屠春暉，郭 斌，劉建磊，陳 師

（寧?？h第一醫(yī)院骨科，浙江 寧海 315600）

對(duì)4例下肢長(zhǎng)骨骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征患者進(jìn)行早期診治的效果分析

屠春暉，郭 斌，劉建磊，陳 師?

（寧?？h第一醫(yī)院骨科，浙江 寧海 315600）

目的：探討對(duì)4例下肢長(zhǎng)骨骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征（FES）患者進(jìn)行早期診斷和治療的方法及效果。方法：對(duì)2011年8月至2014年1月期間在浙江省寧?？h第一醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療的4例下肢長(zhǎng)骨骨折并發(fā)FES患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中，有2例患者在術(shù)前并發(fā)FES，有2例患者在接受有限切開亞洲型股骨順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)FES。對(duì)這4例患者均采用以呼吸支持為主的綜合療法進(jìn)行治療。對(duì)在術(shù)前并發(fā)FES的2例患者，在其FES的表現(xiàn)消失、肺部影像明顯好轉(zhuǎn)后，采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。結(jié)果：這4例患者均取得良好的療效，其FES均未復(fù)發(fā)。對(duì)這4例患者進(jìn)行5～12個(gè)月隨訪的結(jié)果顯示，其骨折部位均獲得臨床愈合，其下肢功能恢復(fù)良好。結(jié)論：對(duì)下肢長(zhǎng)骨骨折并發(fā)FES患者進(jìn)行積極有效的早期診斷和治療可顯著改善其預(yù)后，促進(jìn)其下肢功能的恢復(fù)。

下肢長(zhǎng)骨骨折；脂肪栓塞綜合征；早期診斷

脂肪栓塞綜合征（Fat Embolism Syndromce，F(xiàn)ES）是指發(fā)生在骨盆或長(zhǎng)骨骨折后24～48 h之內(nèi)的以呼吸困難及意識(shí)障礙等為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。該病是下肢長(zhǎng)骨骨折患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)下肢長(zhǎng)骨骨折并發(fā)FES患者進(jìn)行早期診斷和積極有效的治療對(duì)于改善其預(yù)后、促進(jìn)其下肢功能的恢復(fù)具有重要的意義。在本次研究中，筆者通過對(duì)2011年8月至2014年1月期間在寧?？h第一醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療的4例下肢長(zhǎng)骨骨折并發(fā)FES的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討對(duì)該病患者進(jìn)行早期診斷和治療的方法及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象為2011年8月至2014年1月期間在寧?？h第一醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療的4例下肢長(zhǎng)骨骨折并發(fā)FES患者。其中，有男性2例、女性2例；其年齡在16～77歲之間，平均年齡為39歲；其致傷原因包括：有1例因從高處墜落而致傷，有3例因車禍而致傷；其骨折部位包括：有1例為左側(cè)股骨骨折合并雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折、尺骨莖突骨折、左側(cè)第5掌骨骨折，有1例為右側(cè)股骨中段粉碎性骨折，有1例為左側(cè)脛骨中段粉碎性骨折，有1例為右側(cè)股骨粗隆骨折。這4例患者的骨折均為閉合性骨折。其中，有1例在入院時(shí)合并胸部及腦部損傷，有1例在入院時(shí)合并腦部損傷。

1.2 方法

1.2.1 診斷情況 在這4例患者中，有2例患者在術(shù)前并發(fā)FES，有2例患者在接受有限切開亞洲型股骨順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)FES。這4例患者均出現(xiàn)PO2下降的情況，其PO2均在48～57 mmHg之間，其SaO2均＜91%。在這4例患者中，有3例患者具有胸悶、氣急及呼吸困難等典型的肺部癥狀，有1例患者咳大量粉紅色泡沫痰。在這3例具有典型肺部癥狀的患者中，有1例患者先出現(xiàn)頭痛的癥狀，隨后出現(xiàn)胸悶、氣急及呼吸困難等典型肺部癥狀，有2例患者的頸部、胸部及腋下存在出血點(diǎn)（見圖1）。對(duì)這4例患者進(jìn)行胸部X線檢查的結(jié)果顯示，有3例患者的肺部出現(xiàn)彌漫性水腫，有1例患者的雙肺呈“暴風(fēng)雪”樣改變（見圖2）。對(duì)這3例肺部出現(xiàn)彌漫性水腫患者進(jìn)行CT檢查的結(jié)果顯示，有1例患者發(fā)生肺水腫。

