劉起山，劉牡鳳，陳小芳

（廣東三九腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

·病例報(bào)告·

治療性進(jìn)食結(jié)合家庭喂食技巧指導(dǎo)在治療1例腦癱并發(fā)吞咽困難患兒中的應(yīng)用效果

劉起山，劉牡鳳，陳小芳

（廣東三九腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

目的：觀(guān)察在對(duì)1例腦癱并發(fā)吞咽困難患兒進(jìn)行治療時(shí)采用治療性進(jìn)食結(jié)合家庭喂食技巧指導(dǎo)的效果。方法：采用治療性進(jìn)食結(jié)合家庭喂食技巧指導(dǎo)對(duì)某院收治的1例發(fā)生吞咽困難的腦癱患兒進(jìn)行康復(fù)治療，然后觀(guān)察其吞咽功能的改善情況。結(jié)果：在進(jìn)行治療后，該患兒口腔的敏感度得到明顯改善，其流涎減少，可用舌舔舐上唇（但速度較慢），其下頜咬合的速度及協(xié)調(diào)性較好。進(jìn)行治療后，該患兒的咽反射及吞咽啟動(dòng)恢復(fù)正常，其攝入食物的性狀以固體（軟質(zhì)）為主，其每口的進(jìn)食量為中量。結(jié)論：采用治療性進(jìn)食結(jié)合家庭喂食技巧指導(dǎo)對(duì)腦癱并發(fā)吞咽困難患兒進(jìn)行康復(fù)治療可取得理想的效果，能有效改善其唇閉合能力、咀嚼食物的能力及吞咽功能。

治療性進(jìn)食；家庭喂食技巧指導(dǎo)；腦癱；吞咽困難

吞咽困難是腦癱患兒常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。此癥主要是指因腦癱患兒腦部的原始反射殘存、口面部神經(jīng)及肌肉運(yùn)動(dòng)功能受損而導(dǎo)致的吸吮、咀嚼、吞咽食物的功能障礙。與未發(fā)生吞咽困難的腦癱患兒相比，發(fā)生吞咽困難的此病患兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)緩慢、健康狀況差的發(fā)生率及死亡率均較高。目前，對(duì)并發(fā)吞咽困難的腦癱患兒進(jìn)行康復(fù)治療的方法主要是口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)療法[1]，包括口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、電刺激法、治療性進(jìn)食法及家庭康復(fù)訓(xùn)練等。在我國(guó)，受訓(xùn)練環(huán)境、康復(fù)治療理念及對(duì)患兒家長(zhǎng)宣教效果的限制，治療性進(jìn)食法在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都未能得到推廣使用。在為腦癱患兒采用治療性進(jìn)食法進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需得到患兒家長(zhǎng)的積極配合，才能在每天有限的治療時(shí)間內(nèi)獲得理想的效果。本研究主要介紹采用治療性進(jìn)食結(jié)合家庭喂食技巧指導(dǎo)對(duì)1例腦癱并發(fā)吞咽困難（不伴誤咽）患兒進(jìn)行康復(fù)治療的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

患兒程某，男，年齡為2歲8個(gè)月，系低體重早產(chǎn)兒，在出生后其肢體動(dòng)作少，聲音低弱。在某醫(yī)院進(jìn)行積極的對(duì)癥治療后，該患兒仍有運(yùn)動(dòng)功能障礙、語(yǔ)言功能障礙、智力較同齡兒差及吞咽困難的癥狀。對(duì)該患兒進(jìn)行長(zhǎng)期的綜合性康復(fù)治療，未獲得理想的效果。該患兒的聽(tīng)力及視力均正常，智力尚可，可用語(yǔ)言與其家人進(jìn)行簡(jiǎn)單的溝通，但構(gòu)音清晰度欠佳。今年5月，該患兒的家長(zhǎng)帶其到我院進(jìn)行治療。我院治療師在對(duì)該患兒進(jìn)行治療前，采用盧紅云、黃昭鳴[2]推薦的方法評(píng)估其口部肌肉的運(yùn)動(dòng)功能，評(píng)估結(jié)果為：患兒口部肌肉運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)分為72.68分；其口腔敏感度較低；其閉唇的唇力弱，無(wú)法完成咂唇、圓唇等運(yùn)動(dòng)，其展唇的唇力尚可；其伸舌長(zhǎng)度居中，在舔舐下唇緣及左右嘴角時(shí)靈活度欠佳，無(wú)法舔舐上唇緣，其舌可前后伸縮但速度欠佳；其下頜進(jìn)行上下運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性較差，無(wú)法完成左右、前后運(yùn)動(dòng)。在對(duì)該患兒進(jìn)行治療前采用李勝利[3]推薦的吞咽障礙臨床檢查與記錄表評(píng)估其吞咽功能，評(píng)估結(jié)果為：該患兒的咽反射及吞咽啟動(dòng)延遲，其口腔敏感度較低，進(jìn)食后有食物殘留（無(wú)誤吸、誤咽的情況），其攝入的食物以半流質(zhì)的粥類(lèi)及水果泥為主，其進(jìn)食的一口量為少量。為該患兒采用教師流涎分級(jí)法（TDS）進(jìn)行流涎嚴(yán)重程度的評(píng)估，其TDS級(jí)別為II級(jí)。

