楊心悅+李亦兵+車名洋

摘 要：利用CHARLS追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)的2015年截面數(shù)據(jù)，通過兩部模型法，構(gòu)建了住院醫(yī)療服務(wù)利用模型，分析中國老年居民住院服務(wù)利用的影響因素。結(jié)果顯示醫(yī)保政策對(duì)老年居民住院服務(wù)的利用有促進(jìn)作用，但仍有一定比例的老年人雖需要住院卻因經(jīng)濟(jì)限制而無法得到及時(shí)治療，因此國家相關(guān)部門在控制醫(yī)療總費(fèi)用上漲的同時(shí)，也要根據(jù)老年醫(yī)療需求，醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)進(jìn)行合理調(diào)整。

關(guān)鍵詞：住院服務(wù)； 老齡化； 兩部模型； 影響因素

中圖分類號(hào)：F24 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2017.34.033

在過去的十年間，我國在改善國民健康方面取得了很大進(jìn)步的同時(shí)也伴隨著人口老齡化以及人們對(duì)健康需求的增加。2010 年第六次全國人口普查結(jié)果顯示，中國65歲以上人口占總?cè)丝诘?.9%；與此同時(shí)，我國醫(yī)藥總費(fèi)用的飛速增長更是增加了我國政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。二者是否存在因果關(guān)系，以及如何相互影響一直是學(xué)術(shù)界爭論的話題。因此，本文將采用“中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查”（ CHARLS）的全國追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)篩選出11122名60歲以上的老年人，對(duì)老年人住院服務(wù)利用情況及其影響因素進(jìn)行探究。

1 理論模型

根據(jù)Andersen創(chuàng)建的醫(yī)療服務(wù)需求理論框架這一經(jīng)典模型，將影響老年人醫(yī)療服務(wù)需求的因素分為先決因素、使能因素和需求因素三類。先決因素是對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的傾向性差別可能系統(tǒng)地表現(xiàn)為兩類人群在某些特征上的差異，如性別、年齡、婚姻狀況、教育水平、工作狀況等；影響醫(yī)療服務(wù)可及性的因素均歸類為使能因素，包括收入、醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀況、離家最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離等；需求因素則代表了個(gè)人的健康和疾病狀況，直接決定著對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。

2 計(jì)量模型

為避免零醫(yī)療支出帶來的偏差問題，本文采用“兩部模型法”對(duì)中國老年人醫(yī)療服務(wù)利用進(jìn)行分析。根據(jù)“兩部模型法”，本文將對(duì)農(nóng)村老年人住院服務(wù)的分析分為兩個(gè)模型：住院決策模型和住院費(fèi)用支出模型。住院決策模型用于分析到醫(yī)院門診就診的老年患者被門診醫(yī)生診斷并告知需要住院后是否使用住院服務(wù)的決策行為，（1）式中ε1i～N（ 0，1） 由于模型中的因變量為典型的0-1變量，應(yīng)使用Logistic模型進(jìn)行回歸；住院費(fèi)用支出模型分析住院支出費(fèi)用多少的影響因素，（2）式中，（ε2i|I1i>0，Xi）～ N（ 0，σ2ε2i ） 由于因變量為費(fèi)用，是連續(xù)變量，因此可采用普通最小二乘法進(jìn)行回歸分析。

3 實(shí)證分析

3.1 老年居民住院服務(wù)利用現(xiàn)狀分析

3.1.1 老年居民住院醫(yī)療服務(wù)利用現(xiàn)狀

表1對(duì)反映城市及農(nóng)村受訪老年居民過去一年內(nèi)住院利用情況的一些指標(biāo)分別進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和對(duì)比。

由表1可知，從應(yīng)住院而未住院的比例來看，無論是城市或農(nóng)村的受訪者，還有26.9%的老年人患病應(yīng)住院而沒有住院，其中超過半數(shù)的人是因?yàn)闆]有足夠的錢而選擇不住院（表2），這說明老年居民對(duì)住院服務(wù)的需求尚未完全轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)行動(dòng)，仍有部分患者因經(jīng)濟(jì)問題無法接受應(yīng)有的治療，并且在農(nóng)村地區(qū)，應(yīng)住院而未住院比例更高，說明這種現(xiàn)象更為明顯和普遍。

