施榮慧 劉紅 王超

212400江蘇省句容市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

CINⅢ的臨床治療分析

施榮慧 劉紅 王超

212400江蘇省句容市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

目的：探討宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)和全子宮切除術(shù)對(duì)CINⅢ的治療效果。方法：收治CINⅢ患者101例，49例采用LEEP治療(單純LEEP組)，52例采用全子宮切除術(shù)治療(全子宮切除組)，比較兩組治療效果。結(jié)果：兩組術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前符合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組BD和HPV檢查結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論：LEEP是治療CINⅢ的有效方法，對(duì)子宮頸明顯萎縮或合并卵巢、子宮疾病的患者可行全子宮切除術(shù)。盡可能實(shí)現(xiàn)各個(gè)年齡階段的患者保留子宮的意愿。

宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)；宮頸環(huán)形電切術(shù)；全子宮切除術(shù)

子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是與子宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變。CIN分為3級(jí)：CINⅠ(輕度異型)、CINⅡ(中度異型)、CINⅢ(重度異型和原位癌)，反映了CIN發(fā)生的連續(xù)病理過(guò)程[1]。約60%的CINⅠ會(huì)自然消退[1]，臨床上可觀察隨訪；CINⅡ患者也具有較高的轉(zhuǎn)歸機(jī)會(huì)，需綜合患者年齡、P16蛋白表達(dá)情況、對(duì)生育功能保護(hù)的需求及隨訪的依從性，進(jìn)行個(gè)體化處理[2]；CINⅢ患者更傾向于持續(xù)存在或進(jìn)展，而不易消退，其中持續(xù)存在55%，進(jìn)展14%[3]，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極治療。本文對(duì)在本院就診的101例宮頸活檢病理診斷為CINⅢ的患者的治療和隨訪情況進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

資料與方法

2013年6月-2016年6月收治宮頸活檢證實(shí)CINⅢ患者101例。根據(jù)患者的個(gè)人意愿及是否合并其他婦科良性疾病采取不同的處理方案：其中49例患者的宮頸病變門(mén)診單純進(jìn)行LEEP后定期隨訪(單純LEEP組)，年齡25～58歲，平均36歲；有2例已婚、有流產(chǎn)史，但未生育，其余均有生育。住院手術(shù)的52例患者中(全子宮切除組)，2例患者年齡分別73歲和75歲，宮頸明顯萎縮無(wú)法LEEP，直接住院行全宮切除術(shù)；50例患者在門(mén)診行LEEP后再次住院行全子宮切除術(shù)，有14例合并子宮肌瘤或子宮腺肌瘤，5例合并附件囊腫，2例合并子宮脫垂＞Ⅱ度；年齡41～68歲，平均51歲，均有生育；陰式子宮切除9例，腹腔鏡子宮切除7例，經(jīng)腹子宮切除36例。

方法：手術(shù)方法：LEEP術(shù)在宮頸門(mén)診小手術(shù)室進(jìn)行。術(shù)前以陰道鏡評(píng)估宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)，使用LOOP環(huán)形電極，涂碘液，在碘不著色區(qū)外0.5 cm，按不同類(lèi)型轉(zhuǎn)化區(qū)切除宮頸深1～2.5 cm，Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)約1 cm，Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)約1.5 cm，Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)2～2.5 cm。并根據(jù)術(shù)中情況對(duì)宮頸管進(jìn)行補(bǔ)切，創(chuàng)面電凝止血，敷以云南白藥粉末?；颊咝g(shù)中有輕微疼痛和酸脹感，但均能耐受，不需要麻醉。術(shù)中出血1～10 mL。術(shù)后稍微休息一下就可以自行回家。全子宮切除術(shù)在住院部手術(shù)室進(jìn)行，根據(jù)患者要求及是否合并其他婦科疾病情況，分別采取了陰式、腹腔鏡及傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)方法。手術(shù)步驟均按照規(guī)范的手術(shù)規(guī)程操作，分別采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，術(shù)中出血20～300 mL，住院6～10 d。