旅游專(zhuān)業(yè)屬于服務(wù)型第三產(chǎn)業(yè)，學(xué)校不僅要提高學(xué)生的文化素養(yǎng)，而且還要注重加強(qiáng)學(xué)生的德育意識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成待人有禮、謙遜溫和的良好言行習(xí)慣，培養(yǎng)他們成為優(yōu)秀的導(dǎo)游，為其將來(lái)走向工作崗位做好鋪墊。

1.2 治療方案

1.2.1 口面部肌肉運(yùn)動(dòng)與協(xié)調(diào)訓(xùn)練 1）進(jìn)行唇力訓(xùn)練：為患兒使用壓舌板進(jìn)行閉唇抗阻訓(xùn)練，或用不同形狀的吸管對(duì)其進(jìn)行圓唇訓(xùn)練，每天訓(xùn)練1次，每次訓(xùn)練10min。2）進(jìn)行下頜協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：用咬膠對(duì)患兒進(jìn)行下頜咬合訓(xùn)練及咀嚼訓(xùn)練，每天訓(xùn)練1次，每次訓(xùn)練10min。3）進(jìn)行舌靈活度訓(xùn)練：將紫菜、蜜糖等食物置于患兒的口周，讓其進(jìn)行舌左右或上下運(yùn)動(dòng)，每天訓(xùn)練1次，每次訓(xùn)練10min。

基于這個(gè)概念，其他學(xué)者陸續(xù)凝練提出了“搭腳手架教學(xué)”理念，在“最近發(fā)展區(qū)”內(nèi)通過(guò)有效的指導(dǎo)培養(yǎng)孩子的能力。在教育過(guò)程中提供指導(dǎo)，隨著孩子能力的增加而逐步減少指導(dǎo)。這個(gè)指導(dǎo)過(guò)程跟建筑中搭建腳手架有兩點(diǎn)重要相似之處：①在建筑任務(wù)完成后拆除；②拆除不影響已建成房屋的穩(wěn)固性。

1.2.4 家庭喂食技巧指導(dǎo) 指導(dǎo)患兒的家長(zhǎng)采用以下的技巧對(duì)患兒進(jìn)行家庭喂食：1）進(jìn)行舔舐訓(xùn)練：將紫菜、蜜糖等食物置于患兒的口周，讓其用舌主動(dòng)舔食。2）進(jìn)行吸飲訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒的家長(zhǎng)按照上述進(jìn)行吸引訓(xùn)練的方法（從吸飲低濃度的水狀物逐漸過(guò)渡至吸飲高濃度的稠狀物）為患兒喂食。3）進(jìn)行咀嚼訓(xùn)練：在進(jìn)行訓(xùn)練的前2周為患兒喂食質(zhì)感較軟的水果、稀飯、蛋花等食物。在進(jìn)行訓(xùn)練的第3～4周為患兒喂食煮熟的蔬菜、爛飯、肉糜，每口的喂食量為1/4匙。在進(jìn)行訓(xùn)練的第5～6周為患兒喂食較軟的煮肉片、軟飯、煮蔬菜及質(zhì)感較硬的條狀水果，每口的喂食量為1/2匙。在進(jìn)行訓(xùn)練的第7～8周為患兒喂食質(zhì)感較硬的肉類(lèi)食物、煎蛋、硬度適中的米飯，每口的喂食量為3/4匙。每天對(duì)患兒進(jìn)行3～4次的喂食訓(xùn)練。由治療師設(shè)計(jì)患兒的家庭康復(fù)治療方案，每日根據(jù)其病情的變化更新其治療方案，并督促患兒家長(zhǎng)按計(jì)劃對(duì)患兒進(jìn)行康復(fù)治療，5天/周，1節(jié)/天，30min/節(jié), 治療4周為1個(gè)療程。在對(duì)本例患兒進(jìn)行2個(gè)療程的治療后觀(guān)察其吞咽功能的改善情況，并采用口部肌肉運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估法對(duì)其下頜部、唇部及舌部的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估。

與進(jìn)行治療前相比，本例患兒在進(jìn)行治療后其下頜部、唇部及舌部的模仿運(yùn)動(dòng)評(píng)分及其口部運(yùn)動(dòng)功能的總評(píng)分均較高。在進(jìn)行治療前，該患兒口腔的敏感度較低，經(jīng)常流涎，唇力欠佳，無(wú)法完成舌上翹，舌伸縮的速度欠佳，下頜咬合的速度慢且協(xié)調(diào)性差。在進(jìn)行治療后，該患兒口腔的敏感度得到明顯的改善，流涎減少，可用舌舔舐上唇（但速度較慢），下頜咬合的速度及協(xié)調(diào)性較好。詳情見(jiàn)表1和表2。

