段吉安,胡年春,余裕欽,嚴(yán) 虹

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院麻醉科,武漢 430014)

論著·臨床研究

不同濃度小劑量利多卡因腰硬聯(lián)合麻醉在老年肛腸疾病患者非PPH中的臨床效果觀察

段吉安,胡年春,余裕欽,嚴(yán) 虹△

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院麻醉科,武漢 430014)

目的觀察不同濃度小劑量利多卡因腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者肛腸疾病非吻合器痔上黏膜切除術(shù) (PPH)中的臨床效果。方法選擇該院2013-2014年行非PPH肛腸疾病患者120例為研究對(duì)象，分為A組(1.5%利多卡因)、B組(1.0%利多卡因)、C組(0.8%利多卡因)和D組，每組30例。A組、B組、C組腰硬聯(lián)合麻醉，D組采用骶管麻醉。觀察患者不同時(shí)間點(diǎn)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)變化及手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)情況，記錄麻醉操作時(shí)間、起效時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間、麻醉效果評(píng)級(jí)、成功率、術(shù)后患者滿意度、術(shù)者滿意度和尿潴留情況。結(jié)果4組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。A組、B組、C組患者麻醉起效時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間均明顯少于D組(Plt;0.01)，A組術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)于B組和C組。A組、B組、C組尿潴留患者明顯少于D組(Plt;0.05)。A組、B組患者滿意度、術(shù)者滿意度均為100%。結(jié)論1.0%利多卡因腰硬聯(lián)合麻醉更適合于高齡肛腸疾病患者非PPH。

利多卡因；腰硬聯(lián)合麻醉；骶管阻滯；肛腸手術(shù)

腰硬聯(lián)合麻醉是一種雙重椎管內(nèi)阻滯技術(shù)，具有起效快、鎮(zhèn)痛肌松完善、腰骶神經(jīng)阻滯充分、局部麻醉藥用量少、便于控制麻醉平面、能按需加藥等優(yōu)點(diǎn)[1]。利多卡因起效快、作用時(shí)間短，用于腰硬聯(lián)合麻醉行老年人肛門手術(shù)既滿足手術(shù)要求，又避免老年人因術(shù)后麻醉時(shí)間過長(zhǎng)而產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥，為老年人肛門手術(shù)良好的麻醉方法之一。本文探討不同濃度小劑量利多卡因腰硬聯(lián)合麻醉在老年肛腸疾病患者非吻合器痔上黏膜切除術(shù)(PPH)中的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2013-2014年行非PPH肛腸疾病患者120例為研究對(duì)象,男82例,女38例,年齡70～85歲,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，手術(shù)均在1 h內(nèi)完成。分為腰硬聯(lián)合麻醉組[A組(1.5%利多卡因)、B組(1.0%利多卡因)、C組(0.8%利多卡因)]和骶管麻醉組(D組)，每組30例。4組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法 腰硬聯(lián)合麻醉組:在側(cè)臥位下于L3～4或L4～5椎間隙穿刺，穿刺成功達(dá)硬膜外間隙后用腰麻針刺破硬脊膜抵達(dá)蛛網(wǎng)膜下隙，見腦脊液流出回抽通暢并以腦脊液將2%利多卡因稀釋至1.5%利多卡因、1.0%利多卡因、0.8%利多卡因,緩慢注射(10 s/mL)不同濃度利多卡因10～15 mg并置入硬膜外導(dǎo)管。骶管麻醉組：取俯臥位于骶裂孔處穿刺成功回抽無(wú)血無(wú)腦脊液后注入1.5%利多卡因5 mL，觀察5 min無(wú)特殊不適后繼續(xù)注入1.5%利多卡因10 mL，隨后患者平臥待麻醉效果確切后于折刀位下行手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 分別于麻醉前(T0)、麻醉后5 min(T1)、麻醉后10 min(T2)、麻醉后15 min(T3)、術(shù)畢5 min(T4)，觀察患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)變化及手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)。記錄麻醉操作時(shí)間(從皮膚消毒至局部麻醉藥注入完畢時(shí)間)、麻醉起效時(shí)間(從局部麻醉藥注入完畢至手術(shù)區(qū)域測(cè)試無(wú)痛覺時(shí)間)、術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間(從手術(shù)結(jié)束至患者可下床活動(dòng)時(shí)間)、麻醉效果評(píng)級(jí)(Ⅰ級(jí)：麻醉范圍完善，患者無(wú)痛、安靜，肌松滿意，為手術(shù)提供良好條件；Ⅱ級(jí)：麻醉范圍欠完善，肌松效果欠滿意，患者有疼痛表情；Ⅲ級(jí)：麻醉范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差，患者出現(xiàn)呻吟、躁動(dòng)，輔助用藥后情況有所改善但不夠理想，勉強(qiáng)完成手術(shù)；Ⅳ級(jí)：麻醉失敗，需改用其他麻醉方法后才能完成手術(shù))、術(shù)后患者滿意度、成功率、術(shù)者滿意度和術(shù)后24 h內(nèi)尿潴留情況。