3.1.2 住院天數(shù)與住院支出

從圖1可以看到我國住院老年患者過去一年內(nèi)住院費(fèi)用情況，從住院費(fèi)用的均值18950和中位數(shù)10000差值來看，分布左偏，說明住院的老年患者對(duì)住院服務(wù)的利用差異較明顯。

3.2 變量選擇

3.2.1 因變量

兩部模型中，第一部分因變量為是否利用住院服務(wù)，第二部分因變量為住院費(fèi)用支出多少。是否利用住院服務(wù)定義為“調(diào)查前一年是否住過院”，住院費(fèi)用支出是指最近一年內(nèi)因住院所花費(fèi)用。

3.2.2 自變量

根據(jù)所獲得數(shù)據(jù)的情況，應(yīng)用Anderson模型，并結(jié)合已有文獻(xiàn)中老人利用醫(yī)療服務(wù)的特征，將自變量歸為三類：先決變量、使能變量和需要變量，具體自變量的選擇如表3所示。

3.3 老年居民住院服務(wù)利用的二部模型

3.3.1 第一部分-住院決策模型回歸結(jié)果

第一部分住院決策模型估計(jì)了我國老年患者對(duì)是否使用醫(yī)院的住院服務(wù)的影響因素。模型的Omnibus 檢驗(yàn)χ2=475.536，p=0，擬合優(yōu)度檢驗(yàn)R2=0637，說明該模型的擬合程度較好，并且回歸結(jié)果總體顯著。自變量中，年齡、是否參加醫(yī)保、基本或軀體功能（ADL）、工具性生活自理能力（ IADL） 、健康自評(píng)狀況變量均顯著，認(rèn)為是影響老年居民決定是否住院的因素，如表4 第一部分模型（第二、三、四列）所示。

第一，從先決變量來看，年齡每增加一歲，住院概率會(huì)增加0.016倍，這并不難理解，即隨著年齡的增加，人們的健康狀況也會(huì)有所下降。所在地區(qū)對(duì)住院決策影響不顯著，CHARLS數(shù)據(jù)中所給區(qū)域分為5個(gè)層次，本文為了回歸需要，合并為了兩個(gè)層次，農(nóng)村和非農(nóng)村，其中非農(nóng)村均歸為城市組，但實(shí)際上，其中的城鄉(xiāng)結(jié)合部、縣城發(fā)展水平參差不齊，可能會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果有一定影響。

第二，從使能變量來看，是否參加醫(yī)?；貧w系數(shù)-0.435并且顯著，說明參加醫(yī)?？梢燥@著提高老年居民對(duì)住院服務(wù)的利用率。而家庭年收入狀況對(duì)老年人住院決策沒有并顯著影響，可能是因?yàn)槲覈t(yī)保政策的原因，降低了老年居民因住院而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)壓力。

第三，從回歸結(jié)果來看，需求變量是影響老年是否住院決策的重要因素。ADL功能完好的老年人住院概率僅為ADL功能受損的老年人住院概率的0.660倍，IADL 功能完好的老年人住院概率是功能受損的老年人住院的0.529倍。自評(píng)健康較差的農(nóng)村老年人住院概率是自評(píng)健康較好的農(nóng)村老年人的0.521倍，由此可見，患者感知自身健康狀況與其住院決策有著重大影響，也可以說是決定其是否使用住院服務(wù)的首要因素。endprint

3.3.2 第二部分-住院支出模型回歸結(jié)果

第二部分模型回歸和估計(jì)了患者住院過程中所支出醫(yī)療費(fèi)用的影響因素，觀察樣本為第一部分模型中決定住院的老年人。第二部分模型的F值等于5.384，概率值P 等于0.001，說明該模型具有顯著意義。而Durbin-Watson統(tǒng)計(jì)量的值等于2.131，接近于2，可知?dú)埐钪g無顯著相關(guān)性。容忍度Tolerance取值范圍是0.342至0.899，方差膨脹系數(shù)（ VIF） 取值范圍是1. 035-3.238，在合理范圍，認(rèn)為模型不存在多重共線性。因此，第二部分模型中，年齡、性別、所在地區(qū)、家庭年收入、基本或軀體功能狀況等因素均顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為以上因素是老年居民住院費(fèi)用支出的決定因素，回歸結(jié)果如表5 第二部分模型即表中后兩列所示。

