張霞輝，蔡龍，陳濤

（宜春市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 宜春 336000）

--臨床研究--

持續(xù)高容量血液濾過(guò)輔助治療膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征的效果觀察

張霞輝，蔡龍，陳濤

（宜春市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 宜春 336000）

目的探究持續(xù)高容量血液濾過(guò)（HVHF）輔助治療膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征的臨床效果。方法選取膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征患者68例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。對(duì)照組予以常規(guī)內(nèi)科治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以HVHF輔助治療，每天持續(xù)12～18 h,治療3 d。觀察比較治療后兩組患者炎性因子及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。治療后30 d時(shí)隨訪調(diào)查并比較兩組患者的病死率和ICU住院天數(shù)。結(jié)果治療后觀察組炎性因子水平較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者心率為（88.7±14.1）次/min、MAP為（104.7±14.9）mmHg、SO2為（95.6±2.6）%，觀察組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較對(duì)照組更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組死亡8例，死亡率8.82%，觀察組ICU住院天數(shù)（5.1±2.6）d，較對(duì)照組更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 持續(xù)HVHF輔助治療能有效清除炎性因子，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少ICU住院天數(shù)，降低病死率，對(duì)膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征的療效確切，值得臨床推廣使用。

高容量血液濾過(guò)；膿毒癥；多器官功能障礙；炎性因子；血流動(dòng)力學(xué)

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭。近年來(lái)，盡管新型抗感染藥物的使用和器官功能支持技術(shù)的進(jìn)步使膿毒癥病死率有所下降，但仍超過(guò)心肌梗死，是重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)非心臟病人死亡的重要原因[1]。持續(xù)高容量血液濾過(guò)（high volume hemof i l tration，HVHF）治療是目前研究較多的輔助治療膿毒癥的一種新方法。有研究表明HVHF可有效的恢復(fù)膿毒癥患者免疫平衡，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，維持水鹽平衡從而緩解器官功能的損害，提高療效[2]。本研究探討持續(xù)HVHF對(duì)于輔助治療膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征患者的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)本市倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2014年8月～2016年10月至本院治療的膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征患者68例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②膿毒癥發(fā)病后，先后或同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能障礙或衰竭；③無(wú)嚴(yán)重心臟、腎臟、肺臟等重要器官損傷或惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾??；④積極配合治療，便于治療效果觀察。對(duì)照組男16例，女18例，年齡35～65歲，平均年齡（45.6±5.2）歲。APACHE-Ⅱ評(píng)分（26.1±3.1），其中多發(fā)傷合并感染8例，重癥胰腺6例，急性腹膜炎7例，壞死性膽囊炎7例，重癥肺炎5例。觀察組男17例，女17例，年齡36～68歲，平均年齡（46.4±5.8）歲。APACHE-Ⅱ評(píng)分（26.8±3.6），其中多發(fā)傷合并感染7例，重癥胰腺7例，急性腹膜炎5例，壞死性膽囊炎7例，重癥肺炎6例。兩組患者在性別比、年齡、病情、APACHE-Ⅱ評(píng)分方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者對(duì)本次研究知情并簽署同意書(shū)。

1.2 治療方法 兩組患者均予以常規(guī)支持治療，包括：補(bǔ)液、抗感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、激素治療、營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)予以機(jī)械通氣。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行股靜脈血透置管，行常規(guī)頸內(nèi)或股靜脈置血透管。采用費(fèi)森尤斯mul ti fi l t rate CRRT機(jī)，高通量聚砜膜濾器（AV600），前稀釋法，常規(guī)肝素抗凝。置換液采用PORTS配方，流量為45～65 mL/（kg·h）。每天持續(xù)12～18 h，治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括治療后兩組患者白介素（IL）-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎性因子水平和心率、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SO2）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。記錄比較兩組患者的病死率、ICU住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用Χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組患者炎性因子水平比較 治療后兩組患者炎性因子水平均有降低，但觀察組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療3d后，觀察組患者心率為（88.7±14.1）次/min、MAP為（104.7±14.9）mmHg、SO2為（95.6±2.6）%，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療后兩組患者炎性因子與血流動(dòng)力學(xué)水平比較（±s）

