陳劍,彭傳華
(鄱陽縣人民醫(yī)院骨科,江西 上饒 333100)
--臨床研究--
不同手術(shù)固定方式治療AO-C3型Pilon骨折的臨床對照研究
陳劍,彭傳華
(鄱陽縣人民醫(yī)院骨科,江西 上饒 333100)
目的探索不同手術(shù)固定方式治療AO-C3型脛骨Pi lon骨折的臨床治療效果以及并發(fā)癥狀況,為選擇最佳治療方式提供有力的理論依據(jù)。方法 將AO-C3型脛骨pilon骨折的患者64例分為對照組與試驗(yàn)組,各32例,采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定的支架固定方式治療的患者組成對照組,采用切開復(fù)位的內(nèi)固定方式治療的患者組成試驗(yàn)組。觀察兩組臨床治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后持續(xù)隨訪12~24個(gè)月,試驗(yàn)組骨折患者中踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)者16例,療效良者9例,療效差者7例,總有效率78.125%明顯高于對照組總有效率46.875%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);試驗(yàn)組關(guān)節(jié)僵直1例,創(chuàng)口感染1例,試驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論切開復(fù)位的內(nèi)固定治療方式的療效優(yōu)于有限內(nèi)固定結(jié)合外固定的支架固定治療方式,值得在臨床實(shí)踐中推廣學(xué)習(xí)。
Pilon骨折;切開復(fù)位;固定方式;療效;并發(fā)癥
脛骨pilon骨折為脛骨下端關(guān)節(jié)及脛骨遠(yuǎn)端骨干粉碎性骨折,其發(fā)生率約占脛骨骨折的1%,下肢骨折的3%~10%[1]。如不立即進(jìn)行有效的治療會(huì)對患者預(yù)后的工作和生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響,并且該類下肢骨折預(yù)后較差,并發(fā)癥多,治療效果不佳,尤其是其中的AO-C3型Pilon骨折可以說是下肢最復(fù)雜的外傷之一,它的治療到現(xiàn)在仍是骨科醫(yī)師的嚴(yán)峻課題[2]。本院分別采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定與切開復(fù)位的內(nèi)固定方式兩種方法對患者進(jìn)行了治療,比較了兩種固定方法的療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 將2014年5月~2016年10月間于本院就診,且經(jīng)踝關(guān)節(jié)正,側(cè)位X線檢查確認(rèn)為AO-C3型脛骨pi lon骨折的患者共64例,均勻分為試驗(yàn)組和對照組,各32例。其中對照組患者中男20例,女12例,平均年齡(39.2±1.9)歲,車禍傷18例,高空墜落傷12例,其他2例;試驗(yàn)組患者中男23例,女9例,平均年齡(41.5±1.3)歲,車禍傷21例,高空墜落傷7例,其他4例。以上兩組患者的臨床資料,在性別,年齡,損傷類別等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組 對照組的32例患者均實(shí)施椎管內(nèi)麻醉下的有限內(nèi)固定結(jié)合外固定的支架固定的方式進(jìn)行治療,對于合并腓骨骨折的患者,應(yīng)首先對其進(jìn)行腓骨的解剖復(fù)位,盡量恢復(fù)下肢的正常長度。手術(shù)入路應(yīng)選踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路,逐層切開,復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)后牢固固定,有骨骺塌陷缺損情況時(shí)需要進(jìn)行植骨。植骨后利用克氏針或骨松質(zhì)螺釘固定好骨折塊,保證穩(wěn)定性良好后,利用三維外固定支架重新連上骨干與干骺端,復(fù)位滿意后沖洗切口,留置引流管,逐層縫合,進(jìn)行無菌包扎。
1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組的32例患者均實(shí)施持續(xù)硬膜麻醉下的切開復(fù)位的內(nèi)固定方式進(jìn)行醫(yī)治。依次進(jìn)行腓骨固定,重建脛骨的干骺端與關(guān)節(jié)面,干骺端植骨,重新連接骨干與干骺端。在兼顧整體治療原則同時(shí)需特別注意術(shù)中避免損傷脛骨后緣血管神經(jīng)[3],且有兩大技術(shù)要點(diǎn):①選擇切口要點(diǎn):除需考慮軟組織基礎(chǔ)水平條件,還需注意根據(jù)具體骨折位置選擇適宜切口進(jìn)入部位,以脛骨外側(cè)柱為主的骨折選擇外側(cè)入路切口,以脛骨中間柱及后踝骨折為主時(shí)選擇后外側(cè)入路切口,以脛骨內(nèi)側(cè)柱骨折為主時(shí)采用前內(nèi)側(cè)入路切口。②植骨技術(shù)要點(diǎn):AO-C3型脛骨pi lon骨折關(guān)節(jié)面的粉碎位移和程度比較嚴(yán)重,多有骨骺的大片缺損,難以修復(fù),常需大面積的打掉脛骨踝關(guān)節(jié)面的中央脛骨對沖區(qū),采用帶骨膜的方法進(jìn)行進(jìn)一步的修復(fù)。
1.3 評價(jià)指標(biāo)