2 結(jié) 果

4組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，見表2。A組、B組、C組患者麻醉起效時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間均明顯少于D組(Plt;0.01)，A組患者術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)于B組和C組，見表3。

表1 4組患者一般資料比較

表2 4組患者M(jìn)AP、HR比較

表3 4組患者麻醉操作時(shí)間、起效時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間比較

A組、B組、C組尿潴留患者明顯少于D組。A組、B組、C組患者麻醉成功率100%；D組有3例失敗改為腰硬聯(lián)合麻醉，4例阻滯不全，給予少量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物后手術(shù)順利。A組、B組患者滿意度、術(shù)者滿意度均為100%。見表4。

3 討 論

肛腸是人體較為敏感的部位[2]，肛管和肛周皮膚神經(jīng)豐富，痛覺敏感，炎癥或手術(shù)刺激肛周皮膚可使外括約肌和肛提肌痙攣收縮，引起劇烈疼痛[3]，因此肛腸疾病實(shí)施手術(shù)時(shí),完善的麻醉鎮(zhèn)痛效果尤為重要。手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等對(duì)患者免疫功能尤其是細(xì)胞免疫功能有較大影響[4],老年人免疫力低下，加上分泌物增多，術(shù)后活動(dòng)減少，容易產(chǎn)生肺部感染[5]，加之老年患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸和循環(huán)等重要系統(tǒng)儲(chǔ)備功能下降且多伴有病變[6]，膀胱平滑肌收縮乏力，男性患者多合并前列腺增生，易發(fā)生術(shù)后尿潴留[7]。因此選擇一種操作簡(jiǎn)單、鎮(zhèn)痛完善、局部麻醉藥用量少、易于控制麻醉平面、應(yīng)激反應(yīng)輕、全身影響小的麻醉方式及起效快、麻醉恢復(fù)迅速的麻醉藥物就更為關(guān)鍵。骶管麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、鞍麻及全身麻醉在臨床上都是進(jìn)行肛手術(shù)的麻醉方法,然而骶管解剖結(jié)構(gòu)變異大，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有20%左右健康人的骶管呈解剖異常，骶管裂孔畸形或閉鎖者10%左右[8],失敗率較高，且骶管麻醉對(duì)麻醉操作的要求相對(duì)較高,用藥量大,而骶管內(nèi)具有豐富的靜脈叢，除容易穿刺損傷出血外，對(duì)局部麻醉藥的吸收也快，故較易引起輕重不等的毒性反應(yīng)問題。局部浸潤(rùn)麻醉及硬膜外麻醉操作簡(jiǎn)單，但是用藥量較大，有藥物吸收快及毒性反應(yīng)發(fā)生的可能,老年人細(xì)胞膜通透性改變、脫水、局部血流減少和結(jié)締組織疏松使藥物易于擴(kuò)散，局部麻醉藥用量宜適當(dāng)減少[5],且局部麻醉操作過程中患者疼痛，肌松效果差，阻滯不完善，不利手術(shù)操作。全身麻醉較其他麻醉方式容易導(dǎo)致老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙[8]。已有報(bào)道麻醉藥物應(yīng)用是老年患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的重要因素，從而給患者以精神上的創(chuàng)傷[9]。腰硬聯(lián)合麻醉兼顧了蛛網(wǎng)膜下腔局部麻醉藥直接作用于脊髓，具有用藥量小、效果確切、肌松良好、阻滯完善的特點(diǎn)，又具備硬膜外麻醉可靈活加藥的特點(diǎn)，特別是針內(nèi)針技術(shù)的開展大大降低了蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后頭痛的概率，本研究無(wú)一例發(fā)生頭痛。對(duì)老年患者行腰硬聯(lián)合麻醉，可以降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量[10]，尤其適合于老年人肛門手術(shù)的臨床應(yīng)用[11]。傳統(tǒng)的長(zhǎng)效局部麻醉藥布比卡因起效迅速、鎮(zhèn)痛完善，但是作用時(shí)間較長(zhǎng)，消退較慢[12],不利于患者早日下床活動(dòng)，增加尿潴留、血栓形成、肺部感染等不良事件的發(fā)生率。利多卡因起效快，作用時(shí)間短，常被用于1.0～1.5 h內(nèi)完成手術(shù)操作的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉[13]，雖然有報(bào)道高濃度利多卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉有發(fā)生短暫神經(jīng)根綜合征的危險(xiǎn),只要掌握好指導(dǎo)原則:劑量不超過60 mg[13]，濃度不超過2.5%，不使用腎上腺素來(lái)增加利多卡因的療效及延長(zhǎng)作用時(shí)間，對(duì)門診患者、膀胱切開取石術(shù)和關(guān)節(jié)鏡的患者可考慮使用其他的藥物[14],安全性是可靠的。A組和B組均取得了較滿意的臨床效果，C組盡管鎮(zhèn)痛效果尚能滿足手術(shù)要求，但松弛度較差，不利于手術(shù)操作，且患者感覺較明顯，容易產(chǎn)生恐懼。通過比較，小劑量利多卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于老年人肛腸疾病非PPH有較好的效果。