圖1 頸部及胸部有皮下出血點(diǎn)

圖2 雙肺有“暴風(fēng)雪”樣改變

1.3 治療方法

在這4例患者并發(fā)FES后，均采用以呼吸支持為主的綜合療法對(duì)其進(jìn)行治療。具體的治療方法為：1）確?；颊吆粑赖耐〞?。為患者進(jìn)行鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以糾正其低氧血癥。必要時(shí)為患者進(jìn)行氣管插管或氣管切開。對(duì)患者進(jìn)行血氧濃度、二氧化碳濃度、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)及心電圖監(jiān)護(hù)，并保持其機(jī)體內(nèi)水電解質(zhì)及酸堿的平衡。2）使用冰袋對(duì)患者的頭頸部進(jìn)行冷敷，以促進(jìn)其局部血管收縮，減輕其腦水腫的癥狀。3）使用甲強(qiáng)龍對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注，以改善其肺部及腦部水腫的癥狀。甲強(qiáng)龍的用法為：將80 mg的甲強(qiáng)龍加入到250 ml濃度為10%的氯化鈉溶液中，用該藥液進(jìn)行靜脈滴注，每天用藥1次。4）使用低分子右旋糖酐氨基酸注射液對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注，以改善其微循環(huán)、預(yù)防其發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血。每次靜脈滴注500 ml的低分子右旋糖酐氨基酸注射液，每天用藥1次。5）使用低分子肝素對(duì)患者進(jìn)行抗凝治療。低分子肝素的用法為：皮下注射，每次注射6000 U，每12 h用藥1次。同時(shí)使用抗生素對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療。6）對(duì)條件允許的患者使用高壓氧進(jìn)行治療，以提高其血氧分壓[1]。對(duì)2例在術(shù)前并發(fā)FES的患者在進(jìn)行上述的治療后，待其FES的表現(xiàn)消失、肺部影像得到明顯好轉(zhuǎn)，采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。另外，在進(jìn)行手術(shù)治療前，對(duì)4例患者的患肢均進(jìn)行了早期制動(dòng)處理。其中，對(duì)3例患者的患肢進(jìn)行石膏固定，對(duì)1例患者的患肢進(jìn)行皮牽引制動(dòng)。

2 結(jié)果

這4例患者均取得良好的療效，其FES均未復(fù)發(fā)。對(duì)這4例患者進(jìn)行5～12個(gè)月隨訪的結(jié)果顯示，其骨折部位均獲得臨床愈合（見圖4），平均的愈合時(shí)間為8～18周，其下肢功能恢復(fù)良好。這4例患者均未出現(xiàn)髓內(nèi)釘或鋼板松動(dòng)、斷裂的現(xiàn)象，也未出現(xiàn)FES后遺癥。

