馬濤，郭理想，張琳

（新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院中醫(yī)肛腸科，新疆 克拉瑪依 834000）

肛瘺切除術(shù)聯(lián)合掛線法治療高位肛瘺的臨床效果研究

馬濤，郭理想，張琳

（新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院中醫(yī)肛腸科，新疆 克拉瑪依 834000）

目的探究切除術(shù)聯(lián)合掛線法對(duì)于高位肛瘺的治療效果，旨在為患者減輕痛苦，提高預(yù)后。方法選取我院肛腸科收治的50例高位肛瘺患者，根據(jù)治療方案的差異將其分為對(duì)照組和觀察組各25例。其中對(duì)照組患者采用低位切開(kāi)高位曠置術(shù)，觀察組患者則采用切除術(shù)聯(lián)合掛線法。對(duì)比兩組患者臨床療效、術(shù)后第1、3和7天肛門(mén)疼痛評(píng)分、術(shù)后肛門(mén)創(chuàng)面面積大小以及創(chuàng)面痊愈時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)括約肌評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，不同時(shí)期術(shù)后肛門(mén)疼痛評(píng)分與并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，且在創(chuàng)傷面積、平均愈合時(shí)間等方面前者也均優(yōu)于后者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者術(shù)后肛門(mén)括約肌評(píng)分差異不顯著，括約肌功能均保護(hù)較好。結(jié)論切除術(shù)聯(lián)合掛線法在高位肛瘺的治療中優(yōu)勢(shì)顯著，既能保證較高的治愈率，也能減輕患者痛苦、減小創(chuàng)傷并縮短恢復(fù)時(shí)間，對(duì)于肛門(mén)功能的保護(hù)有著重要作用。

高位肛瘺；肛瘺切除術(shù)；掛線法；臨床療效

0 引言

肛瘺（AF）是肛門(mén)直腸瘺的簡(jiǎn)稱，指的是發(fā)生在肛門(mén)直腸周圍的膿腫潰破或切口引流的后遺病變，分為典型和不典型兩種。肛瘺的臨床表現(xiàn)為流膿、腫痛、腫塊以及瘙癢，一般無(wú)全身癥狀，其發(fā)病緩慢但病程進(jìn)展迅速、患者痛苦大、治療起來(lái)非常困難。而高位肛瘺則是指瘺管發(fā)生在外括約肌深部上方，且存在多個(gè)瘺臂與瘺口的肛瘺，病癥為排便不暢、便意不盡等。高位肛瘺的治療方法一般為手術(shù)治療，但療效都不盡如人意，復(fù)發(fā)率長(zhǎng)期居高不下，肛瘺的反復(fù)發(fā)作將會(huì)嚴(yán)重?fù)p壞肛門(mén)功能，最嚴(yán)重的將導(dǎo)致不完全性肛門(mén)失禁甚至肛門(mén)癌變。研究表明，切除術(shù)聯(lián)合掛線法治療高位肛瘺療效顯著，因此本文選取了我院近三年收治的高位肛瘺患者50例進(jìn)行了此種手術(shù)方法臨床療效的驗(yàn)證，結(jié)果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年2月我院肛腸科收治的50例高位肛瘺患者，根據(jù)治療方案的差異將其分為對(duì)照組和觀察組各25例。其中觀察組男14例、女11例，年齡25-54歲、平均（46.7±5.3）歲；病程0.5-14年、平均（4.9±0.5）年，疾病類型：7例高位單純性肛瘺、18例高位復(fù)雜性肛瘺。對(duì)照組男13例、女12例，年齡26-55歲、平均（45.7±6.4）歲；病程1-13年、平均（4.4±0.8）年；疾病類型：9例高位單純性肛瘺、16例高位復(fù)雜性肛瘺。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此次入選患者均符合《肛瘺臨床診治指南》中關(guān)于高位肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且排除存在心、肝、腎等嚴(yán)重疾病，神志異常等不適宜進(jìn)行手術(shù)或影響手術(shù)結(jié)果的患者。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者于術(shù)前均進(jìn)行生化、血常規(guī)、心電圖以及胸部X線等檢查；若發(fā)現(xiàn)合并有其他并發(fā)癥的患者需先進(jìn)行對(duì)癥處理；術(shù)前囑咐患者排尿，并進(jìn)行清潔灌腸處理。然后患者在進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾后，均取側(cè)臥位進(jìn)行硬膜外麻醉。之后通過(guò)注射過(guò)氧化氫、亞甲蘭、直腸指診、探針等方式對(duì)管道走勢(shì)和內(nèi)口數(shù)目及位置進(jìn)行確認(rèn)。

對(duì)照組手術(shù)方法為低切高位曠置法，具體操作如下：圍繞外口切開(kāi)放射狀梭形切口，待皮膚及皮下組織被切開(kāi)并暴露出管壁后，在探針的指引下，將瘺管管腔逐層切開(kāi)，一直到能將纖維化硬性管壁和壞死組織看見(jiàn)。然后通過(guò)探針向上探查至齒線內(nèi)口處，將纖維化管腔切除，并對(duì)恥骨直腸肌與外括約肌深層之上的管道進(jìn)行分離，將管壁內(nèi)的壞死組織清除。切開(kāi)“∧”形切口后，在管腔頂端后2/3段置入乳膠管帶有側(cè)孔一端，另外一端留在肛門(mén)外，最后縫線包扎加以固定。

