梁文 盧乃棉 任麗艷 盛雅萍

215000江蘇省蘇州市明基醫(yī)院老年科

高齡院內(nèi)獲得性肺炎的診治體會

梁文 盧乃棉 任麗艷 盛雅萍

215000江蘇省蘇州市明基醫(yī)院老年科

目的：探討高齡院內(nèi)獲得性肺炎的診治方法。方法：收治院內(nèi)獲得性肺炎患者50例，解析患者診治狀況、原始痰培養(yǎng)與藥物敏感性、機械通氣時間與病死率。結(jié)果：原始細(xì)菌培養(yǎng)陽性菌株，其中革蘭陰性菌株、銅綠假單胞菌占首位；革蘭陽性菌均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。初始細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者中，細(xì)菌適量組與細(xì)菌不適量組患者平均通氣時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：高齡院內(nèi)獲得性肺炎的致病菌耐藥率高，科學(xué)應(yīng)用抗生素治療該類疾病，能夠減縮患者機械通氣時間，強化臨床治療效果。

院內(nèi)獲得性肺炎；高齡患者；耐藥性

院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)指無氣管插管患者在入住醫(yī)院病房≥2 d發(fā)生的肺炎，具有病情嚴(yán)重、并發(fā)癥多以及致死率高等特征。本文總結(jié)長期的臨床實踐經(jīng)驗，對院內(nèi)獲得性肺炎高齡患者的診治情況進行解析，現(xiàn)做出如下總結(jié)。

資料與方法

2015年1月-2016年9月收治高齡HAP患者50例，男32例，女18例；年齡65～92歲，平均(82±4.7)歲。所有患者行無創(chuàng)機械通氣治療，合并感染性休克8例；早發(fā)HAP(病程＜5 d)7例，晚發(fā)HAP 43例；平均住院時間(17.2±3.4)d[1]。急性生理和慢性健康狀態(tài)評分(APACHEⅡ評分)5～25分，平均(13.2±4.7)分；50例患者都伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病，慢性肺部疾病15例(30.0%)，慢性充血性心力衰竭 16 例(32.0%)， 糖 尿 病 11 例(22.0%)，心腦血管疾病8例(16.0%)。參與本次研究的50例患者確診HAP/VAP前3 d中都服用過抗生素。

臨床表現(xiàn)及實驗室檢查情況：①臨床常見癥狀：發(fā)熱24例(48.0%)，咳嗽咳痰17例(34.0%)，胸悶、氣短6例(12.0%)，惡心、嘔吐等消化道癥狀等9例(18.0%)，咯血2例(4.0%)，呼吸衰竭1例(2.0%)，意識障礙11例(22.0%)。②肺部聽診：肺病呼吸音增粗或者減弱，肺部可聞及肺部啰音4例(8.0%)。③本組患者中白細(xì)胞計數(shù)＞10×109/L 13例(26.0%)，白細(xì)胞計數(shù)處于正常范圍而中性粒細(xì)胞升高4例(8.0%)，白細(xì)胞計數(shù)＜4×109/L 14例，其余23例白細(xì)胞計數(shù)正常和中性粒細(xì)胞所占比例也正常。

方法：明確高齡個體患有HAP后立即派遣相關(guān)人員把標(biāo)本送至檢驗科，對其成分類型與含量進行檢測。為了將患者的痰液順利從氣管中吸取出來，將痰液放置在無菌痰盒內(nèi)送至檢驗科。痰液標(biāo)本達(dá)標(biāo)應(yīng)該滿足以下幾種條件：①低倍鏡下鱗狀上皮細(xì)胞＜10個/視野，白細(xì)胞數(shù)目＞25個/視野；②鱗狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞比值＜0.4。依照檢驗常規(guī)方式對各類細(xì)菌進行科學(xué)培養(yǎng)。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 17.0軟件對本次研究中所涉及的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料用±s)表示，以t對兩個樣本進行檢驗；以百分率(%)表示計數(shù)資料。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

原始細(xì)菌培養(yǎng)：在HAP明確的情況下留用的痰液標(biāo)本(原始細(xì)菌培養(yǎng))共培養(yǎng)細(xì)菌57株，其中革蘭陰性菌株41株(71.9%)，銅綠假單胞菌13株(31.7%)占首位，鮑曼不動桿菌分離9株(21.6%)，肺炎克雷白桿菌6株(14.6%)，還有嗜麥芽窄食單胞菌5株(12.2%)，大腸埃希菌4株(9.8%)，洋蔥伯克霍爾德菌3株(7.3%)，奇異變形桿菌2株(4.9%)；革蘭陽性菌16株(28.1%)，都是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，占28.1%；革蘭陰性與革蘭陽性菌的混合感染9例(18.0%)；6例患者原始培養(yǎng)為陰性。

