鐘南山

2016年8月，習(xí)近平總書(shū)記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上明確提出“以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共享共建”的衛(wèi)生工作方針，這十分正確。而要實(shí)現(xiàn)這個(gè)方針，需要大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的全部參與及發(fā)揮引領(lǐng)，關(guān)鍵是要調(diào)動(dòng)他們的積極性。要調(diào)動(dòng)他們的積極性，關(guān)鍵之一是讓他們參與改革成果的共享，也就是說(shuō)，要獲得合理的、陽(yáng)光的待遇。而要得到這個(gè)待遇，關(guān)鍵是公立醫(yī)院真正姓公。公立醫(yī)院姓公，體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員身上的重要標(biāo)志是：其薪酬應(yīng)該和世界絕大多數(shù)國(guó)家一樣，主要（非全部）由政府承擔(dān)，使他們有基本穩(wěn)定的收入，而非主要靠醫(yī)院創(chuàng)收。

醫(yī)改已進(jìn)行了8年多，從數(shù)字看2015年政府的財(cái)政補(bǔ)助占公立醫(yī)院收入的8.97%，比以前略有提高，在醫(yī)務(wù)人員的收入上，政府提供的只占不到20%。其他80%是靠醫(yī)院自己創(chuàng)收。在這樣的投入體制的桎梏下，我們可以思考一下，要實(shí)現(xiàn)習(xí)近平總書(shū)記提出的衛(wèi)生工作方針是很困難的。

李克強(qiáng)總理就推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)明確提出：“全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)，三級(jí)公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，建立促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的考核和和激勵(lì)機(jī)制，增強(qiáng)基層服務(wù)能力，方便群眾就近就醫(yī)。”這句話也點(diǎn)出了醫(yī)改的要害。其關(guān)鍵在于：一是突出了三級(jí)公立醫(yī)院的“公立”兩字；強(qiáng)調(diào)了在醫(yī)改上加強(qiáng)推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的決心。二是三級(jí)醫(yī)院要“全部參與”及“發(fā)揮引領(lǐng)”，充分體現(xiàn)了中央將公立醫(yī)院的廣大醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)改主力軍的鮮明態(tài)度。決不能把李克強(qiáng)總理關(guān)于公立醫(yī)院的改革理解為是要把醫(yī)院私有化。

習(xí)總書(shū)記提出的“以基層為重點(diǎn)”，就是要真正建立分級(jí)醫(yī)療制度，讓常見(jiàn)病、多發(fā)病能夠在基層解決。這幾年，我國(guó)對(duì)基層的投資不可謂不多，特別是改善基層衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境，提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇等方面也做了一些工作。但在《2016年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》的統(tǒng)計(jì)中顯示，2005～2016年，去醫(yī)院看病的患者比例從33.8%上升到41%，去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，從63.3%下降到55.5%。去醫(yī)院住院的比例，從71.1%上升到77.3%，去基層的比例從23.3%下降到18.2%，病人不僅沒(méi)有向下分流，反而更向上集中，造成大醫(yī)院越來(lái)越擁擠。

分析其原因，基層醫(yī)生要受到歡迎的核心，是有解決病人痛苦的過(guò)硬本領(lǐng)，這些業(yè)務(wù)技能是要靠廣大公立醫(yī)院的醫(yī)生積極主動(dòng)的傳幫帶。由于上述投入體制的桎梏，大醫(yī)院和許多基層醫(yī)院聯(lián)合建立的“醫(yī)聯(lián)體”實(shí)際上是為大醫(yī)院本身服務(wù)，在病人資源上起到虹吸作用，并沒(méi)有認(rèn)真地對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行培養(yǎng)提高。什么原因？“教會(huì)徒弟，餓死師父”。常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層都解決了，大醫(yī)院靠什么生存？醫(yī)改要求大醫(yī)院的醫(yī)生像對(duì)待自己子女一樣自覺(jué)地、發(fā)自?xún)?nèi)心地提高基層醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，必須首先解決這些醫(yī)生靠創(chuàng)收生存的桎梏。

“以改革創(chuàng)新為動(dòng)力”，改革創(chuàng)新的主力軍主要靠三甲醫(yī)院的廣大醫(yī)務(wù)人員。舉個(gè)例子，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科近幾年進(jìn)行麻醉及手術(shù)的創(chuàng)新，開(kāi)展麻醉無(wú)管化，微切口創(chuàng)新技術(shù)，除了基本胸腔鏡器械及手術(shù)費(fèi)用與傳統(tǒng)方法一樣以外（肺葉切除手術(shù)3530元），新的技術(shù)使麻醉、復(fù)蘇、耗材及住院日費(fèi)用由傳統(tǒng)手術(shù)的18219元下降至6839元（節(jié)約63%），大大減輕了患者及家屬的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，其生活質(zhì)量有極大的提高。但是，醫(yī)院的收入減少了，醫(yī)生的收入也隨之減少，動(dòng)力從哪里來(lái)？