綜上所述，考慮對(duì)老年人麻醉應(yīng)遵循盡可能選擇生理功能干擾小，安全范圍大，便于調(diào)節(jié)，麻醉效果確切,麻醉停止后能迅速恢復(fù)生理功能的方法和藥物的原則[15]，1.0%利多卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于老年人肛腸手術(shù)鎮(zhèn)痛完善、效果確切、肌松良好、術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)機(jī)體干擾小，不良反應(yīng)少，安全可靠，是一種較好的麻醉選擇。

[1]譚冠先，郭曲練，黃文起.椎管內(nèi)麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:252.

[2]楊學(xué)偉，耿立成，高濤.芬太尼對(duì)肛門直腸手術(shù)患者小劑量羅哌卡因腰麻效果的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(2):217-219.

[3]李春雨,張有生.實(shí)用肛門手術(shù)學(xué)[M].沈陽(yáng):遼寧科技出版社，2005:25.

[4]Snyder GL,Greenberg S.Effect of anaesthetic technique and other perioperative factors on cancer recurrence[J].Br J Anaesth，2010,105(2):106-115.

[5]徐啟明，李文碩.臨床麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.

[6]解雅英,于建設(shè),吳凡,等.不同麻醉方法對(duì)老年人疝修補(bǔ)術(shù)后MMES評(píng)分的影響[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,34(6)：899-900.

[7]李貴.肛腸術(shù)后尿潴留的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(2):68-69.

[8]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.

[9]Bekker AY，Weeks EJ.Cognitive function after anaest hes-iain the elderly[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2003,17(2):259-272.

[10]陳銳,于鴻杰.分析不同麻醉方法對(duì)改善老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的效果[J/CD].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(電子版),2016,57(16):72.

[11]丁永英,萬(wàn)文華.小劑量羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼鞍麻用于會(huì)陰部手術(shù)[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,28(10):1302-1304.

[12]Frey K，Holman S，Mikat-Stevens M，et al．The recovery profile of hyperbaric anesthesia with lidocaine，tetracaine，and bupivacaine[J]．Reg Anesth Pain Med，1998，23(2)：159-163．

[13]曾因明，鄧小明.米勒麻醉學(xué)[M].6版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：1682-1684.

[14]朱煒，鄧小明.利多卡因椎管內(nèi)麻醉的安全性問題[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)(麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè))，2005,26(3):177-179.

[15]劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1987:522.

ObservationoneffectofdifferentconcentrationsandsmalldoseoflidocaineofCSEAinelderlypatientswithnon-PPHanorectalsurgery*

DuanJi′an,HuNianchun,YuYuqin,YanHong△

(DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedWuhanCentralHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei430014,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of different concentrations and small dose of lidocaine of combined spinal epidural anesthesia(CSEA) in elderly patients with non-procedure for prolapse and haemorrhoids(PPH) anorectal surgery.MethodsOne hundred and twenty elderly patients undergoing non-PPH anorectal surgery were selected and randomly dividedin to 4 groups,the group A(1.5% lidocaine),B(1.0% lidocaine),C(0.8% lidocaine) and D,30cases in each group.The group A,B and C adopted CSEA,and the group D adopted the sacral anesthesia.The changes of mean arterial pressure(MAP) and heart rate(HR) at different time points,stress reactions before and after operation,anesthetic operating time,effect onset time,postoperative reactivating time,anesthetic grade,success rate,postoperative patient satisfaction,postoperative surgeon satisfaction and urine retention were recorded.ResultsMAP and HR at different time points had no statistical difference among 4 groups(Pgt;0.05).The anesthetic onset time and postoperative activity recovery time in the group A,B and C were significantly less than those in the group D(Plt;0.01).The postoperative activity recovery time in the group A was longer than that in the group B and C.The urine retention time in the group A,B and C was significantly less than that in the group D(Plt;0.05).The postoperative patient satisfaction and surgeon satisfaction in the group A and B were 100%.Conclusion1% lidocaine CSEA is more suitable for the elderly patients with non-PPH anorectal operation.

lidocaine;combined spinal epidural anesthesia;sacral blocking;anorectal surgery

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.006

湖北省衛(wèi)生計(jì)生委科研項(xiàng)目(WJ2017F016)。

段吉安(1981-)，主治醫(yī)師，在讀碩士，主要從事老年患者臨床麻醉研究?！?/p>

，E-mail:duanjian1221@163.com。

R614

A

1671-8348(2017)33-4625-03

2017-05-26

2017-07-16)