劉仁水，鄭大偉，唐小麗，張?zhí)锘?/p>

（湖南省懷化市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖南 懷化 418000）

--臨床研究--

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效

劉仁水，鄭大偉，唐小麗，張?zhí)锘?/p>

（湖南省懷化市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖南 懷化 418000）

目的探討無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效。方法將COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭住院患者86例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各43例,均給予抗感染、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰、氧療，治療組在此基礎(chǔ)上給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，觀察無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的有效性，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣前、治療后1 h、4 h、24 h動(dòng)脈血?dú)夥治觯≡簳r(shí)間。結(jié)果治療組無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣后有效患者39例，呼吸困難緩解，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬O2上升（P＜0.05），PCO2下降（P＜0.05）,住院時(shí)間縮短。結(jié)論無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭療效較好，能有效緩解呼吸困難，改善動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣；慢性阻塞性肺疾??；Ⅱ型呼吸衰竭；呼吸困難；呼吸肌疲勞

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭是呼吸內(nèi)科臨床非常常見(jiàn)的危重癥，發(fā)病的誘因多為呼吸道感染，患者經(jīng)過(guò)常規(guī)的抗感染、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰、氧療等治療效果不佳時(shí)，容易出Ⅱ型呼吸衰竭，甚至進(jìn)行性加重發(fā)展為肺性腦病昏迷，以往常常進(jìn)行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，近年來(lái)臨床上廣泛開(kāi)展了無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣，很大程度地避免了使用有創(chuàng)機(jī)械通氣導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸肌疲勞和撤機(jī)困難等并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年2月～2016年2月收住本院呼吸內(nèi)科的COPD患者86例，年齡46～91歲,平均年齡（62.5±3.6）歲，COPD平均病程（6.5±1.9）年，所有患者COPD診斷符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的無(wú)創(chuàng)通氣在COPD急性加重期的應(yīng)用指征［1］：具有下列至少1項(xiàng)：呼吸性酸中毒（動(dòng)脈 pH≤7.35和（或）PCO2≥45 mmHg）；嚴(yán)重呼吸困難且合并臨床癥狀，提示呼吸肌疲勞；呼吸功增加：例如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，或者肋間隙肌群收縮。均排除了有無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣禁忌證患者。

1.2 治療方法 所有患者均給予支氣管擴(kuò)張劑、祛痰藥物、糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍）、抗感染藥物、控制性氧療，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，根據(jù)臥床情況、有無(wú)并發(fā)肺心病、紅細(xì)胞增多等情況酌情使用低分子肝素鈉抗凝治療。所有患者均進(jìn)行了機(jī)械通氣前注意事項(xiàng)的宣教，使用雙水平無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī)（美國(guó)偉康或德國(guó)萬(wàn)曼公司生產(chǎn)），選擇S或S/T模式，起始吸氣末正壓（IPAP）定為8 cmH2O,呼氣末正壓（EPAP）定為4 cmH2O，根據(jù)配合程度逐漸調(diào)節(jié)為IPAP至25 cmH2O左右水平，EPAP 5 cmH2O，同時(shí)連接中心供氧管，前3天盡可能無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣每天18～20 h以上，以后每天8～12 h以上，嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命體征變化和呼吸機(jī)報(bào)警、依從性情況。治療終點(diǎn)：①呼吸困難完全緩解，體力明顯改善；②完全不配合機(jī)械通氣，依從性非常差；③病情進(jìn)行性加重出現(xiàn)意識(shí)障礙昏迷、呼吸暫停需進(jìn)行緊急氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣。所有患者均簽署了治療知情同意書(shū)，本研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) 如實(shí)客觀記錄治療前后、治療后1 h、4 h、24 h動(dòng)脈血?dú)夥治鯬O2、PCO2，呼吸頻率、心率。

1.4 療效判斷 有效：血?dú)夥治鲋笜?biāo)PO2、PCO2改善，呼吸頻率、心率下降，神志清楚，活動(dòng)耐量改善。無(wú)效：血?dú)夥治鲋笜?biāo)PO2、PCO2惡化，呼吸頻率、心率增快，出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至出現(xiàn)呼吸暫停，需要有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用Χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

43例治療組患者經(jīng)過(guò)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療后，有效39例（90.70%），無(wú)效4例(9.30%)，2例進(jìn)行了有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，對(duì)照組經(jīng)過(guò)常規(guī)治療后有效26例（60.47%），無(wú)效17例(39.53%)，6例進(jìn)行了有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，治療前后PCO2、PO2、呼吸頻率、心率變化較對(duì)照組比較明顯有效（P＜0.05），見(jiàn)表1。治療組住院時(shí)間為（10.36±0.35）d，對(duì)照組住院時(shí)間為（16.47±0.46）d，兩組患者住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

