徐 婷 王 華 程 雯 陳淑雯

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院內分泌科，上海 201900)

中老年男性2型糖尿病患者頸動脈硬化與骨質疏松的相關性

徐 婷 王 華 程 雯 陳淑雯

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院內分泌科，上海 201900)

目的探討中老年男性2型糖尿病(T2DM)患者頸動脈硬化與骨質疏松的相關性。方法選擇T2DM患者200例，根據頸動脈內膜中層厚度(IMT)分為正常組與動脈粥樣硬化組，正常組44例，IMTlt;1.0 mm；動脈粥樣硬化組156例，IMT≥1.0 mm。比較兩組年齡、病程、體重指數(BMI)、血壓、血糖、血脂及不同部位骨密度。結果觀察組年齡明顯大于正常組，病程顯著長于正常組，BMI水平顯著低于正常組，收縮壓(SBP)水平顯著高于正常組(均Plt;0.05)；觀察組空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)水平均顯著高于正常組(均Plt;0.05)；動脈粥樣硬化組Ward三角、L1～4腰椎骨密度均顯著低于正常組，骨量變化率顯著高于正常組(均Plt;0.05)；兩組高密度脂蛋白(HDL-C)、舒張壓(DBP)相比差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。結論中老年男性T2DM患者頸動脈硬化與骨質疏松緊密相關，年齡、病程、血糖、血脂等均可誘發(fā)頸動脈硬化與骨折疏松，同時頸動脈硬化的發(fā)展常伴有骨量變化，易發(fā)生骨質疏松。

2型糖尿?。活i動脈粥樣硬化；骨質疏松

2型糖尿病(T2DM)可引發(fā)動脈粥樣硬化、骨折疏松兩大嚴重的并發(fā)癥〔1〕。動脈粥樣硬化可累及全身動脈血管，導致動脈管壁變硬、增厚，因而頸動脈內膜中層厚度(IMT)是評估動脈粥樣硬化的重要指標，而動脈粥樣硬化往往提示心肌梗死的危險性，并證實為缺血性腦卒中的獨立危險因素〔2〕。骨質疏松是T2DM患者代謝性骨病中最為重要的一種〔3〕。中老年群體由于機體器官功能減退，相關激素分泌減少，相比于青年群體，其發(fā)生骨質疏松的概率本身就高。胰島素不足或胰島素抵抗是公認為糖尿病(DM)骨質疏松的主要原因，另外高血糖造成的滲透性利尿，磷與鈣的大量流失，亦是骨量下降的重要因素。而關于動脈粥樣硬化與骨質疏松兩者關系尚缺乏研究，本研究即對兩者相關性展開深入分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年8月至2016年10月上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的T2DM患者200例，根據IMT分為正常組與動脈粥樣硬化組，正常組44例，IMTlt;1.0 mm；動脈粥樣硬化組156例IMT≥1.0 mm。

1.2診斷標準 DM參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》〔4〕相關診斷標準，臨床癥狀：多飲、多尿，體重降低且原因不明；隨機血糖≥11.1 mmol/L、空腹8 h以上血糖≥7 mmol/L；葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L。骨質疏松根據《2014版NOF防治骨質疏松癥臨床指南解讀》〔5〕診斷，骨質疏松：T值≤-2.5，骨量減少：-2.5lt;T值lt;-1.0,骨量正常：T值≥-1.0。

1.3入選標準 納入標準：①40～70歲；②均為男性；③均符合上述T2DM診斷標準；④患者均可耐受本研究各項檢查，且配合度較佳；⑤知情同意。排除標準：①患有T2DM急性并發(fā)癥；②極度衰弱；③內分泌疾病或重要器官功能障礙，如甲狀腺疾病、腎上腺疾病、代謝性骨病、類風濕關節(jié)炎等；④長時間服用激素或對骨代謝造成影響的藥物；⑤存在骨質疏松家族史；⑥偏癱、局部制動及長期臥床者；⑦近期有創(chuàng)傷、手術、急慢性感染等應激狀態(tài)者。

