張小寧，王曉民

(1.首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京 100069;2.徐州醫(yī)科大學護理學院，江蘇徐州 221004)

·醫(yī)學教育·

持續(xù)改進的基于勝任力的醫(yī)學教育

張小寧1,2，王曉民1△

(1.首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京 100069;2.徐州醫(yī)科大學護理學院，江蘇徐州 221004)

PubMed已出版基于勝任力教育(competency-based education,CBE)的論文4 000余篇，當前似乎成為了CBE的風潮[1]。醫(yī)學教育者一直都在探索衛(wèi)生專業(yè)人才勝任力與人才培養(yǎng)過程中勝任力需求的有機結合[2]。衛(wèi)生專業(yè)人才精益求精的追求源于滿足公眾和社會的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)中知識和技術的巨大進步，衛(wèi)生專業(yè)人才能夠掌握一切的能力也還是在下降，傳統(tǒng)的以時間為基礎的培養(yǎng)模式已經不能滿足21世紀對衛(wèi)生專業(yè)人才的需求。過去的20年，只有基于勝任力的醫(yī)學教育(competency-based medical education,CBME)真正成為衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)的核心，CBME已經廣泛應用于醫(yī)學研究生教育中。

1 CBME的相關概念

能力(competence)是指衛(wèi)生專業(yè)人才在臨床實踐過程中正確應用知識、技術技能、臨床思維、溝通、情感、價值觀和反思等滿足公眾健康需求。勝任力(competency)是成功并且有效的去做事情的能力，可用統(tǒng)一的標準進行測量，在一定程度上取決于外部環(huán)境?！澳軇偃巍?competent)指的是在具備勝任力的基礎上，有能力去做事情，具有合法權利的行為或判斷。醫(yī)學勝任力(medical competence)是衛(wèi)生專業(yè)人才具備學習、持久和可測量的從事具體、復雜的臨床實踐的能力。CBME是畢業(yè)生具備成為醫(yī)師的實踐能力，滿足患者和社會需求的勝任能力，更具有責任感、彈性和以學生為中心，依據(jù)學生個性化特征，為達到醫(yī)學專業(yè)教育的培養(yǎng)目標，使學生在多個勝任力的水平達到精通。

2 CBME的演變和爭論

CBME要求所有學生達到培養(yǎng)目標要求的勝任力，并檢驗其學習效果和過程，是臨床實踐教育最重要的發(fā)展之一[3]，對全球的醫(yī)學教育產生深遠的影響，但圍繞CBME的質疑與批評一直持續(xù)著。

2.1CBME的成功模型

2.1.1加拿大醫(yī)師勝任力框架(Canadian medical education directives for specialists,CanMEDS)框架 1996年加拿大皇家醫(yī)師學會(the royal college of physicians and surgeons of Canada，RCPSC)首次構建全球范圍內最為知名的CanMEDS框架[4]。CanMEDS框架2015確定醫(yī)師的7個核心角色：醫(yī)學專家(medical expert)、溝通者(communicator)、合作者(collaborator)、領導者(leader)、健康促進者(health advocate)、學者(scholar)和專業(yè)人員(professional)，總計166個核心概念，27個核心勝任力和89個二級勝任力。

2.1.2ACGME核心勝任力框架 為了明確醫(yī)學研究生教育的培養(yǎng)目標，1998年美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會(accreditation council on graduate medical education,ACGME )和醫(yī)學專業(yè)委員會(American board of medical specialties,ABMS)共同形成了ACGME框架[5]，旨在加強住院醫(yī)師的培養(yǎng)，促進勝任力的評估，提高教育成果的利用。ACGME框架2007的6個核心勝任力：患者照護(patient care,PC)，醫(yī)學知識(medical knowledge,MK),基于實踐的學習和改進(practice-based learning and improvement,PBLI),人際溝通技能(interpersonal and communication skills,ICS),專業(yè)素養(yǎng)(professionalism，P),基于系統(tǒng)的實踐(systems-based practice,SBP)，總計36個勝任力。