首先，從先決變量來看，年齡、性別和所在地區(qū)均為顯著因素。隨著老年居民年齡的增加，住院費(fèi)用逐漸降低，高齡老年人發(fā)生嚴(yán)重疾病的概率會(huì)顯著低于中齡和低齡老年人，因此，即便高齡老人選擇了住院，其所支出的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)相對(duì)低一些，這一結(jié)果與已有文獻(xiàn)的結(jié)論相符。在性別因素上，男性比女性的住院支出更高0.105倍，這可能是與男性與女性生理方面有一定差別，這一結(jié)果也與我國男性平均壽命低于女性平均壽命的現(xiàn)象相一致。農(nóng)村住院支出較城里支出低，可能是因?yàn)槌抢锏南M(fèi)水平較高，導(dǎo)致總體醫(yī)療費(fèi)用定價(jià)較高，也可能是由于經(jīng)濟(jì)狀況的原因，城市老年居民可承受的住院支出上限較農(nóng)村居民高。

其次，從使能變量中的因素來看，家庭年收入指標(biāo)較為顯著，且與住院費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)，即家庭年收入越低，住院花費(fèi)卻越高。這一結(jié)果可以解釋為在我國的農(nóng)村較貧窮地區(qū)，因病致貧情況依舊時(shí)有發(fā)生，也可能因?yàn)楸疚氖褂脭?shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)局限性，如2015年個(gè)人工資數(shù)據(jù)尚未公布，并且一部分樣本漏填某些收入項(xiàng)目，導(dǎo)致結(jié)果的偏差。住院距離在兩個(gè)模型中均不顯著，可能由于老年患者既然已經(jīng)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在無需轉(zhuǎn)院的情況下，一般醫(yī)院的門診部與住院處距離較近，決定是否住院也就不會(huì)受到從家到醫(yī)院的住院距離的影響。

第三，從需求變量中的因素來看，有基本或軀體功能障礙的老年患者比功能完好患者的住院費(fèi)用更高一些。這一結(jié)果可以解釋為由于基本或軀體功能障礙的老年患者身體健康狀況更差，因此其患病后所需住院的費(fèi)用較功能完好的患者醫(yī)療費(fèi)用更高。

4 結(jié)論與啟示

本文利用了CHARLS數(shù)據(jù)的2015年截面數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選和研究，得出如下結(jié)論：

醫(yī)保政策對(duì)老年居民醫(yī)療服務(wù)利用率有促進(jìn)作用，保證更多老年居民在有需求的情況下能夠及時(shí)就診、住院，減少了因?yàn)榛颊呒彝サ慕?jīng)濟(jì)原因而導(dǎo)致不能住院的情況，但在現(xiàn)階段，依然有一定數(shù)量的老年患者因經(jīng)濟(jì)條件的限制而無法及時(shí)接受相應(yīng)治療，因此我國醫(yī)保政策在合理分配醫(yī)?；鸬幕A(chǔ)上，同時(shí)提高醫(yī)保的覆蓋率，使其充分起到促進(jìn)和保證居民有病及時(shí)就醫(yī)的作用，并調(diào)整醫(yī)療資源的配置結(jié)構(gòu)。

此外，農(nóng)村地區(qū)的老年居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用上會(huì)更容易受到一些綜合因素方面的影響，我國要保障農(nóng)村老年居民能夠得到充分合理的住院服務(wù)，衛(wèi)生政策就必須注重增強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)中不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能的差異性與定位，例如重整鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院服務(wù)功能，使更多ADL功能障礙的農(nóng)村老年居民能夠通過住院治療獲得更好更快的康復(fù)。

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