.

[7] 牛玉娥. 盆腔肌肉訓練在預防骨科術(shù)后患者尿潴留中的應用效果觀察[J]. 齊魯護理雜志, 2014, 20(18): 24-26.

[8] 劉 燕, 曾美男, 張茂玲, 等. 中醫(yī)綜合護理方法對婦科術(shù)后尿潴留的體會[J]. 云南中醫(yī)中藥雜志, 2016, 37(8): 93-94.

[9] 陳小妹. 針對性護理對廣泛子宮切除術(shù)后尿潴留的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2015, 24(23): 2606-2607.

Effectofevidence-basednursingonpostoperativeurinaryretentioninpatientsundergoinglaparoscopichysterectomy

CHENJieyu,GULingli,MAOHaiying,LILinhong

(DepartmentofObstetricsandGynecology,ShanghaiJinshanDistrictHospitalofTraditionalChineseandWesternMedicine,Shanghai, 20150)

ObjectiveTo investigate the effect of evidence-based nursing on postoperative urinary retention in patients undergoing laparoscopic hysterectomy.MethodsA total of 45 patients with laparoscopic hysterectomy in our department were as the observation group, given evidence-based nursing to prevent urinary retention. A total of 40 patients with laparoscopic hysterectomy were given routine nursing as the control group. The postoperative urination, urinary retention and urinary catheter removal were compared.ResultsAutonomous urination recovery time in the observation group was shorter, the first micturition volume was more, the residual urine volume was less, urinary tract infection and urinary retention rate were lower than that in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). The pain in the observation group was slightly lighter than that in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionEvidence-based nursing can improve the urination, reduce the incidence of urinary retention and reduce the pain of patients after laparoscopic hysterectomy.

evidence-based nursing; laparoscopy; hysterectomy; postoperative urinary retention

R 473.71

A

1672-2353(2017)22-067-03

10.7619/jcmp.201722023

2017-05-24

上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院級科課(2015-9)

李林紅