1.2.3 治療性進(jìn)食訓(xùn)練 1）進(jìn)行咀嚼訓(xùn)練：在進(jìn)行訓(xùn)練的前4周，為患兒喂食質(zhì)感較軟的條狀或粒狀水果，如香蕉、葡萄、煮熟的菜心和胡蘿卜等。在進(jìn)行訓(xùn)練的后4周，為患兒喂食質(zhì)感較硬的食物，如蘋(píng)果等水果、嬰幼兒磨牙餅干等。2）進(jìn)行吸飲訓(xùn)練：在進(jìn)行訓(xùn)練的前2周，讓患兒在平匙中吸飲水或果汁，在進(jìn)行訓(xùn)練的中間2周，讓患兒用軟體吸管杯吸飲水或牛奶。在進(jìn)行訓(xùn)練的后4周，讓患兒用口徑為0.5cm、長(zhǎng)度為10cm的吸管吸飲水、牛奶，并逐漸過(guò)渡至吸飲酸奶，每天訓(xùn)練1次，每次訓(xùn)練15min。

1.2.2 口腔感知覺(jué)訓(xùn)練 用超聲振動(dòng)牙刷刺激患兒的舌體、舌尖及上顎等部位，每天訓(xùn)練1次，每次訓(xùn)練5min。此法可改善患兒口腔內(nèi)的敏感度，減少其進(jìn)食后口腔內(nèi)有食物殘留的現(xiàn)象。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)本例患兒進(jìn)行治療前后其口部運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估

定理2 若定理1得證且公式φRNS.sec成立，則RNS協(xié)議具有機(jī)密性，其中φRNS.sec=Honest()(?)?(Has(Z,K))∧Z

2.2 對(duì)本例患兒進(jìn)行治療前后其吞咽功能的評(píng)估

進(jìn)行治療前，本例患兒存在咽反射延遲及吞咽啟動(dòng)延遲（無(wú)誤吸的情況），在進(jìn)食后其口腔內(nèi)有食物殘留，其攝入的飲食以半流質(zhì)食物為主（其所吃的水果需制成水果泥），其每口的進(jìn)食量較少。進(jìn)行治療后，該患兒的咽反射及吞咽啟動(dòng)恢復(fù)正常，其攝入食物的性狀以固體（軟質(zhì)）為主，其口腔內(nèi)無(wú)食物殘留，其每口的進(jìn)食量為中量。

表1 對(duì)本例患兒進(jìn)行治療前后其口部運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估（分）

表2 本例患兒進(jìn)行治療前后其吞咽功能的評(píng)估

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，腦癱患兒吞咽困難的發(fā)生率為56.9%[4]。吞咽功能的發(fā)育成熟有賴(lài)于神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的完善。腦癱患兒可因發(fā)生腦損傷而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損及運(yùn)動(dòng)功能障礙，其吞咽功能可受到不同程度的影響。為發(fā)生吞咽困難的腦癱患兒采用治療性進(jìn)食法進(jìn)行康復(fù)治療，可根據(jù)其吞咽功能受損的情況為其有針對(duì)性地喂食不同質(zhì)感及硬度的食物，增強(qiáng)其吞咽功能及進(jìn)食技巧，提高其咀嚼與吸飲的能力。腦癱患兒家長(zhǎng)對(duì)相關(guān)喂養(yǎng)知識(shí)及技能的掌握程度會(huì)直接影響對(duì)患兒進(jìn)行康復(fù)治療后其吞咽功能恢復(fù)的效果。有研究結(jié)果表明，對(duì)腦癱患兒進(jìn)行康復(fù)治療的效果在很大程度上取決于患兒家長(zhǎng)對(duì)治療的配合度。在本次研究中，我們對(duì)本例患兒的家長(zhǎng)進(jìn)行家庭喂食技巧指導(dǎo)，有效地強(qiáng)化了對(duì)患兒進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練的效果，增強(qiáng)了患兒家長(zhǎng)對(duì)患兒家庭康復(fù)治療方案的理解度與執(zhí)行度。

本次研究的結(jié)果顯示，采用治療性進(jìn)食結(jié)合家庭喂食技巧指導(dǎo)對(duì)腦癱并發(fā)吞咽困難患兒進(jìn)行康復(fù)治療可取得理想的效果，能有效改善其唇閉合能力、咀嚼食物的能力及吞咽功能，此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]姜艷平.腦癱患兒吞咽困難的癥狀學(xué)、評(píng)估方法與治療[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2010,32（12）：954-955.

[2]盧紅云，黃昭銘.口部運(yùn)動(dòng)治療學(xué)[M].上海.華東師范大學(xué)出版社，2006:129-132.

[3]李勝利.語(yǔ)言治療學(xué)[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2007:189-190.

[4]候梅，姜艷平，楊會(huì)娟.腦癱患兒吞咽障礙和口運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)及其臨床評(píng)定[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33（12）：902-905.

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2095-7629-（2017）8-0138-02