表1 治療后兩組患者炎性因子與血流動(dòng)力學(xué)水平比較（±s）

P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05項(xiàng)目IL-6（ng/L）IL-8（ng/L）IL-10（ng/L）TNF-α（ng/L）心率（次/min）MAP（mmHg）SO2（%）對(duì)照組（n=34）21.5±3.235.3±7.666.4±11.543.2±4.6110.2±15.282.4±15.691.1±3.1觀察組（n=34）14.3±5.221.8±5.945.9±8.325.3±6.188.7±14.1104.7±14.995.6±2.6 t值6.888.188.4313.676.056.116.49

2.2 治療后兩組患者病死率、ICU住院天數(shù)比較 治療后30 d經(jīng)隨訪調(diào)查統(tǒng)計(jì)，對(duì)照組患者死亡9例，死亡率為26.5%，觀察組死亡3例，死亡率為8.82%，對(duì)照組明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2＝3.643，P＜0.05）。對(duì)照組ICU住院天數(shù)為（9.6±3.5）d，觀察組為（5.1±2.6）d，觀察組較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.02,P＜0.05）。

3 討論

膿毒癥的主要病因是機(jī)體受到嚴(yán)重感染，但是據(jù)研究表明，炎癥因子的大量釋放導(dǎo)致機(jī)體免疫失衡，從而引起的多器官功能障礙是患者死亡的重要原因[4]。所以常規(guī)的抗感染、器官功能支持治療不能滿足膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征的治療需求。近年來(lái)，血液凈化技術(shù)倍受關(guān)注，有研究表明[5]，它治療膿毒癥的作用可表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①有效清除機(jī)體內(nèi)多余的水分，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，還可降低肺水腫發(fā)生率；②清除體內(nèi)炎性因子，防止機(jī)體免疫失衡，阻止多器官功能衰竭的發(fā)生；③降低心血管復(fù)合物如心肌抑制因子和內(nèi)皮素水平，改善血流動(dòng)力學(xué)；④改善膿毒癥后期的免疫麻痹。血液凈化技術(shù)中持續(xù)HVHF能更好的滿足膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征的治療需求，近年來(lái)其療效被廣泛認(rèn)可[6]。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，治療3 d后，觀察組患者血液中炎性因子較對(duì)照組明顯降低，血流動(dòng)力學(xué)改善程度更明顯。治療后30 d隨訪調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)觀察患者ICU住院天數(shù)較對(duì)照組少，病死率低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明持續(xù)HVHF可有效清除患者血液內(nèi)IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α等炎性因子，穩(wěn)定免疫功能，改善血流動(dòng)力學(xué)，阻止重要器官功能的進(jìn)一步損傷，降低病死率，對(duì)膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征的療效確切。但仍存在以下不足：①樣本量較少，結(jié)果可能存在偏差；②對(duì)于血液濾過(guò)的流量、持續(xù)時(shí)間、治療時(shí)機(jī)掌握不夠確切；③持續(xù)HVHF可能會(huì)降低抗生素等藥物濃度影響藥物治療效果，具體需進(jìn)一步研究。

[1] 劉寧，蘇立杰，許樹(shù)長(zhǎng)，等.膿毒癥合并急性胃腸損傷的危險(xiǎn)因素與預(yù)后調(diào)查分析[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2015,36(2):53-58.

[2] 孫濤,郭安,付會(huì)文,等.高容量血液濾過(guò)治療膿毒癥引發(fā)的重度ARDS的療效探討[J].臨床肺科雜志,2016,21(5):846-849.

[3] 曹文偉.不同劑量血必凈急診治療膿毒癥的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(20):141-142.

[4] 丁歡，曹相原，馬希剛，等.膿毒癥內(nèi)皮細(xì)胞損傷與炎癥、凝血相關(guān)性研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(5):482-486.

[5] 程書(shū)立,李茂琴,許鐵.高容量血液濾過(guò)治療重癥感染伴多器官功能障礙綜合癥的研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）,2014,8(16):3031-3035.

[6] 王洪亮,王敏敏,趙靜.血液凈化療法在膿毒癥中的應(yīng)用[J].中國(guó)血液凈化,2014,13(4):329-332.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.34.047