研究組手術(shù)方式為切除術(shù)聯(lián)合掛線，具體操作為：首先于肛瘺外口做一切口，切除外口，沿探針走向切開(kāi)皮膚及管道，切至齒線上內(nèi)口時(shí)，因內(nèi)口較深，通過(guò)肛管直腸環(huán)，切勿切斷，探針從內(nèi)口探出，予以掛橡皮筋處理，行鈍性切割。若肛瘺呈馬蹄形，與主管道轉(zhuǎn)彎處，行開(kāi)窗，內(nèi)口掛橡皮筋處理同前，外口至開(kāi)窗段瘺管處保留正常皮膚，可行隧道式剔除管道纖維結(jié)締組織后，予以掛線行曠置引流，以便于術(shù)后換藥沖洗引流。主管道切口及皮緣進(jìn)行修整，管壁壞死結(jié)締組識(shí)予以搔剮，便于引流。在確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，將創(chuàng)口進(jìn)行填充并加壓包扎。

兩組患者均以凡士林敷于創(chuàng)面，并抗生素治療，術(shù)后常規(guī)換藥。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。顯效：疼痛、流膿、瘙癢等癥狀全部消失，創(chuàng)面愈合，肛門(mén)功能恢復(fù)至正常；有效：疼痛、流膿等癥狀部分緩解，部分創(chuàng)面得到愈合，肛門(mén)無(wú)法有效控制稀便；無(wú)效：以上癥狀均未緩解，創(chuàng)面也未愈合，肛門(mén)功能恢復(fù)較差；②術(shù)后創(chuàng)面疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行分級(jí)，分值為0-10分，分值越高代表疼痛越劇烈；③肛門(mén)創(chuàng)面面積：患者取側(cè)臥位將肛門(mén)充分暴露，通過(guò)直尺測(cè)量患者創(chuàng)面最大的寬徑、長(zhǎng)徑后計(jì)算得出；④術(shù)后創(chuàng)面痊愈時(shí)間：觀察患者手術(shù)后到患者手術(shù)創(chuàng)面完全上皮化所經(jīng)歷的天數(shù)；⑤術(shù)后肛門(mén)括約肌功能評(píng)分。根據(jù)肛腸科肛瘺術(shù)后臨床實(shí)際情況自擬評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分-肛門(mén)未失禁；1分-輕度失禁，肛門(mén)括約肌依據(jù)能夠發(fā)揮括約功能但括約能力偏弱，偶爾發(fā)生肛門(mén)漏氣現(xiàn)象；2分-中度失禁，肛門(mén)括約肌功能比輕度弱，肛門(mén)漏氣、漏液現(xiàn)象較常見(jiàn)。3分-完全失禁，肛門(mén)括約肌喪失括約功能，存在肛門(mén)漏氣、漏液、漏便現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

本次數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，表示為率；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總的效果比較

觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組術(shù)后肛門(mén)疼痛比較

術(shù)后肛門(mén)疼痛評(píng)分結(jié)果顯示，不同時(shí)間段觀察組平均分值均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明觀察組的手術(shù)方式可減輕患者術(shù)后肛門(mén)疼痛，數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后肛門(mén)疼痛評(píng)分比較

表2 兩組患者術(shù)后肛門(mén)疼痛評(píng)分比較

組別 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后一周觀察組 6.37±0.56 4.68±0.47 2.11±0.35對(duì)照組 9.44±0.71 7.65±0.68 3.74±0.49

2.3 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面面積以及痊愈時(shí)間比較

結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后創(chuàng)面面積小于對(duì)照組，且前者痊愈時(shí)間顯著短于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面面積以及痊愈時(shí)間比較

表3 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面面積以及痊愈時(shí)間比較

觀察組 6.24±1.13 23.18±0.71對(duì)照組 9.68±1.45 35.92±1.26

2.4 兩組術(shù)后肛門(mén)括約肌功能比較

對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后肛門(mén)括約肌都未受到較大的損傷，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后肛門(mén)括約肌功能評(píng)分比較（n）

2.5 兩組患者后遺癥發(fā)生情況比較

兩組患者于術(shù)后均發(fā)生了后遺癥，對(duì)照組后遺癥發(fā)生率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 5。

