陳劍，彭傳華

（鄱陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科，江西 上饒 333100）

--臨床研究--

不同手術(shù)固定方式治療AO-C3型Pilon骨折的臨床對(duì)照研究

陳劍，彭傳華

（鄱陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科，江西 上饒 333100）

目的探索不同手術(shù)固定方式治療AO-C3型脛骨Pi lon骨折的臨床治療效果以及并發(fā)癥狀況，為選擇最佳治療方式提供有力的理論依據(jù)。方法 將AO-C3型脛骨pilon骨折的患者64例分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各32例，采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定的支架固定方式治療的患者組成對(duì)照組，采用切開(kāi)復(fù)位的內(nèi)固定方式治療的患者組成試驗(yàn)組。觀察兩組臨床治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后持續(xù)隨訪12～24個(gè)月，試驗(yàn)組骨折患者中踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)者16例，療效良者9例，療效差者7例，總有效率78.125%明顯高于對(duì)照組總有效率46.875%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組關(guān)節(jié)僵直1例，創(chuàng)口感染1例，試驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論切開(kāi)復(fù)位的內(nèi)固定治療方式的療效優(yōu)于有限內(nèi)固定結(jié)合外固定的支架固定治療方式，值得在臨床實(shí)踐中推廣學(xué)習(xí)。

Pilon骨折；切開(kāi)復(fù)位；固定方式；療效；并發(fā)癥

脛骨pilon骨折為脛骨下端關(guān)節(jié)及脛骨遠(yuǎn)端骨干粉碎性骨折，其發(fā)生率約占脛骨骨折的1%，下肢骨折的3%～10%[1]。如不立即進(jìn)行有效的治療會(huì)對(duì)患者預(yù)后的工作和生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，并且該類(lèi)下肢骨折預(yù)后較差，并發(fā)癥多，治療效果不佳，尤其是其中的AO-C3型Pilon骨折可以說(shuō)是下肢最復(fù)雜的外傷之一，它的治療到現(xiàn)在仍是骨科醫(yī)師的嚴(yán)峻課題[2]。本院分別采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定與切開(kāi)復(fù)位的內(nèi)固定方式兩種方法對(duì)患者進(jìn)行了治療，比較了兩種固定方法的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年5月～2016年10月間于本院就診，且經(jīng)踝關(guān)節(jié)正，側(cè)位X線檢查確認(rèn)為AO-C3型脛骨pi lon骨折的患者共64例，均勻分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各32例。其中對(duì)照組患者中男20例，女12例，平均年齡（39.2±1.9）歲，車(chē)禍傷18例，高空墜落傷12例，其他2例；試驗(yàn)組患者中男23例，女9例，平均年齡（41.5±1.3）歲，車(chē)禍傷21例，高空墜落傷7例，其他4例。以上兩組患者的臨床資料，在性別，年齡，損傷類(lèi)別等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組的32例患者均實(shí)施椎管內(nèi)麻醉下的有限內(nèi)固定結(jié)合外固定的支架固定的方式進(jìn)行治療，對(duì)于合并腓骨骨折的患者，應(yīng)首先對(duì)其進(jìn)行腓骨的解剖復(fù)位，盡量恢復(fù)下肢的正常長(zhǎng)度。手術(shù)入路應(yīng)選踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路，逐層切開(kāi)，復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)后牢固固定，有骨骺塌陷缺損情況時(shí)需要進(jìn)行植骨。植骨后利用克氏針或骨松質(zhì)螺釘固定好骨折塊，保證穩(wěn)定性良好后，利用三維外固定支架重新連上骨干與干骺端，復(fù)位滿意后沖洗切口，留置引流管，逐層縫合，進(jìn)行無(wú)菌包扎。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組的32例患者均實(shí)施持續(xù)硬膜麻醉下的切開(kāi)復(fù)位的內(nèi)固定方式進(jìn)行醫(yī)治。依次進(jìn)行腓骨固定，重建脛骨的干骺端與關(guān)節(jié)面，干骺端植骨，重新連接骨干與干骺端。在兼顧整體治療原則同時(shí)需特別注意術(shù)中避免損傷脛骨后緣血管神經(jīng)[3]，且有兩大技術(shù)要點(diǎn)：①選擇切口要點(diǎn)：除需考慮軟組織基礎(chǔ)水平條件，還需注意根據(jù)具體骨折位置選擇適宜切口進(jìn)入部位，以脛骨外側(cè)柱為主的骨折選擇外側(cè)入路切口，以脛骨中間柱及后踝骨折為主時(shí)選擇后外側(cè)入路切口，以脛骨內(nèi)側(cè)柱骨折為主時(shí)采用前內(nèi)側(cè)入路切口。②植骨技術(shù)要點(diǎn)：AO-C3型脛骨pi lon骨折關(guān)節(jié)面的粉碎位移和程度比較嚴(yán)重，多有骨骺的大片缺損，難以修復(fù)，常需大面積的打掉脛骨踝關(guān)節(jié)面的中央脛骨對(duì)沖區(qū)，采用帶骨膜的方法進(jìn)行進(jìn)一步的修復(fù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)[4]Pilon骨折的臨床療效主要表現(xiàn)為術(shù)后踝關(guān)節(jié)的癥狀及體征，本文采用Mazur制定的踝關(guān)節(jié)癥狀功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行分級(jí)三評(píng)價(jià)。①優(yōu)：術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能評(píng)分＞92分，踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛的癥狀，步態(tài)恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)水平基本自如。②良：術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能評(píng)分在87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微的腫痛，步態(tài)大體恢復(fù)，且活動(dòng)范圍高于正常水平50%。③差：術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能評(píng)分＜65分，踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫痛，不能正常行走，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍低于正常水平50%?？傆行?（優(yōu)+良）/該組患者總數(shù)×100%。