1.3.1 臨床療效評價(jià)指標(biāo)[4]Pilon骨折的臨床療效主要表現(xiàn)為術(shù)后踝關(guān)節(jié)的癥狀及體征,本文采用Mazur制定的踝關(guān)節(jié)癥狀功能評分標(biāo)準(zhǔn),對手術(shù)療效進(jìn)行分級三評價(jià)。①優(yōu):術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能評分>92分,踝關(guān)節(jié)無腫痛的癥狀,步態(tài)恢復(fù)正常,關(guān)節(jié)活動(dòng)水平基本自如。②良:術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能評分在87~92分,踝關(guān)節(jié)輕微的腫痛,步態(tài)大體恢復(fù),且活動(dòng)范圍高于正常水平50%。③差:術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能評分<65分,踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫痛,不能正常行走,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍低于正常水平50%??傆行?(優(yōu)+良)/該組患者總數(shù)×100%。
1.3.2 并發(fā)癥情況 評價(jià)指標(biāo):選擇創(chuàng)口感染,關(guān)節(jié)僵直,兩種主要并發(fā)癥隨訪統(tǒng)計(jì),總并發(fā)癥發(fā)生率=(感染+關(guān)節(jié)僵直)/患者數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文運(yùn)用SPSS 18.0對實(shí)驗(yàn)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)表示,組間率(%)的比較采用Χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組臨床療效比較 經(jīng)過術(shù)后隨訪12~24個(gè)月后,試驗(yàn)組骨折患者中療效優(yōu)者16例,療效良者9例,療效差者7例,總有效率為78.125%;試驗(yàn)組總有效率高于對照組總有效率,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組臨床療效對比(n)
2.2 兩組并發(fā)癥情況比較 經(jīng)過術(shù)后隨訪12~24個(gè)月后,對照組關(guān)節(jié)僵直4例,創(chuàng)口感染4例,總并發(fā)癥數(shù)8例;試驗(yàn)組關(guān)節(jié)僵直1例,創(chuàng)口感染1例,總并發(fā)癥數(shù)2例。試驗(yàn)組并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Χ2=4.267,P<0.05)。
脛骨Pilon骨折處常呈粉碎的不穩(wěn)定性軟骨損傷,關(guān)節(jié)表面不平整,預(yù)后較差,目前其治療依然是骨外科領(lǐng)域的難題之一[5]。就目前情況來看,以有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定法應(yīng)用最為廣泛,該法結(jié)合了單純內(nèi)固定和單純外固定的長處,摒棄了單純固定中的主要問題,在相對強(qiáng)韌固定的基礎(chǔ)上,一方面不用大面積剝離骨膜,減少了手術(shù)對局部血液循環(huán)供應(yīng)的毀壞,可將骨折處變?yōu)橐惑w,恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整,防止骨折塊在生理解剖位置上與舊骨組織分離,另一方面更接近BO原則,有利于骨折早日愈合和后期功能恢復(fù)鍛煉的進(jìn)行[6]。但根據(jù)預(yù)后情況分析該法依然存在一定程度缺陷,手術(shù)固定方式的選擇成為骨外科醫(yī)師一大難題。切開復(fù)位固定術(shù)具有內(nèi)固定支架穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn),術(shù)中無需塑形不會(huì)給術(shù)區(qū)軟組織造成刺激,有利于患者提前進(jìn)行功能鍛煉,縮短了患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。由于AO-C3型脛骨pi lon骨折伴有關(guān)節(jié)面與骺間的骨質(zhì)缺損,需采用自體髂骨板植骨的方法作修復(fù),以恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)。
為探索新興的切開內(nèi)復(fù)位固定方式與舊有的有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定方式的臨床治療效果,本次試驗(yàn)采用對照試驗(yàn)法進(jìn)行研究,結(jié)果表明切開復(fù)位內(nèi)固定方式治療的AO-C3型脛骨pi lon骨折試驗(yàn)組患者有效例數(shù)為25例,有效率78.125%,明顯高于采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定方式治療的對照組患者有效率46.875%(P<0.05);另一方面,試驗(yàn)組并發(fā)癥例數(shù)2例,明顯低于對照組的8例(P<0.05)。提示試驗(yàn)組方法對骨折處的固定堅(jiān)強(qiáng)有力,對軟骨組織刺激更少,一定程度上獲得了更為令人滿意的臨床療效,且并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低,試驗(yàn)患者預(yù)后對照組。
綜上所述,在治療AO-C3型pilon骨折時(shí)采用切開復(fù)位內(nèi)固定法治療可以獲得更好的臨床效果,具有愈合快,并發(fā)癥少,操作簡便等突出優(yōu)點(diǎn),值得在臨床實(shí)踐中大力推廣。
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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.34.068