表5 兩組患者后遺癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

高位肛瘺由于徹底治愈難度系數(shù)大、瘺管走形變化大，再加上肛門(mén)局部特殊的解剖生理環(huán)境，而導(dǎo)致肛周反復(fù)感染、遷延不愈。因此成為了肛腸科公認(rèn)的疑難病。在過(guò)去的很長(zhǎng)一段時(shí)間，大多數(shù)患者并不重視肛瘺疾病的治療，僅是采用藥物進(jìn)行保守治療，盡管這樣可以進(jìn)行一時(shí)的止痛，但卻無(wú)法真正根治，甚至?xí)捎谘诱`肛瘺疾病的最佳治療時(shí)期而造成更嚴(yán)重的后果。因此，如果想要徹底根治肛瘺疾病，唯有進(jìn)行手術(shù)，其關(guān)鍵點(diǎn)在于處理好肛瘺內(nèi)口，減少肛門(mén)括約肌的損傷，防止肛門(mén)失禁，進(jìn)而避免肛瘺復(fù)發(fā)。肛瘺手術(shù)的方式種類較多，手術(shù)方式選擇的合理與否將對(duì)肛瘺疾病的整體治療效果造成直接的影響。傳統(tǒng)肛瘺切除掛線術(shù)由于是將患處大面積切除，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)不僅疼痛明顯、傷口愈合時(shí)間也較長(zhǎng)。而低切高位曠置法則是由于避免了術(shù)后橡皮筋對(duì)患處的慢性勒割，因而可以顯著減輕患者疼痛，加速切口愈合，此方法主要適用于瘺道不與直腸相通且內(nèi)口在肛竇處的高位肛瘺，對(duì)肛管直腸環(huán)以上的瘺管的處理采用肛內(nèi)引流為主。相對(duì)于傳統(tǒng)的低切高位曠置法，本文采用的切除術(shù)聯(lián)合掛線法具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）齒線內(nèi)口處充分敞開(kāi)引流，同時(shí)使得肛管直腸內(nèi)高壓對(duì)主內(nèi)口影響得以改善，從而避免了重復(fù)感染，加速了傷口愈合速度；（2）保證引流通暢的同時(shí)避免了支管道的過(guò)早愈合，同時(shí)減少了術(shù)中對(duì)肛周皮膚及皮下組織的損傷，使肛門(mén)外觀得以完整，防止肛門(mén)塌陷，減少肛門(mén)皺皮肌的損傷，并盡可能地保證了肛門(mén)功能?？傊?，肛瘺切除術(shù)聯(lián)合掛線法在徹底清除病變組織的前提下，還保證了肛門(mén)外形的完整，維持了肛門(mén)的正常功能。本次研究結(jié)果也支持了以上觀點(diǎn)，觀察組臨床有效率顯著高于對(duì)照組，并且患者術(shù)后肛門(mén)疼痛程度也顯著輕于后者，此外，觀察組由于切口面積較小，其恢復(fù)速度也顯著比對(duì)照組快，而兩組患者術(shù)后肛門(mén)括約肌均得到了較好的保護(hù)，這表明，兩種手術(shù)方法都能保護(hù)患者肛門(mén)括約肌功能。需要注意的是，肛瘺切除術(shù)聯(lián)合掛線法在實(shí)際操作中應(yīng)做到：首先，正確找到內(nèi)口，防止復(fù)發(fā)。其次，手術(shù)操作中瘺管較深的患者進(jìn)行治療時(shí)，需要用手指感受腸壁厚度及括約肌的厚度，避免傷害腸壁，注意剝離的力度；此外，遇到肛瘺通過(guò)肛尾韌帶的患者，在手術(shù)時(shí)，只能縱切，不能橫切，以免切斷括約肌，造成肛門(mén)前移，留下嚴(yán)重的后遺癥。

綜上所述，肛瘺切除術(shù)聯(lián)合掛線法是一種能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷、保護(hù)肛周皮膚、保護(hù)肛門(mén)功能、避免肛門(mén)變形，并減少術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短傷口愈合時(shí)間的方法，是高位肛瘺的有效治療方法，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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The Clinical Effect of Anal Fistula Resection Combined with Seton in the Treatment of High Anal Fistula

MA Tao, GUO Li-xiang, ZHANG Lin

(Chinese proctology, the Central Hospital of Karamay, Karamay, Xinjiang, 834000)

ObjectiveTo investigate the effect of resection combined with seton for the treatment of high anal fistula. The purpose of this study is to alleviate pain and improve prognosis.MethodsSelected 50 patients with high anal fistula in our hospital, according to the difference of treatment plan, divided into control group and observation group, each group 25 cases. Among them, the patients in the control group were treated with low incision and high position exclusion, and the observation group was treated with resection combined with seton.. The clinical efficacy, the anal pain score, the size of the anal wound area, the time of wound healing, the anal sphincter score and complications were compared between the two groups after first, third and seventh day.ResultsThe total efficiency of the observation group was significantly higher than the control group, anus pain scores and complications in different periods after operation rate was lower than the control group, and in the area of wound, the average healing time and other aspects of the former than the latter, the differences were statistically significant (P＜0.05); and the two groups of patients with postoperative anal sphincter score difference obviously, the sphincter function were better protection.ConclusionResection combined with hanging line method in the treatment of high anal fistula in a significant advantage, which can guarantee the high cure rate, can relieve the pain of patients, reduce trauma and shorten the recovery time, plays an important role in protecting anal function, it is worthy of popularization and application.

High anal fistula; Anal fistula resection; Seton method; Clinical efficacy

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.20.18