術(shù)后隨訪：兩組患者術(shù)后1個(gè)月行常規(guī)婦科檢查，了解宮頸創(chuàng)面或腹部切口和陰道殘端愈合情況。術(shù)后6個(gè)月行宮頸或陰道殘端BD、HPV檢測(cè)。行宮頸檢查時(shí)需伸入宮頸管內(nèi)取樣，因?yàn)長(zhǎng)EEP后鱗-柱狀細(xì)胞交界基本都位于頸管內(nèi)，行陰道殘端檢查時(shí)需注意陰道兩側(cè)凹陷的頂端，防止遺漏異常的細(xì)胞。細(xì)胞學(xué)采用美國(guó)碧迪公司BD SuerPath液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù)取樣檢測(cè)，結(jié)果采用TBS分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告。HPV采用杭州德同生物科技有限公司提供的雜交捕獲-化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行定量檢測(cè)。術(shù)后6個(gè)月BD和HPV均正常定期隨訪，BD為ASCUS但HPV陰性或BD正常但HPV陽(yáng)性則予陰道用藥“保婦康栓”，囑6個(gè)月后再次復(fù)查異常項(xiàng)目，同時(shí)囑咐患者注意局部衛(wèi)生，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增加自身免疫力。BD為L(zhǎng)ISL及以上為異常，需進(jìn)一步行陰道鏡檢查，必要時(shí)再次行宮頸或者陰道活檢。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者術(shù)后病理檢查結(jié)果：LEEP術(shù)后病理報(bào)告CINⅢ41例(83.7%)，CINⅠ～CINⅡ8例(16.3%)，其中CINⅢ全部累及腺體，CINⅡ累及腺體3例(37.5%)，切緣見(jiàn)病變殘留11例(22.4%)。全子宮切除術(shù)后病理報(bào)告中，2例未行LEEP的病理報(bào)告為CINⅢ，50例已行LEEP的病理報(bào)告為高級(jí)別瘤樣病變19例(38%)；低度病變或未見(jiàn)病變殘留31例(62%)，僅為慢性宮頸黏膜炎，見(jiàn)表1。

術(shù)后6個(gè)月復(fù)查BD及HPV結(jié)果：?jiǎn)渭僉EEP術(shù)的患者術(shù)后宮頸BD和HPV檢查均正常39例(79.6%)；BD正常，HPV陽(yáng)性8例；BD為ASCUS，HPV陰性2例。全子宮切除術(shù)的患者的陰道殘端BD和HPV檢查均正常42例(80.8%)；BD正常，HPV陽(yáng)性9例；1例BD為L(zhǎng)ISL，HPV陽(yáng)性，予陰道鏡下陰道殘端活檢為VAIN2，后轉(zhuǎn)到上海紅房子醫(yī)院行陰道殘端激光治療，3個(gè)月后復(fù)查BD恢復(fù)正常，現(xiàn)仍在門(mén)診定期隨訪，見(jiàn)表2。

討 論

CINⅢ目前的處理方法主要有LEEP、宮頸冷刀錐切術(shù)和全子宮切除術(shù)。LEEP簡(jiǎn)單易行，可以在門(mén)診實(shí)施，患者創(chuàng)傷小，對(duì)生活和工作影響相對(duì)較??；宮頸冷刀錐切術(shù)和全子宮切除術(shù)均需住院，在手術(shù)室麻醉下實(shí)施，患者創(chuàng)傷較大，對(duì)生活和工作均有不同程度的影響。有研究顯示LEEP和冷刀錐切治療CINⅢ差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)創(chuàng)傷小等方面LEEP卻具有明顯優(yōu)勢(shì)[4，5]。