2.1.3GMC′s明日醫(yī)師和培訓醫(yī)師項目 英國醫(yī)學委員會(general medical council，GMC)1993年第1次公布反映本科醫(yī)學教育的明日醫(yī)師(tomorrow doctors)項目，旨在為公眾提供最好的臨床實踐。明日醫(yī)師2015要求畢業(yè)后達到：學者和科學家(scholar and scientist)、實踐者(practitioner)和專業(yè)人員(professional)，總計16個核心勝任力和106個二級勝任力，以及32項臨床實踐程序[6]。為滿足醫(yī)學研究生教育和培訓，培訓醫(yī)師(the trainee doctor)2015為剛獲得醫(yī)師執(zhí)照的注冊醫(yī)師(provisionally registered doctors with a licence)制定基礎項目(foundation programme)，需達到8項要求[7]：卓越的醫(yī)學實踐(good clinical care)、保持卓越的醫(yī)學實踐(maintaining good medical practice)、教學和訓練amp;評價和評估(teaching and training amp; appraising and assessing)、與患者的關系(relationships with patients)、與同事協(xié)作(working with colleagues)、正直(probity)、健康(health)，每項要求包括2～8個勝任力，還包括15項核心技能。明日醫(yī)師2015側重于醫(yī)學畢業(yè)生應該達到的知識、技能和態(tài)度，培訓醫(yī)師2015側重于醫(yī)師必須獲得的有資格申請并完成注冊的勝任力。

2.2圍繞CBME的質疑與爭論

2.2.1從概念和意識形態(tài)的角度 勝任力的本質屬性是以結果為導向，在教學和評估過程中適用所有專業(yè)的一般概念，需要詳細的分類，歸納和分類不僅源于經驗的觀察，目的是全面概括醫(yī)學生和醫(yī)師應具備的勝任力，但是冗長的框架和過于詳細的條目，使整體框架不夠清晰和明確，人們很難記住并合理應用勝任力的上百條二級和三級條目。耗費大量人力、物力和財力制定的勝任力條目，在醫(yī)學生和醫(yī)師實際培養(yǎng)和評估的過程中并未完全有效應用，導致了是否應簡化勝任力框架的探討[8]。“有能力”的醫(yī)師包括情境意識、元認知、自主的專心致志和協(xié)同工作時共享或傳播認知等，勝任力難以闡述清楚并衡量這些人類復雜的行為。CBME將醫(yī)師由基于時間的“泡茶式”訓練轉變?yōu)榛趧偃瘟Φ摹肮S化”培養(yǎng)，專業(yè)人員的實際工作遠超過勝任力描述的內容，將醫(yī)師的培養(yǎng)切割成一個個的勝任力，實踐和評估忽視了整體的概念[9]。

2.2.2從評估的角度探討CBME 盡管要求提高評估勝任力的效度，但實際上并沒有達到最佳的效果[10]。對差的學習者不足的鑒別力，缺少足夠的文字記錄、分組學習者時難以避免組內和組間差異，學習者臨床實踐的效果評估均受主觀因素的影響，評估者很難評價學習者過去的行為，并預測其將來的行為。即使避免了主觀因素，評估的環(huán)境也很難標準化，不同的工作環(huán)境對學習者勝任力的影響，使其學習體會存在差異。教育開始階段具有較高勝任力和較多經驗的學習者能夠提前達到預計的勝任力水平。研究者和教育者收集了大量臨床實踐的數(shù)據(jù)，但難以評估和測量學習者的實踐效果，盡管CBME對醫(yī)師的培養(yǎng)是有效的，但客觀有效的評估工具有待研究。