關(guān)于“預(yù)防為主”，按照現(xiàn)代世界的醫(yī)學(xué)模式，大醫(yī)院的職責(zé)不應(yīng)該只是醫(yī)療，大醫(yī)院的工作應(yīng)該貫徹預(yù)防為主，防治結(jié)合，早診早治。但在目前的體制下，醫(yī)院希望病人越多越好，病情越重就越有經(jīng)濟(jì)效益。為了本身的生存與發(fā)展，常常出現(xiàn)過(guò)度用藥和過(guò)度醫(yī)療。這幾年，“藥瓶中的浪費(fèi)”比舌尖上的浪費(fèi)危害還要大得多。

全國(guó)住院量從2005年的7000多萬(wàn)猛增到2015年的21億。在2016年經(jīng)濟(jì)增速下降的情況下，醫(yī)藥行業(yè)銷(xiāo)售收入反而增長(zhǎng)9.7%，利潤(rùn)增長(zhǎng)13.9%，醫(yī)藥板塊上市公司市盈率為35倍，遠(yuǎn)高于A股平均水平。廣州呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室首次在國(guó)際上對(duì)無(wú)癥狀的慢性阻塞性肺病患者進(jìn)行早期干預(yù)治療，發(fā)現(xiàn)不僅肺功能有明顯的改善，其每年的急性發(fā)作率只有0.08次/人/年，遠(yuǎn)比中晚期的患者為少（1.43次/人/年），醫(yī)療費(fèi)用也從20100元/人/年減少至1140元/人/年，這個(gè)研究是經(jīng)過(guò)我們9年多的努力得出來(lái)的，也是世界首次，將改變對(duì)這個(gè)重大疾病的治療戰(zhàn)略。但是，從醫(yī)院的創(chuàng)收來(lái)說(shuō)，那就極大地減少了并直接影響了醫(yī)務(wù)人員的收入，他們的動(dòng)力又從何而來(lái)？

為了提高醫(yī)務(wù)人員薪酬，最近經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，四個(gè)部委局印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，其中決定，試點(diǎn)公立醫(yī)院薪酬制度改革按照“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)的要求，提高醫(yī)務(wù)人員薪酬”，盡管強(qiáng)調(diào)“薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤”，但這個(gè)指導(dǎo)意見(jiàn)沒(méi)有跳出一個(gè)框框：獎(jiǎng)金還是來(lái)自創(chuàng)收。離不開(kāi)市場(chǎng)導(dǎo)向，還是要從病人腰包中掏過(guò)來(lái)。

為此，特作如下建議：

1、強(qiáng)化醫(yī)改中供給側(cè)的改革，增加政府對(duì)公立醫(yī)院的直接投入，特別是對(duì)醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)生薪酬的直接投入。也可以通過(guò)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，把醫(yī)保費(fèi)用和衛(wèi)生投入整合起來(lái)，讓公立醫(yī)院真正姓公。

政府要為公立醫(yī)院兜底，盡到保障責(zé)任。這些年政府對(duì)醫(yī)療的投入不少，但投入的力度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，據(jù)北京大學(xué)醫(yī)務(wù)部有關(guān)專(zhuān)家提供的資料，2015年政府衛(wèi)生投入占財(cái)政總支出的7.1%，而世界上高收入國(guó)家為13.3%，中高收入國(guó)家是11.5%，低收入國(guó)家也有10%。盡管在近十年我國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入經(jīng)費(fèi)幾倍地增長(zhǎng)，但都屬于增量比的增加，而且主要是針對(duì)需求方。但在存量比上卻沒(méi)有增加：近幾年我國(guó)在基本民生的財(cái)政支出，特別是在醫(yī)療衛(wèi)生，教育、社會(huì)保障和就業(yè)三項(xiàng)支出占財(cái)政總支出的比重基本沒(méi)有什么增長(zhǎng)，分別為2012年32.52%、2013年32.5%、2014年32.24%、2015年32.5%，2016年計(jì)劃：32.58%。政府需要在關(guān)系民生的領(lǐng)域有更多的投入。endprint

