薛筠興， 張瀏陽， 李 波， 柴吉鑫， 敖亞洲， 陳 泳

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院甲狀腺外科， 河北 承德 067000)

滴水雙極電凝鑷與超聲刀在甲狀腺手術中保護甲狀旁腺的應用比較

薛筠興， 張瀏陽， 李 波， 柴吉鑫， 敖亞洲， 陳 泳

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院甲狀腺外科， 河北 承德067000)

目的比較滴水雙極電凝鑷與超聲刀在甲狀腺手術中保護甲狀旁腺的應用。方法對我院2015年7月至2016年12月期間收住院的72例甲狀腺手術患者分為研究組和對照組，研究組用滴水雙極電凝鑷手術，即滴水雙極電凝鑷組，對照組用超聲刀手術即超聲刀組。兩組患者手術均由相同組醫(yī)生進行。對兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后出血、術后甲狀旁腺素水平進行比較。結果滴水雙極電凝鑷組病例36例，超聲刀組36例。兩組患者在年齡、性別、疾病構成及甲狀腺結節(jié)大小方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；滴水雙極電凝鑷組術中出血量和手術時間與超聲刀組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；滴水雙極電凝鑷組術后引流量低于超聲刀組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；滴水雙極電凝鑷組術后暫時性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率低于超聲刀組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；滴水雙極電凝鑷組和超聲刀組均無術后出血及永久性甲狀旁腺功能減低。結論滴水雙極電凝鑷在行甲狀腺手術中對甲狀旁腺保護作用要優(yōu)于超聲刀。

滴水雙極電凝鑷； 超聲刀； 甲狀腺手術； 甲狀旁腺功能減低

隨著現代醫(yī)療技術的發(fā)展，尤其是高分辨率超聲技術的發(fā)展，甲狀腺結節(jié)檢出率逐漸增高，相應的甲狀腺癌發(fā)病率也隨之升高。有數據表明，我國甲狀腺癌人群發(fā)病率逐年增高，發(fā)病年齡逐漸減小。雙側葉甲狀腺多發(fā)癌或單側葉甲狀腺癌合并對側多發(fā)結節(jié)患者逐漸增多，故行甲狀腺全切除術患者數量逐年增多。鑒于絕大部分甲狀腺癌低度惡性，預后較好，甲狀腺外科理念也應隨之改變，手術目的不僅要考慮完整切除病灶，更要提高長期生存率及生活質量。隨著甲狀腺外科手術技巧的不斷完善，既往以保護喉返神經為主，目前轉變到以保護甲狀旁腺為主，即“甲狀旁腺時代”。因甲狀腺全切術后甲狀旁腺功能減低，會對患者身心造成嚴重不良影響，被視為壓在甲狀腺外科醫(yī)師頭上的一座大山，也是外科醫(yī)師的一大難題。由于甲狀旁腺生長在甲狀腺真假被膜之間，鑒于此特點，在甲狀腺手術中，若操作時緊貼著甲狀腺的真被膜進行，即甲狀腺手術的精細化被膜解剖法[1]，僅處理甲狀腺終末血管分支，能最大程度功能性保護甲狀旁腺。近年來甲狀腺手術中超聲刀被廣泛應用，但因超聲刀刀頭較粗大、工作時明顯發(fā)熱，不可避免對甲狀旁腺造成熱損傷，而滴水雙極電凝鑷電極很細，靠近甲狀旁腺進行精準操作時可滴注生理鹽水，很好降低組織局部溫度，減少甲狀旁腺熱損傷。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2015年7月至2016年12月于我院行甲狀腺全切手術患者72例，隨機法隨機分為滴水雙極電凝鑷組(36例)和超聲刀組(36例)；納入標準：①童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；②原發(fā)灶最大直徑>4cm；③多癌灶，尤其是雙側癌灶；④不良的病理亞型，如：PTC的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型，FTC的廣泛浸潤型，低分化型甲狀腺癌；⑤已有遠處轉移，需行術后I131I治療；⑥伴有雙側頸部淋巴結轉移；⑦伴有腺外侵犯(如氣管、食管、頸動脈或縱隔侵犯等)，所有患者均行中央組淋巴結清掃術；排除標準：①既往甲狀腺、甲狀旁腺手術史；②癌灶侵犯頸部周圍器官；③甲狀旁腺功能異常者。

1.2手術方法：本研究所用超聲刀來自強生公司，型號為Focus，刀頭寬度2.0mm；滴水雙極電凝鑷為江蘇省鎮(zhèn)江恒生涓恩醫(yī)療器械公司生產，鑷尖直徑0.6mm。兩組患者均由同組醫(yī)生分別用超聲刀或滴水雙極電凝鑷進行手術。手術運用精細化被膜解剖法，術式為甲狀腺全切除術加中央組淋巴結清掃術，術中均應用納米碳混懸注射液辨識甲狀旁腺。手術過程中超聲刀組全程采用超聲刀，滴水雙極電凝鑷組全程采用滴水雙極電凝鑷，且手術靠近甲狀旁腺時滴注生理鹽水降低局部組織溫度。