2.2.3從實踐和其他角度探討CBME 學習者按照臨床實踐表格中規(guī)定的實踐完成培養(yǎng)，教育管理者要求手動填寫大量表格和材料，應用可測量的勝任力完成傳統(tǒng)課程中包括的知識和技能等，并不是真正的CBME。制定CBME的最低實踐標準也是重要的，標準過低，導致臨床實踐時間縮短，標準過高，使學習者的主動性和積極性下降。彈性-時間管理的培養(yǎng)機制也是CBME的基本特點，不再是基于時間的臨床實踐，學習者按照達到的勝任力彈性安排臨床實踐，學習者完成一項臨床實踐，即進入下一項臨床實踐，周而復始。住院醫(yī)師臨床實踐的同時完成了大量的醫(yī)療衛(wèi)生服務，許多醫(yī)院的工作雖然依靠住院醫(yī)師完成，但其培養(yǎng)缺乏系統(tǒng)性和整體性。

3 CBME的發(fā)展

未來醫(yī)學的4個發(fā)展方向：(1)不再強調基于時間的臨床實踐；(2)以學習者為中心的臨床實踐；(3)以勝任力為導向的臨床實踐；(4)應用臨床實踐結果評價勝任力。2012年，ACGME發(fā)布新的認證標準，2015年，CanMEDS完善了勝任力框架[7]，同年，GMC發(fā)布了新的醫(yī)師培養(yǎng)目標[8]。醫(yī)學研究生教育模式也在不斷更新，國際上主要的3種模式：里程碑計劃(milestones)、可信任專業(yè)行為(entrustable professional activities,EPAs)和促進卓越項目(promoting excellence)[5]。

3.1里程碑計劃(milestones) 美國ACGME和ABMS共同形成以結果為基礎的里程碑計劃[11]，建立了所有醫(yī)學專業(yè)的里程碑，即從新手到專家的5個培養(yǎng)過程：初學、進步、勝任、精通和專家。根據(jù)每個勝任力領域培養(yǎng)目標的具體要求，建立5級的階段目標，第1階段：初學階段的里程碑；第2階段：進步階段的里程碑；第3階段：勝任階段的里程碑，以及專業(yè)領域應達到的培養(yǎng)目標；第4階段：精通階段的里程碑，以及額外的知識、技能、態(tài)度和畢業(yè)目標(不是必要條件)；第5階段：超過預期的目標，即理想水平[12]。里程碑計劃更加有效的評估學習者的勝任力[8]，每一個階段即為一個“里程碑”，學習者每年有一個里程碑報告[11]。

3.2可信任專業(yè)行為(entrustable professional activities，EPAs) 2005年EPAs得到全球范圍醫(yī)學研究生教育的關注，評估者足夠“信任”學習者在無監(jiān)督的情況下，具備完成某一臨床實踐的勝任力。每個領域的勝任力包括許多不同的臨床實踐，執(zhí)行1個EPA，評估學習者達到并信任其執(zhí)行某一臨床實踐的勝任力，再進入下一個臨床實踐。EPAs要求衛(wèi)生專業(yè)人才整合多領域的不同勝任力，將勝任力和EPAs結合在一個矩陣中。

EPAs是信任-授權模型[9]，學習者逐漸、正當、獨立地獲得臨床實踐的5級信任和授權模型[1]：第1級介紹并觀察，但不允許學習者執(zhí)行EPA；第2級監(jiān)督者在房間的情況下，直接、主動的監(jiān)督學習者的臨床實踐；第3級監(jiān)督者在隨時可進入房間的情況下，間接、被動的監(jiān)督學習者的臨床實踐；第4級監(jiān)督者在近距離的情況下，學習者進行有難度的無監(jiān)督臨床實踐，監(jiān)督者在遠距離的情況下，學習者執(zhí)行基本的無監(jiān)督臨床實踐；第5級學習者監(jiān)督EPA的初學者。隨著對學習者信任的增加，監(jiān)督逐漸減少，當足夠信任其具備勝任力，即授權其從事無監(jiān)督的臨床實踐。