對(duì)于需求方，政府投的醫(yī)保費(fèi)用今年由420元增加至450元，但由于醫(yī)院市場(chǎng)化的體制未變，即使醫(yī)保的投入比現(xiàn)在再增加幾倍，也會(huì)被醫(yī)院吸食過(guò)去，造成大量的資源浪費(fèi)。

據(jù)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)高級(jí)顧問(wèn)、英國(guó)伯明翰大學(xué)醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)系鄭家強(qiáng)教授的研究，全國(guó)過(guò)度檢查和治療的開(kāi)支接近約6700億元/年，占2015年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的1%。加大對(duì)供給側(cè)的投入，可極大減少需求側(cè)的過(guò)度檢查及醫(yī)療負(fù)擔(dān)（這是醫(yī)院自負(fù)盈虧導(dǎo)向的惡果）。

假如這1%在體制轉(zhuǎn)變后用于提高衛(wèi)生人員待遇40%分配給職業(yè)醫(yī)師，40%分配給其他技術(shù)人員，上述人員分別每年增加的收入是：11.28萬(wàn)元、5.14萬(wàn)元。醫(yī)務(wù)人員的收入得到保障，公立醫(yī)院真正姓“公”，就會(huì)在很大程度上消除為了逐利而過(guò)度醫(yī)療的溫床。按這樣的計(jì)算方法，政府在對(duì)衛(wèi)生的總體投入上不但不用明顯增加，反而使醫(yī)保上的浪費(fèi)大幅度減少。這就是加強(qiáng)供給側(cè)的一個(gè)機(jī)制轉(zhuǎn)化問(wèn)題。

2、根據(jù)各地區(qū)不同的條件，進(jìn)行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。我曾去考察深圳羅湖區(qū)公立醫(yī)院改革。2016年，在深圳市區(qū)多部門(mén)的聯(lián)動(dòng)下，在羅湖區(qū)成立了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的“醫(yī)共體”，成立了羅湖醫(yī)院集團(tuán)，采取“總額管理，節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的模式，五所醫(yī)院和23家社區(qū)中心建立了由“保疾病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤氨＝】怠薄?/p>

醫(yī)生的人力成本由政府財(cái)政投入（29.87%）、醫(yī)保統(tǒng)籌基金購(gòu)買(mǎi)服務(wù)（30.53%）和非醫(yī)保業(yè)務(wù)收入（39.60%）構(gòu)成，對(duì)整個(gè)社區(qū)的重點(diǎn)是防治結(jié)合、早診早治。如果病人越少，特別是重癥病人越少，年終結(jié)余越多，醫(yī)務(wù)人員都有獎(jiǎng)勵(lì)。這種三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的模式十分可取。醫(yī)務(wù)人員從政府部門(mén)獲得了相當(dāng)于目前三倍的財(cái)政補(bǔ)助，并且通過(guò)他們的努力，預(yù)防疾病、早診早治做得越好，年終獎(jiǎng)勵(lì)越多，這樣不僅進(jìn)一步體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性，而且他們的積極性也調(diào)動(dòng)起來(lái)了。醫(yī)護(hù)人員，病人及社會(huì)群體共同努力，統(tǒng)一在保健康、少發(fā)病、早診斷、早治療的共同目標(biāo)上。

醫(yī)院與學(xué)校一樣，都是絕大多數(shù)普通百姓所必需的最為重要的公益事業(yè)。既然是公益事業(yè)，就應(yīng)該主要由國(guó)家和政府來(lái)辦，決不能把其主體交由社會(huì)特別是國(guó)內(nèi)外資本來(lái)辦。如果其主體是由國(guó)內(nèi)外資本來(lái)辦，資本就會(huì)很快用高薪把優(yōu)秀人才從公立醫(yī)院和公立學(xué)校挖走；那么，這樣不用太長(zhǎng)時(shí)間，就會(huì)把公立醫(yī)院和公立學(xué)校搞垮。這樣下去，普通百姓患了復(fù)雜的或難治的病就要到民營(yíng)醫(yī)院去看，要讀高水平的學(xué)校只有去民辦學(xué)校就讀。如果這些最重要的民生問(wèn)題在我國(guó)得不到解決，我們的政權(quán)還會(huì)鞏固嗎？我們黨還能長(zhǎng)期執(zhí)政嗎？

一句話，三級(jí)公立醫(yī)院姓公，政府對(duì)三甲醫(yī)院盡到主體的保障作用，我國(guó)的醫(yī)改才能走上光明大道，才可能解決在世界上美國(guó)也沒(méi)有破解的這個(gè)大難題。endprint