1.3觀察指標及判斷標準：比較兩組患者手術時間、手術中出血量、術后引流量、術后出血、術后甲狀旁腺激素水平。術后甲狀旁腺功能減低判斷指標為：術后第1天血清PTH<15pg/mL和(或)血鈣值<2mmoL/L；或血鈣2.0～2.5mmoL/L且有低鈣麻木癥狀；若6月后甲狀旁腺功能、鈣離子仍低于正?；蛉孕杷幬镅a充鈣劑即為永久性甲狀旁腺功能減低。

1.4數據分析:軟件采用SPSS19.0，手術時間、年齡、術中出血量、術后總引流量等計量資料采用t檢驗，性別、術后暫時性甲狀旁腺功能減退患者數量等計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者的性別、年齡及甲狀腺結節(jié)大小比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2滴水雙極電凝鑷組與超聲刀組患者在手術時間、術中出血量無統(tǒng)計學差異；滴水雙極電凝鑷組術后引流量少于超聲刀組，詳見表2。

2.3甲狀旁腺功能比較：滴水雙極電凝鑷組36例患者術后8例出現暫時性甲狀旁腺功能減低，發(fā)生率22.2%；超聲刀組36例患者術后16例出現暫時性甲狀旁腺功能減低，發(fā)生率44.4%；滴水雙極電凝鑷組與超聲刀組相比，術后暫時性甲狀旁腺功能減低發(fā)生率明顯降低，具有統(tǒng)計學意義(χ2=4，P<0.05)；術后1個月復查，超聲刀組及滴水雙極電凝鑷組甲狀旁腺功能減低患者甲狀旁腺素均恢復正常，無永久性甲狀旁腺功能減低。

表1 兩組患者一般特征比較

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量

表3 兩組患者術后甲狀旁腺激素水平(pg/mL)

3 討 論

目前，NCCN指南已推薦甲狀腺全切術作為治療甲狀腺惡性腫瘤的手術方式。有數據表明，行甲狀腺全切術，術后甲狀腺癌復發(fā)率低，而患者預后則明顯提高。為減少甲狀腺癌復發(fā)和再次手術，大多專家提倡行甲狀腺全切術[2,3]。隨著對甲狀旁腺解剖的逐步了解及手術技巧的日臻完善，甲狀腺全切術例數逐漸增加，故而甲狀旁腺功能的保護成為甲狀腺全切術中的重中之重。Kocher和Halsted 100多年前提出的甲狀腺手術的精細化被膜解剖法[1]，為保護甲狀旁腺功能指出了方向。有研究表明[4]，只留下甲狀旁腺的形態(tài)是遠遠不夠的，必須嚴格保護甲狀旁腺的血供，即功能性保留，不然甲狀旁腺功能減低不可避免[5]。

兩個上位甲狀旁腺的位置相對固定，要重點保護，均應功能保留，其血供是由甲狀腺上下動脈細小分支供應[6]，緊貼甲狀腺真被膜，分離甲狀旁腺和周圍脂肪組織，重點保護其血供，牽拉可造成甲狀旁腺缺血，要將甲狀旁腺和周圍脂肪組織、供血血管完整從真被膜上分離[7]。因滴水雙極電凝鑷鑷尖僅0.6mm，非常細小，可精準地切斷分支血管[8]，保留甲狀腺上下動脈到供應上位甲狀旁腺的分支，而且操作時可以滴注生理鹽水，降低局部組織溫度，避免甲狀旁腺熱損傷，這是其他器械所無可比擬的。在行中央區(qū)淋巴結清掃時，因下位甲狀旁腺位置不固定，故經常難以保留，所以功能性保留上位甲狀旁腺顯得尤為重要，這樣才能降低術后甲狀旁腺功能減低的風險。有時候，甲狀旁腺與甲狀腺假被膜中間的血管聯(lián)系，也可以為甲狀旁腺供血，所以應保留甲狀旁腺與其假被膜之間的血管聯(lián)系，若甲狀旁腺緊貼腺體或部分嵌入甲狀腺腺體內，可應用滴水雙極電凝鑷鑷尖較細的優(yōu)勢，將甲狀旁腺及緊密聯(lián)系的腺體一同分離。