1.4方法 ①人體參數：測量患者身高、體重，體質指數(BMI)；檢測收縮壓(SBP)與舒張壓(DBP)，采用臺式水銀柱血壓計進行測量，測量前，患者應保持坐位，靜息5 min以上，取右上臂肱動脈測量，用柯氏音第一音記錄SBP、第五音記錄DBP。重復測量2次，間隔1～2 min，取平均值，若2次讀數相差gt;5 mmHg，行第3次測量，取平均值；詢問患者年齡、DM病程、吸煙史、飲酒史、生活方式及高血壓等疾病史。②生化指標：于晨起空腹狀態(tài)下服用葡萄糖前、服用后30、60、120、180 min取靜脈血，應用血糖檢測儀與糖化血紅蛋白(HbA1c)測定儀檢測患者空腹血糖(FPG)、HbA1c水平；取患者空腹下前臂靜脈血2～3 ml，離心，取上清液，運用全自動生化分析儀檢測總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。③頸動脈IMT檢測：采用彩色多普勒超聲測定頸動脈IMT，探頭頻率5～12 MHz。檢查前，患者休息5～10 min，取仰臥位，雙手于身體兩側自然平放，盡量仰伸頭頸、偏向檢查對側，使頸部充分暴露。探頭放置頸部，由頸動脈近心端掃描至遠心端，做橫縱切掃查，沿頸動脈走向，將探頭移向頭側，跨過頸動脈分叉部，連續(xù)掃查，于頸內外動脈起始處、頸總動脈分叉處、雙側頸總動脈測量IMT，重復測量3次，取其平均值。④骨密度測量：采用雙能X線骨密度測定儀檢測患者股骨頸、股骨轉子、Ward三角、全髖部及L1～L4腰椎骨密度。

1.5觀察指標 比較兩組一般資料、生化指標、骨量變化率、骨密度。一般資料：年齡、病程、BMI、SBP、DBP；生化指標：FPG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、HDL-C；骨密度：股骨頸、股骨轉子、Ward三角、全髖部、L1、L2、L3、L4腰椎。

1.6統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1一般資料 兩組DBP相比差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)；動脈粥樣硬化組年齡、病程、BMI及SBP與正常組相比差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。見表1。

2.2生化指標 動脈粥樣硬化組FPG、HbA1c、TG、TC、LDL-C水平均顯著高于正常組(Plt;0.05)；兩組HDL-C水平相比差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。見表2。

2.3骨量變化率 動脈粥樣硬化組骨量變化率〔(111例(71.15%)〕顯著高于正常組〔16例(36.36%)，χ2=17.922,P=0.000〕。

2.4骨密度 動脈粥樣硬化組股骨頸、Ward三角、全髖部及L1～4腰椎骨密度均顯著低于正常組(Plt;0.05)。見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組生化指標比較

表3 兩組骨密度比較

3 討 論

動脈粥樣硬化與骨質疏松是危害中老年群體身心健康的重要因素，其中動脈粥樣硬化可誘導冠心病、腦血管疾病、心臟瓣膜病等疾病，骨質疏松表現為骨量進行性減少、骨脆性增加，導致骨折的風險明顯上升〔6〕。臨床研究發(fā)現，與非DM患者相比，DM患者發(fā)生骨質疏松與動脈粥樣硬化的比例較高〔7〕。因而血糖水平可能與上述兩者疾病存在著某種關系，同時提示動脈粥樣硬化可能與骨質疏松存在一定的相關性。

目前，多數醫(yī)家認為，在DM骨質疏松、動脈粥樣硬化等疾病發(fā)展過程中，胰島素抵抗與高胰島素血癥均扮演著重要角色〔8〕。一方面，胰島素抵抗可破壞血管內皮細胞功能，導致脂質沉積增加，進而加快動脈粥樣硬化形成〔9〕；另一方面，胰島素作用下降，可引起骨礦物質代謝障礙，同時高尿糖可造成滲透性利尿，導致尿磷、尿鈣丟失過度，血磷、血鈣水平持續(xù)降低，從而引起骨量減少，增加骨質疏松的發(fā)生率〔10〕。此外，高血脂亦可成為骨質疏松與動脈粥樣硬化的危險因素，氧化性LDL-C與TC可直接造成動脈內膜損傷，糖基化終末產物(AGEs)可將脂蛋白修飾成糖基化脂蛋白，導致動脈壁蛋白出現不可逆變化，導致膠原纖維堆積，動脈結構重建，從而加快動脈粥樣硬化形成。高血脂狀態(tài)下，氧化后的骨骼中脂蛋白可對成骨細胞分化進行抑制，并增強破骨細胞作用，增加骨吸收，最終增大骨質疏松發(fā)生的風險。高血糖作用下，AGEs持續(xù)增多，通過作用于單核細胞與平滑肌細胞，誘發(fā)各類細胞因子與黏附分子生成，刺激炎癥反應，損害內皮細胞功能，增加血管通透性，增厚血管壁，導致脂質沉積加快〔11〕；另外，糖基化過度可能降低骨量，糖基化可誘導骨骼中非酶促交聯物含量隨病情進展而增多，進而損害骨骼生物力學性能。本研究提示FPG、HbA1c、TG、TC既可增加IMT，引發(fā)動脈粥樣硬化，亦可引起骨量變化，增加骨質疏松發(fā)生的可能性。

