殷 毅， 吳桂喜， 王偉杰， 張雙民

(1.北京市隆福醫(yī)院肛腸外科， 北京 100010 2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院基本外科， 北京 100730)

STARR術(shù)序貫盆底生物反饋治療盆底松弛型便秘的臨床研究

殷 毅1， 吳桂喜1， 王偉杰1， 張雙民2

(1.北京市隆福醫(yī)院肛腸外科， 北京1000102.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院基本外科， 北京100730)

目的觀察STARR術(shù)序貫盆底生物反饋治療盆底松弛型便秘的療效。方法將90例盆底松弛型便秘患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，實(shí)驗(yàn)組采用STARR術(shù)序貫盆底生物反饋治療，對照組采用STARR術(shù)治療；兩組患者均于術(shù)前、術(shù)后6月行ODS評分、直腸測壓及盆底肌電圖檢查。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6月ODS評分、直腸測壓及盆底肌電圖檢查結(jié)果均優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論STARR術(shù)序貫盆底生物反饋治療，可明顯提高盆底松弛型便秘患者的滿意率，改善盆底功能。

STARR術(shù)； 生物反饋； 盆底松弛型便秘； ODS評分； 直腸測壓

盆底松弛型便秘(pelvic floor relaxation constipation)是出口梗阻型便秘的一種類型，是指盆底支持組織松弛而引起的便秘[1]，臨床常見類型為直腸內(nèi)脫垂、直腸全層脫垂、直腸前突，其解剖異常導(dǎo)致壓迫或堵塞排便通道，從而引起便秘[2]。盆底松弛型便秘的主要臨床癥狀是頑固性的排便困難[3]，目前一般采用藥物治療、手術(shù)治療或盆底生物反饋治療，其中手術(shù)治療可以達(dá)到糾正解剖異常，重建、抬高、懸吊、加固盆底的有關(guān)支持組織的效果[4]。我科自2014年以來開展STARR術(shù)(stapled trans-anal rectal resection，經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù))序貫盆底生物反饋治療盆底松弛型便秘，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1臨床資料:選取2014年8月至2016年12月我科住院治療的盆底松弛型便秘患者90例，其中男7例，女83例。采用隨機(jī)數(shù)字法簡單隨機(jī)分組分為實(shí)驗(yàn)組與對照組各45例，兩組患者性別、年齡、病程比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。詳見表1。

1.1.2入選標(biāo)準(zhǔn):①臨床癥狀：具有以下3個以上癥狀，且癥狀持續(xù)時間均≥1年：大便干硬；排便困難；里急后重；手助排便；瀉劑依賴；排便不盡感；排便時間過長；會陰疼痛。②解剖異常：需同時符合以下兩個方面：①直腸指診捫及直腸黏膜松弛、堆積或直腸前突；②排糞造影發(fā)現(xiàn)下列至少一項(xiàng)：A.直腸肛管內(nèi)套疊范圍超過10mm；B.力排時直腸前突≥3cm。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心、肺疾病、凝血障礙、肝腎功能不全、精神障礙等手術(shù)禁忌癥者；肛周膿腫、肛瘺、肛門失禁、肛管直腸腫瘤者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方 法

1.2.1STARR手術(shù):兩組患者均在完善入院檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后，椎管內(nèi)麻醉下行STARR手術(shù)治療，手術(shù)均由我科副主任醫(yī)師主刀，采用法蘭克曼公司所產(chǎn)的一次性使用痔上粘膜環(huán)切吻合器，術(shù)后予以抗感染、止血、止痛等對癥治療。手術(shù)步驟：患者取截石位，常規(guī)肛周、肛內(nèi)消毒，擴(kuò)肛，絲線縫扎固定肛門鏡，取齒線上4cm于3、9、12點(diǎn)分別以10號線縫扎，用我院自制壓腸板遮擋住直腸后半部腸壁，置入一次性使用痔上粘膜環(huán)切吻合器，牽拉縫扎線將組織收進(jìn)槍內(nèi)，收緊吻合器頭端，打開保險，擊發(fā)；同法處理直腸后半部壁粘膜、粘膜下組織及部分肌層，切除時用壓腸板保護(hù)前半壁直腸；仔細(xì)檢查吻合口，出血點(diǎn)予縫扎止血，置入凡士林紗條及引流管，術(shù)畢。

1.2.2盆底生物反饋治療:實(shí)驗(yàn)組患者于術(shù)后3月開始行盆底生物反饋治療，采用偉思醫(yī)療MyoTrac系列多媒體生物反饋治療儀進(jìn)行治療，盆底松弛型采用盆底肌力量增強(qiáng)訓(xùn)練，盆底失弛緩型采用盆底肌放松訓(xùn)練，每周治療5次，每次30min，累計治療4周。

1.2.3ODS評分、直腸測壓及盆底肌電圖檢查:兩組患者均于術(shù)前、術(shù)后6月行ODS(Obstructed Defaecation Syndrome，出口梗阻排便障礙綜合征)評分標(biāo)準(zhǔn)[5]、直腸測壓及盆底肌電圖檢查，其中直腸測壓檢查主要記錄初始感覺閾值、初始便意閾值、強(qiáng)烈排糞閾值、最大耐受閾值、平均靜息壓、直腸排便壓、肛管殘余壓；盆底肌電圖主要記錄靜息相、輕度收縮相、重度收縮相及模擬排便相。