3.3促進卓越項目(promoting excellence:standards for medical education and training) 為提高醫(yī)學研究生培養(yǎng)質量，GMC一直致力于在醫(yī)學教育和培訓的各個階段保持一致和連貫。促進卓越項目2016為醫(yī)學本科和研究生教育、培訓的不同階段建立標準，要求培養(yǎng)單位必須符合標準，滿足醫(yī)學教育、培訓不同階段的要求，包括5個主題：學習文化和環(huán)境(learning environment and culture)、教育管理和領導力(educational governance and leadership)、學習者支持(supporting learners)、教育者支持(supporting educators)、制定并實施課程與評估(developing and implementing curricula and assessments)，總計10個標準[13]。

3.4整合里程碑和EPAs EPAs是必須完成的任務和活動，里程碑是個體具備的勝任力，RCPSC將里程碑與EPAs結合，確定學習者始終在合適的培養(yǎng)軌道上[4]，所有學習者定期獲得報告，評估其直接、間接或無監(jiān)督情況下的臨床實踐。相比里程碑不同階段的得分，“信任”學習者獨立臨床實踐的EPAs是更加方便可靠的。學習者成功的執(zhí)行一個EPA，證明可信任其完成各級里程碑和勝任力，但如果學習者不能完成EPA，教師將EPA分解成里程碑或勝任力，通過查看學習者的里程碑報告和表現(xiàn)，確定關鍵問題，給予進一步的教學或指導，見圖1。EPAs是臨床活動的一個單元，整合多個不同階段的里程碑，對學習者醫(yī)療環(huán)境中不同階段里程碑要求的技能和態(tài)度進行觀察和評估。

圖1 整合里程碑和EPAs

4 CBME對我國醫(yī)學研究生教育的啟示

CBME不僅是在某一階段達到滿意的培養(yǎng)目標，而是隨著科學技術的發(fā)展、公眾對健康需求的提高，永無止境不斷發(fā)展變化的，衛(wèi)生專業(yè)人才在職業(yè)生涯中的任一時刻都須滿足醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求。醫(yī)學生和醫(yī)師遵循更加動態(tài)的彈性和個性化的培養(yǎng)模式[1]，學習和實踐將不局限于正式的、注冊的教育項目，而是一個真正的終身追求有效勝任力的醫(yī)學教育。當前CBME已經進入到里程碑和可信任專業(yè)行為的時代。

RCPSC在充分研究證據(jù)的基礎上建立和發(fā)展CanMEDS，2013年，RCPSC的委員會和13個專家工作組(expert working groups,EWGs)，召集數(shù)百名RCPSC院士、家庭醫(yī)師、教育者、學習者和其他領域的專家修訂CanMEDS框架。招募的參與者要求：具備學科專業(yè)知識、不同培養(yǎng)階段的醫(yī)師、具有醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)和醫(yī)學教育領域的知識背景、代表所有學科和不同地理位置、當前從事醫(yī)學專業(yè)等、涵蓋醫(yī)學教育的所有利益方。研究方法包括大量的文獻綜述、利益相關方調查、小組訪談，并咨詢其他衛(wèi)生專業(yè)人員和公眾。2014年首先發(fā)布CanMEDS里程碑草案的框架，通過小組訪談和調查全方位收集資料，了解人們期望和需要的醫(yī)師勝任力，國家和國際的咨詢委員會分別為草案提供反復的反饋，最后分析綜合數(shù)據(jù)，最終形成CanMEDS框架2015和里程碑指南。加拿大、美國和英國的CBME框架在良好的方法學指導下，制定過程嚴謹，目前我國尚未形成國家范圍的權威具體一般的勝任力框架，缺乏系統(tǒng)、合作和連續(xù)的研究，研究者局限在高等院校，很難避免研究偏倚。持續(xù)的國家范圍的、更加科學合理的方法學指導的醫(yī)學研究生教育研究，需要各利益方參與的、政府部門長期支持的、第三方大數(shù)據(jù)研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.049

江蘇省高校哲學社會科學項目(2014SJB414)。

張小寧(1981-)，在讀博士，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理學研究?！?/p>

，E-mail：xmwang@ccmu.edu.cn。

R192.3

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1671-8348(2017)33-4750-03

2017-06-08

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