耐藥狀況：在本次研究中發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌大多數(shù)是非發(fā)酵菌。其中銅綠假單胞菌與鮑曼不動桿菌耐藥率位居前列，同時有泛耐藥菌株衍生出現(xiàn)。6株肺炎克雷白桿菌內(nèi)有4株為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌。本次研究中全部革蘭陽性菌都是MRSA，見表1。

表1 主要革蘭陰性桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)

隨訪：所有患者實施無創(chuàng)機械通氣，患者機械通氣時間3～41 d，平均13.1 d(2例長期機械通氣患者除外)[2]。50例患者1個月中病死率14.0%(7/50)。在45例初始細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者中，恰當(dāng)初始抗生素應(yīng)用率64.4%(29/45)；恰當(dāng)組(29例)患者機械通氣時間是(7.4±5.2)d，顯著低于(10.3±2.7)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；1個月中恰當(dāng)組病死率13.79%與不恰當(dāng)組18.75%相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)[3]。

討 論

多重耐藥(MDR)、廣泛耐藥(XDR)與全耐藥(PDR)菌株出現(xiàn)概率逐日遞增，在這種情景中抗感染已經(jīng)演變成國際公共衛(wèi)生領(lǐng)域中重點研討的課題。高齡院內(nèi)獲得性肺炎患者病情復(fù)雜，臨床癥狀多變，在多項侵入性行為的作用下，長期住院患者細(xì)菌感染率不斷增加。在對HAP患者行抗生素治療手段之時，應(yīng)該結(jié)合以下幾種因素：①患者的一般狀況，比如年齡、基礎(chǔ)疾病與合并疾病等；②肺炎持續(xù)時間；③抗生素使用類型與劑量；④現(xiàn)階段所處病房內(nèi)細(xì)菌流行與耐藥情況等[4]。

總之，最好選用能夠囊括引發(fā)HAP感染的病原菌藥物，初始時段可以采用聯(lián)合給藥模式，在患者臨床癥狀以及肺功能指標(biāo)有所改變的情景中，解析下呼吸道分泌物培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果轉(zhuǎn)型為窄譜抗生素治療模式，借此方法最大限度地降低長期應(yīng)用廣譜抗生素治療方法帶來的危害程度，挽救HAP患者生命，優(yōu)化其生活質(zhì)量。

[1]王凱,付丹.兒童社區(qū)獲得性肺炎與院內(nèi)獲得性肺炎的特點比較研究[J].臨床肺科雜志,2014,11(3):442-444.

[2]李文軍,黃玉蓉,張海濤,等.美羅培南治療老年重癥院內(nèi)獲得性肺炎的療效分析[J].臨床肺科雜志,2014,12(8):1398-1400.

[3]韋迪岱,陳晉,鄭文明.急性腦出血術(shù)后罹患院內(nèi)獲得性肺炎的影響因素及預(yù)后分析[J].臨床肺科雜志,2015,13(7):1296-1298.

[4]徐菲,鄭霞,周華,等.呼吸科與重癥監(jiān)護室院內(nèi)獲得性肺炎預(yù)后因素分析[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志,2014,10(2):1158-1161.

Diagnosis and treatment of hospital acquired pneumonia in elderly patients

Liang Wen,Lu Naimian,Ren Liyan,Sheng Yaping
Department of Geriatrics,Mingji Hospital of Suzhou City,Jiangsu Province 215000

Objective:To investigate the diagnosis and treatment of hospital acquired pneumonia in the elderly patients.Methods:A total of 50 patients with hospital acquired pneumonia were enrolled in this study.The common condition,primary sputum culture and drug sensitivity,mechanical ventilation time and fatality rate were analyzed.Results:Among the original bacterial culture positive strains,the gram negative strains and pseudomonas aeruginosa accounted for the first place;gram positive strains were methicillin-resistant staphylococcal.In the initial bacterial culture positive patients,there was a statistically significant difference in the average ventilation time between the bacterial amount group and the bacterial deficiency group(P＜0.05).Conclusion:The resistance rate of nosocomial pneumonia in elderly patients is high,and the scientific application of antibiotics can reduce the time of mechanical ventilation and strengthen the effect of clinical treatment.

Nosocomial pneumonia;Elderly patients;Drug resistance

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.33.23