1.3.2 并發(fā)癥情況 評(píng)價(jià)指標(biāo)：選擇創(chuàng)口感染，關(guān)節(jié)僵直，兩種主要并發(fā)癥隨訪統(tǒng)計(jì)，總并發(fā)癥發(fā)生率=（感染+關(guān)節(jié)僵直）/患者數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文運(yùn)用SPSS 18.0對(duì)實(shí)驗(yàn)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用Χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 經(jīng)過(guò)術(shù)后隨訪12～24個(gè)月后，試驗(yàn)組骨折患者中療效優(yōu)者16例，療效良者9例，療效差者7例，總有效率為78.125%；試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組總有效率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比（n)

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較 經(jīng)過(guò)術(shù)后隨訪12～24個(gè)月后，對(duì)照組關(guān)節(jié)僵直4例，創(chuàng)口感染4例，總并發(fā)癥數(shù)8例；試驗(yàn)組關(guān)節(jié)僵直1例，創(chuàng)口感染1例，總并發(fā)癥數(shù)2例。試驗(yàn)組并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=4.267，P＜0.05）。

3 討論

脛骨Pilon骨折處常呈粉碎的不穩(wěn)定性軟骨損傷，關(guān)節(jié)表面不平整，預(yù)后較差，目前其治療依然是骨外科領(lǐng)域的難題之一[5]。就目前情況來(lái)看，以有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定法應(yīng)用最為廣泛，該法結(jié)合了單純內(nèi)固定和單純外固定的長(zhǎng)處，摒棄了單純固定中的主要問(wèn)題，在相對(duì)強(qiáng)韌固定的基礎(chǔ)上，一方面不用大面積剝離骨膜，減少了手術(shù)對(duì)局部血液循環(huán)供應(yīng)的毀壞，可將骨折處變?yōu)橐惑w，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整，防止骨折塊在生理解剖位置上與舊骨組織分離，另一方面更接近BO原則，有利于骨折早日愈合和后期功能恢復(fù)鍛煉的進(jìn)行[6]。但根據(jù)預(yù)后情況分析該法依然存在一定程度缺陷，手術(shù)固定方式的選擇成為骨外科醫(yī)師一大難題。切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)具有內(nèi)固定支架穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中無(wú)需塑形不會(huì)給術(shù)區(qū)軟組織造成刺激，有利于患者提前進(jìn)行功能鍛煉，縮短了患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。由于AO-C3型脛骨pi lon骨折伴有關(guān)節(jié)面與骺間的骨質(zhì)缺損，需采用自體髂骨板植骨的方法作修復(fù)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)。

為探索新興的切開(kāi)內(nèi)復(fù)位固定方式與舊有的有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定方式的臨床治療效果，本次試驗(yàn)采用對(duì)照試驗(yàn)法進(jìn)行研究，結(jié)果表明切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方式治療的AO-C3型脛骨pi lon骨折試驗(yàn)組患者有效例數(shù)為25例，有效率78.125%，明顯高于采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定方式治療的對(duì)照組患者有效率46.875%（P＜0.05）；另一方面，試驗(yàn)組并發(fā)癥例數(shù)2例，明顯低于對(duì)照組的8例（P＜0.05）。提示試驗(yàn)組方法對(duì)骨折處的固定堅(jiān)強(qiáng)有力，對(duì)軟骨組織刺激更少，一定程度上獲得了更為令人滿意的臨床療效，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，試驗(yàn)患者預(yù)后對(duì)照組。

綜上所述，在治療AO-C3型pilon骨折時(shí)采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定法治療可以獲得更好的臨床效果，具有愈合快，并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)便等突出優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床實(shí)踐中大力推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.34.068