3 討論

3.1 對(duì)FES發(fā)病情況的分析

FES是創(chuàng)傷骨科患者常見的并發(fā)癥。臨床上根據(jù)該病患者的臨床表現(xiàn)將該病分為暴發(fā)型、典型型及亞臨床型[2]。股骨骨折及脛骨骨折等長(zhǎng)骨骨折患者是該病的高發(fā)人群。在發(fā)生長(zhǎng)骨骨折的患者中，約有0.5%～11%的患者可并發(fā)FES。在發(fā)生雙側(cè)股骨骨折的患者中，F(xiàn)ES的發(fā)病率高達(dá)30%[3]。據(jù)調(diào)查資料顯示，F(xiàn)ES的致死率約為5～15%[4]。早期FES患者多無典型的臨床表現(xiàn)（如呼吸困難及皮下出現(xiàn)出血點(diǎn)）和體征。約有14%的FES患者可出現(xiàn)特異性的皮疹（好發(fā)部位為頭部、胸部、頸部及腋下，為自限性皮疹，多在發(fā)病后的1周內(nèi)消失）[5-6]。發(fā)生下肢長(zhǎng)骨骨折的患者可因脂肪顆粒阻塞血管腔而發(fā)生FES[7]。對(duì)下肢長(zhǎng)骨骨折患者的病情進(jìn)行細(xì)致的觀察對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)FES十分重要。需要注意的是，下肢長(zhǎng)骨骨折患者多合并肺部挫傷，應(yīng)注意將由肺部挫傷所致的胸悶與由FES所致的胸悶相區(qū)別，以免漏診及誤診的發(fā)生，使患者錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)。

3.2 對(duì)下肢長(zhǎng)骨骨折患者進(jìn)行術(shù)前處理對(duì)預(yù)防FES的意義

有研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)下肢長(zhǎng)骨骨折患者進(jìn)行積極有效的術(shù)前制動(dòng)可避免其發(fā)生FES。參與本次研究的4例患者均在“損傷控制骨科”（DCO）[8]理論的指導(dǎo)下進(jìn)行了術(shù)前早期制動(dòng)處理。其中，對(duì)3例患者的患肢進(jìn)行石膏固定，對(duì)1例患者的患肢進(jìn)行皮牽引制動(dòng)。實(shí)踐證明，早期對(duì)下肢長(zhǎng)骨骨折患者的患肢進(jìn)行石膏固定或皮牽引制動(dòng)具有操作方便、穩(wěn)定性好、可減輕其疼痛、防止其因骨折斷端微動(dòng)而發(fā)生髓腔內(nèi)游離脂滴擴(kuò)散入血等優(yōu)點(diǎn)，從而有效避免FES的發(fā)生。在為下肢長(zhǎng)骨骨折患者進(jìn)行手術(shù)前，應(yīng)密切觀察其生命體征?；颊呷舫霈F(xiàn)意識(shí)改變、胸悶、呼吸困難、頭痛及心跳加快等癥狀，應(yīng)高度懷疑其發(fā)生FES，并對(duì)其進(jìn)行胸部X片檢查和血?dú)庵笜?biāo)分析，以便對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效的治療。在患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及生理狀況平穩(wěn)后，再擇期對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療[9]。

3.3 為下肢長(zhǎng)骨骨折患者選擇有效內(nèi)固定方式的意義

通過進(jìn)行本次研究，筆者認(rèn)為，在下肢長(zhǎng)骨骨折患者接受手術(shù)治療前對(duì)其進(jìn)行病情及骨折類型的評(píng)估，從而為其選擇最佳的內(nèi)固定方式，可有效預(yù)防其發(fā)生FES。在參與本次研究的4例患者中，有2例患者在術(shù)前被診斷患有FES。這2例患者均具備使用髓內(nèi)釘?shù)慕^對(duì)適應(yīng)證（見圖3）。不過，筆者認(rèn)為，結(jié)合這2例患者的具體病情，應(yīng)采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)（見圖4）對(duì)其進(jìn)行治療，以免對(duì)其髓腔造成二次破壞，并防止其在術(shù)后發(fā)生FES。有2例患者在接受髓內(nèi)釘術(shù)后早期發(fā)生FES。筆者認(rèn)為，這2例患者發(fā)生FES的原因與術(shù)中對(duì)其進(jìn)行擴(kuò)髓，使游離脂肪滴大量釋放、被吸收，并進(jìn)入其血管有關(guān)。

圖3 術(shù)前左股骨橫斷骨折

圖4 術(shù)后4個(gè)月復(fù)位情況

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R683

B

2095-7629-（2017）19-0137-02

屠春暉，男，1983年出生，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)外科，郵箱：tuchunhui935@163.com

＊通訊作者：陳師，男，1988年出生，本科學(xué)歷，住院醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科