2 結(jié) 果

2.1兩組ODS評分、直腸測壓結(jié)果對比:術(shù)前兩組患者ODS評分及直腸測壓結(jié)果，兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6月兩組間進(jìn)行比較，ODS評分、平均靜息壓、直腸排便壓、肛管殘余壓差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示實(shí)驗(yàn)組便秘癥狀及直腸排便壓力優(yōu)于對照組。詳見表2。

表2 兩組ODS評分、直腸測壓結(jié)果

注：與對照組術(shù)后6月相比，*P<0.05

2.2兩組盆底肌電圖電壓:術(shù)前兩組患者盆底肌電圖電壓結(jié)果比較，兩組間比較均無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后6月兩組間進(jìn)行比較，輕度收縮相、重度收縮相及模擬排便相有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示實(shí)驗(yàn)組盆底肌肉活動狀態(tài)優(yōu)于對照組。詳見表3。

表3 盆底肌電圖電壓

注：與對照組術(shù)后6月相比，*P<0.05

3 討 論

盆底松弛型便秘是一種多部位、多系統(tǒng)、多臟器松弛性改變，主要表現(xiàn)為盆底支持結(jié)構(gòu)異常，壓迫和堵塞排便通道，進(jìn)而引起糞塊堆積在直腸肛門難以排出，產(chǎn)生便秘癥狀。

盆底松弛型便秘常表現(xiàn)為頑固性便秘，患者病史長、癥狀多、痛苦大，藥物治療以瀉劑對癥治療為主，臨床效果不佳，且易導(dǎo)致結(jié)腸黑變病[6]。隨著近年來對盆底解剖的深入研究，盆底松弛型便秘的手術(shù)治療方法得到較大的發(fā)展，其中STARR術(shù)是最新術(shù)式之一，Schwandner[7]、Madbouly[8]等學(xué)者的研究均證實(shí)了該術(shù)式治療盆底松弛型便秘的有效性與安全性。STARR術(shù)主要通過切除冗余的直腸黏膜并進(jìn)行吻合，可同時糾正直腸前突和直腸內(nèi)脫垂兩種解剖異常[9,10]，通過重建直腸正常解剖結(jié)構(gòu)、糾正直腸容積、加強(qiáng)直腸陰道隔，從而恢復(fù)直腸順應(yīng)性并改善排便功能[11]。

盆底生物反饋訓(xùn)練作為一種新興的行為治療方法,可以有效提高盆底松弛型便秘患者的盆底肌肉力量及腸道感覺功能，可以明顯改善盆底松弛型便秘患者的便秘癥狀。

由于長期便秘，盆底松弛型便秘患者不僅在解剖上存在病理改變，其盆底肌肉的力量及協(xié)調(diào)性也存在異常。STARR術(shù)可以糾正盆底松弛型便秘患者的解剖異常，但其盆底肌肉的力量與協(xié)調(diào)性仍需要較長的恢復(fù)過程，本研究先通過STARR手術(shù)可糾正盆底松弛型便秘患者的解剖異常，再序貫運(yùn)用盆底生物反饋治療進(jìn)一步提高其盆底肌肉的力量與協(xié)調(diào)性，從而達(dá)到在解剖與功能兩個層面治療盆底松弛型便秘的效果，進(jìn)而改善患者的排便情況，減輕患者痛苦，改善患者生活質(zhì)量。

總之，STARR術(shù)序貫盆底生物反饋治療盆底松弛型便秘臨床療效優(yōu)于STARR術(shù)；但治療周期較長，需要患者有較好的依從性。

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ClinicalStudyofSTARRSequentialCombinedwithBiofeedbackintheTreatmentofPelvicFloorRelaxationConstipation

YINYi,WUGuixi,WANGWeijie,etal

(BeijingLongfuHospital,Beijing100010,China)

Objective: To observe the clinical efficacy of STARR sequential combined with biofeedback in the treatment of pelvic floor relaxation constipation.Methods90 cases of pelvic floor relaxation constipation were randomly divided into the treatment group and the control group. The treatment group was treated by STARR sequential combined with biofeedback, while the control group was justly treated by STARR. Patients' ODS score and result of rectal pressure test were recorded before surgery and 6 months after surgery.ResultsPatients' ODS score and results of rectal pressure test and pelvic floor electromyography in the treatment group were better than those in the control group 6 months after surgery(P<0.05).ConclusionSTARR sequential combined with biofeedback can significantly improve the satisfaction rate and improve pelvic floor function of pelvic floor relaxation constipation.

STARR; Biofeedback; Pelvic floor relaxation constipation; ODS score; Rectal pressure test

1006-6233(2017)11-1788-03

北京市東城區(qū)優(yōu)秀人才培養(yǎng)資助項(xiàng)目，(編號：2015QWJGW-2)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.11.008