COPD的發(fā)病率已經(jīng)日漸增高，其特點(diǎn)呈患者的健康不斷變化，癥狀不斷增加，隨著疾病急性加重的頻繁發(fā)生而不斷加重COPD的病情，死亡的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，COPD急性加重期后死亡的主要原因?yàn)檫M(jìn)行性的氣道阻塞加重、呼吸肌疲勞和感染［2］，尤其為Ⅱ型呼吸衰竭，表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、胸悶、疲乏、意識(shí)障礙。單純使用氧療不能從根本上解決呼吸困難，而且較高濃度吸氧可能抑制呼吸中樞，血氧飽和度提高了，但導(dǎo)致了二氧化碳的潴留的加重。單純藥物治療減輕呼吸肌疲勞和降低呼吸功消耗的作用十分有限，機(jī)械通氣是最為重要的治療方法［3］，以往的有創(chuàng)機(jī)械通氣方法雖然搶救了大量的COPD急性加重患者，但其需要?dú)夤懿骞苄g(shù)或氣管切開(kāi)技術(shù)，給患者造成了痛苦，難以快速接受，住院時(shí)間延長(zhǎng)，入住ICU醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)昂貴，住院時(shí)間延長(zhǎng)可能并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［4］，撤機(jī)困難，加重營(yíng)養(yǎng)不良等多種并發(fā)癥。而本次研究中無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣同樣具備改善通氣功能，增加有效通氣量，使用了PEEP，同時(shí)配合抗感染、擴(kuò)張支氣管藥物、祛痰，CO2潴留得到有效控制，PO2得到了明顯提高，住院時(shí)間相對(duì)縮短，可以降低病死率，減少了氣管插管率［5］，住院醫(yī)療費(fèi)用得到了有效控制，而其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)，能正常進(jìn)食、飲水，進(jìn)行語(yǔ)言交流，應(yīng)用靈活、方便，絕大部分患者依從性良好。國(guó)內(nèi)呂化［6］的研究也證實(shí)了67例呼吸衰竭患者經(jīng)過(guò)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療48小時(shí)后61例效果明顯，多項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)均明顯改善（P＜0.01）。本研究中無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療無(wú)效原因分析：依從性差、高齡、文化水平低、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不全面、排痰能力差，感染控制困難，無(wú)法避免地進(jìn)行了氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，增加了患者的痛苦，延長(zhǎng)了住院時(shí)間。同時(shí)我們也觀察到既往使用過(guò)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的患者依從性會(huì)更好，人機(jī)對(duì)抗性更小。

表1 治療前后PCO2、PO2、呼吸頻率、心率變化較對(duì)照組比較(±s)

表1 治療前后PCO2、PO2、呼吸頻率、心率變化較對(duì)照組比較(±s)

項(xiàng)目PCO2(mmHg)PO2(mmHg)心率(次/分)呼吸(次/分)治療組（n=43）對(duì)照組（n=43）治療前61.58±7.9548.26±8.56115.0±6.927.0±6.2治療后1 h 56.18±6.9151.72±10.23107.0±6.324.0±5.9治療后4 h 46.34±5.8659.32±11.25101.0±5.221.0±5.1治療后24 h 43.56±4.2571.59±9.2378.0±4.316.0±4.3治療前60.38±8.2347.98±7.86117.0±8.226.0±5.6治療后1 h 61.16±5.950.86±12.93111.0±5.825.0±4.9治療后4 h 58.24±8.6554.32±10.38107.0±4.823.0±6.2治療后24 h 56.38±4.2565.46±8.6497.0±6.119.0±3.7

綜上所述，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治療中發(fā)揮了重要作用，解決了單純氧療及藥物所不能解決的問(wèn)題，增加了患者的有效肺泡通氣量，改善了CO2潴留，改善肺的氣體交換效能，明顯改善了患者的呼吸衰竭，為一種行之有效的措施，值得推廣應(yīng)用。但本研究未對(duì)有明顯意識(shí)障礙的重度Ⅱ型呼吸衰竭的患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，有文獻(xiàn)報(bào)道有部分特殊患者拒絕有創(chuàng)機(jī)械通氣患者可作為替代治療，其成功率在60%～70%，故還得在臨床上繼續(xù)探索其廣泛應(yīng)用的可能性。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(4):255-264.

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[3] 邱勤,李小惠,陳紅.早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2013,10(4):130-132.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）[J].中華內(nèi)科雜志,2013(52):524-543.

[5] 劉英宇,王紅陽(yáng),張蕾,等.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療老年人群慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭的療效分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2013,32(1):55-57.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.34.020