子宮不僅對(duì)有生育要求的育齡婦女非常重要，對(duì)沒(méi)有生育要求的婦女也很重要。子宮不僅是激素的靶器官，本身也是一個(gè)復(fù)雜的內(nèi)分泌器官，能分泌前列腺素、松弛素、胰島素、生長(zhǎng)因子以及內(nèi)皮素、細(xì)胞因子等。子宮內(nèi)膜還有豐富的受體參與生理活動(dòng)。一旦切除子宮，它與卵巢間的平衡將被破壞，引起內(nèi)分泌紊亂[6]，并導(dǎo)致卵巢功能不全[7，8]。子宮的保留使得盆腔各個(gè)器官處于正常位置，保留了卵巢的血供，同時(shí)也有研究認(rèn)為子宮的保留也對(duì)患者性功能有正性影響，使性欲提高，保證患者的性功能、婚姻和生活質(zhì)量[9]。本研究中50例患者行LEEP后，有21例因合并婦科其他良性疾病行子宮切除，另有29例患者是因恐瘤癥等心理因素而行子宮切除。筆者認(rèn)為在做好充分評(píng)估、排除子宮內(nèi)膜和宮頸管深部病變可能后，可以和患者充分溝通，解除其心理障礙，只要門(mén)診能定期隨訪，必要時(shí)術(shù)后3個(gè)月2次LEEP，這樣可以盡可能地保留患者的子宮。即使行子宮切除后亦仍需隨訪，防止持續(xù)的HPV感染導(dǎo)致陰道殘端病變可能。更有專(zhuān)家開(kāi)展“上推膀胱直腸后再次宮頸環(huán)形電切術(shù)”，目的就是實(shí)現(xiàn)患者保留子宮及生育能力的意愿[10]。

表1 兩組術(shù)后病理檢查結(jié)果比較[n(%)]

LEEP術(shù)后病理報(bào)告相關(guān)問(wèn)題：①累及宮頸管腺體的CINⅢ基本均累及腺體，95.9%的深度＜3.0 mm，98.2%的深度＜4.0 mm，99.1%的深度＜5.0 mm，100%的深度＜6.0 mm，所以只要切到深度＞7 mm，病變基本會(huì)被切干凈。有文獻(xiàn)認(rèn)為累及腺體的患者并未比未累及腺體患者表現(xiàn)出明顯的浸潤(rùn)性或隱匿性，也未表現(xiàn)出更高的復(fù)發(fā)率[11]。②切緣陽(yáng)性并不意味病變肯定殘留。本研究中切緣陽(yáng)性11例(22.4%)，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查BD均正常，考慮與手術(shù)過(guò)程中患者機(jī)體產(chǎn)生的免疫應(yīng)激和術(shù)中用電凝方法對(duì)宮頸殘端電凝止血的同時(shí)對(duì)殘留病變和HPV病毒也有一定的清除作用。

雖然宮頸癌的發(fā)病原因基本明確，為高危型HPV病毒感染，但HPV疫苗目前在我國(guó)仍然沒(méi)有正常接種。隨著性生活的逐步開(kāi)放，年輕婦女在持續(xù)性感染HPV或感染多種HPV后患病率呈上升趨勢(shì)。盡管對(duì)CIN合理的、成功的治療率可達(dá)到90%～95%，但經(jīng)過(guò)治療后復(fù)發(fā)率仍有10%。且這些CIN患者未來(lái)8年內(nèi)發(fā)展為子宮頸癌的機(jī)會(huì)是普通人群的4～5倍[12]。所以按照規(guī)范合理的、定期的子宮頸癌篩查，以及高級(jí)別CIN術(shù)后密切隨訪非常重要，通過(guò)定期的婦科檢查和細(xì)胞學(xué)及HPV檢查，做到早診、早治，盡量避免由CIN進(jìn)一步發(fā)展成宮頸癌的可能。

表2 兩組術(shù)后復(fù)查情況比較[n(%)]

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Clinical treatment analysis of CINⅢ

Shi Ronghui,Liu Hong,Wang Chao
Department of Obstetrics and Gynecology,the People's Hospital of Jurong City,Jiangsu Province 212400

Objective:To investigate the effect of loop electrosurgical excision procedure(LEEP)and total hysterectomy in the treatment of CINⅢ.Methods:101 patients with CINⅢwere selected.49 patients were treated with LEEP(the LEEP group),and 52 patients were treated with total hysterectomy(the total hysterectomy group).We compared the efficacy of two groups.Results:There was significant difference between groups in postoperative pathological findings and preoperative compliance rate(P＜0.05).At 6 months after the operation,there was no significant difference between groups in BD and HPV(P＞0.05).Conclusion:LEEP was an effective method for the treatment of CINⅢ.We can choose total hysterectomy for patients with obvious atrophy of the cervix or associated with ovarian and uterine diseases.We should realize the will of women of all ages to keep the uterus as far as possible.

Cervical intraepithelial neoplasiaⅢ;Loop electrosurgical excision procedure;Total hysterectomy

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.32.44