本研究表明，隨著患者年齡增長、病程延長、體重增加，動脈粥樣硬化等病變的危險性增加，這是由于患者血管彈性逐漸降低，高血糖長時間損害血管內皮細胞功能，糖基化過度，導致膠原纖維堆積，促進平滑肌細胞增生、增殖，加快動脈粥樣硬化的形成。另動脈粥樣硬化可導致骨質疏松的風險增加。至于骨密度的影響因素可能包括胰島素抵抗、糖代謝異常、血脂異常等，T2DM患者多伴有胰島素抵抗，由于胰島素缺乏，無法正常發(fā)揮作用，難以通過與胰島素受體結合，刺激成骨細胞的合成，造成骨量下降；長期高血糖造成骨骼蛋白發(fā)生非酶促糖基化，骨質量持續(xù)受損。動物實驗顯示，非酶促交聯物的水平增高，可明顯加重動物骨骼生物力學性能損傷；高脂血癥不僅可增強破骨細胞作用，脂蛋白經氧化后，亦可誘導破骨細胞分化，且氧化性LDL-C能夠降低成骨細胞活性〔12〕。但受研究條件限制，病例選取缺乏隨機性、樣本量較少、對部分因素影響機制分析不夠透徹，因而關于頸動脈硬化與骨質疏松之間的關系仍需進一步探討。

本研究結果提示，中老年男性T2DM患者頸動脈與骨質疏松關系密切，具有多種共同危險因素，如年齡增長、病程延長、血壓升高以及血糖、血脂等生化指標異常，均可在一定程度上增加頸動脈粥樣硬化的風險，并引起骨量減少，導致骨質疏松的可能性增大。

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2景春貝，汪艷芳，袁 倩，等.2型糖尿病患者骨質疏松骨折影響因素分析〔J〕.中華老年醫(yī)學雜志，2016；35(2)：217-20.

3路 麗，王語晴，王雅萍.2型糖尿病患者骨質疏松相關因素研究〔J〕.中國藥物與臨床，2016；16(3)：430-2.

4中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)〔J〕.中華糖尿病雜志，2014；6(7)：447-98.

5孔 晶，王 鷗，邢小平.2014版NOF防治骨質疏松癥臨床指南解讀〔J〕.藥品評價，2015；12(15)：8-12.

6Biscetti F，Straface G，Porreca CF,etal.Increased FGF23 serum level is associated with unstable carotid plaque in type 2 diabetic subjects with internal carotid stenosis〔J〕.Cardiovasc Diabetol，2015；14(1)：139.

7Abdulameer SA，Syed-Sulaiman SA,Hassali MA，etal.Psychometric properties of the Malay version of the Osteoporosis Health Belief Scale (OHBS-M) among Type 2 diabetic patients〔J〕.Int J Rheum Dis，214；17(1)：93-105.

8Mostaza JM，Lahoz C,Salinero-Fort MA，etal.Carotid atherosclerosis severity in relation to glycemic status：a cross-sectional population study〔J〕.Atherosclerosis，2015；242(2)：377-82.

9Panayiotou AG,Kouis P，Griffin M,etal.Comparison between insulin resistance indices and carotid and femoral atherosclerosis：a cross-sectional population study〔J〕.Int Angiol，2015；34(5)：437-44.

10包勤文，申瀟竹.老年人骨密度測定在頸動脈硬化隨訪觀察中的意義〔J〕.中國骨質疏松雜志，2014；20(2)：175-7.

11馬 燕，趙仁華，林 玲，等.老年 T2DM 患者頸動脈病變與血脂的關系〔J〕.中國老年學雜志，2016；36(6)：1340-2.

12鄧 靜，馮正平，李曉宇.2型糖尿病患者頸動脈粥樣硬化與骨密度的相關性研究〔J〕.中國骨質疏松雜志，2016；22(3)：295-9.

〔2017-09-19修回〕

(編輯 袁左鳴)

R587

A

1005-9202(2017)22-5593-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.047

徐 婷(1978-)，女，主治醫(yī)師，主要從事糖尿病、骨質疏松、血管病變研究。