有研究表明[9]，應用超聲刀進行甲狀腺手術，可節(jié)省手術時間，減少創(chuàng)面出血，但甲狀腺終末分支血管非常細小，且緊鄰甲狀旁腺，因超聲刀刀頭比滴水雙極電凝鑷粗大，非常不方便精細解剖，且超聲刀工作時間長，產熱多，組織液化溫度也十分高，喉返神經和甲狀旁腺極其容易受到熱損傷。有研究統(tǒng)計，僅使用超聲刀手術患者發(fā)生喉返神經麻痹和暫時性甲狀旁腺功能減低風險明顯增高[10]。滴水雙極電凝鑷電極非常尖細，尖端直徑0.6mm，鑷端內側有出水口，在進行電凝止血時，可滴注生理鹽水，降低局部組織溫度。滴水雙極電凝鑷僅在兩鑷尖之間放電，可以緊貼甲狀腺真被膜，凝固進出甲狀腺的三級血管分支，便于精細解剖，術中滴注生理鹽水，降低局部組織溫度，對周圍熱損傷小，術中應用非接觸式紅外測溫儀測定剛使用過的滴水雙極電凝鑷和超聲刀頭表面溫度分別為36～48℃、80～120℃，說明滴水雙極電凝鑷安全可靠，處理緊鄰甲狀旁腺的微血管也十分安全。

本研究中滴水雙極電凝鑷不僅可行精細化被膜解剖，保護甲狀旁腺及其血供，同時還能降低局部組織溫度，減少甲狀旁腺熱損傷，最大程度降低術后甲狀旁腺功能減低風險，值得推廣應用。

[1] Thompson NW ，Olsen W R， Hoffman GI.The continuing development of the technique of thyroidectomy[J].Surgery，1973，73(6)：913～927．

[2] Zambudio AR，Rodriguez J，Riquelme J，et a1．Prospective study of postoperative complications after total thyroidectomy for multinodular goiters by surgeons with experience in endocrine surgery[J].Ann Surg，2004，240(1)：18～25．

[3] GilesY，BoztepeH，TerziogluT，et a1．The advantage of total thyroidectomy to avoid reoperation for incidental thyroid cancer in multinodular goiter[J].Arch Surg，2004，139(2)：179～182.

[4] 魏濤，張明，李潔清.超聲刀結合雙極電凝鑷與超聲刀結合傳統(tǒng)結扎方法在開放甲狀腺手術中的應用-隨機對照研究[J].中國普外基礎與臨床雜志,2012，19(2)：157～164.

[5] Tysome JR，Hassan R，Davis J．Standard bipolar diathermy forceps vessel ligation is safe in thyroidectomy[J].Euro Arch Otorhinolaryngol，2009，266(11)：1781～1786．

[6] Halsted WS，Evans HM．The parathyroid glandules．Their blood supply and their preservation in operation upon the thyroid gland[J].Ann Surg，1907，46(4)：489～506．

[7] 孟志劍，甲狀腺微小癌的診斷和治療[D].河南鄭州，鄭州大學,2016.

[8] Bulsara KR，Sukhla S，Nimjee SM． History of bipolar ''agulation[J].Neurosurg Rev，2006，29(2)：93～96.

[9] Roye GD，Monchik J，Amaral JF．Endoscopic adrenalectomy using ultrasonic cutting and coagulating[J].Surg Technol Int，2000，IX(4)：129～138．

[10] 魏濤，李志輝，朱精強．超聲刀與傳統(tǒng)方法存開放甲狀腺下術的臨床對比研究[J].中國普外基礎與臨床雜志，2008，15(51)：323～326．

ComparisonofApplicationofDrippingBipolarElectrocoagulationForcepsandUltrasonicScalpelinProtectingParathyroidGlandsDuringThyroidSurgery

XUEJunxing，ZHANGLiuyang，LIBo,etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective: To compare the effect of using the drip bipolar coagulation forceps versus harmonic scalpel to protect parathyroid glands in thyroid surgery.MethodsSeventy two patients indicated for thyroid surgery were divided into two groups: the drip bipolar coagulation forceps group underwent surgery, the harmonic scalpel respectively. All operations were performed by the same group of doctors. The total operation time, intraoperative bleeding, postoperative drainage, and postoperative hypoparathyroidism were compared.ResultsThere were 36 valid cases in the drip bipolar coagulation forceps group，and 36 cases in the harmonic scalpel group. There were no significant differences between two groups in patients of age, gender disease composition, and thyroid nodule diameter(P>0.05)．Also the total operation time，intraoperative bleeding make no differences(P>0.05). The postoperative drainage of the drip bipolar coagulation forceps group was less than that of harmonic scalpel group (P<0.05). The incidence of transient postoperative hypoparathyroidism in the drip bipolar coagulation forceps group were significantly lower than those in the harmonic scalpel group(P<0.05)．Both groups do not exist patient of postoperative bleeding and permanent postoperative hypoparathyroidism.ConclusionThe drip bipolar coagulation forceps is better than the ultrasonic scalpel.

Thyroid surgery; Hypoparathyroidism; Harmonic scalpel; Drop bipolar coagulation forceps

1006-6233(2017)11-1814-03

河北省承德市科技局項目，(編號:201601A026)

陳 泳

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.11.015