劉起山，劉牡鳳，陳小芳

（廣東三九腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

·病例報告·

治療性進食結(jié)合家庭喂食技巧指導在治療1例腦癱并發(fā)吞咽困難患兒中的應用效果

劉起山，劉牡鳳，陳小芳

（廣東三九腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

目的：觀察在對1例腦癱并發(fā)吞咽困難患兒進行治療時采用治療性進食結(jié)合家庭喂食技巧指導的效果。方法：采用治療性進食結(jié)合家庭喂食技巧指導對某院收治的1例發(fā)生吞咽困難的腦癱患兒進行康復治療，然后觀察其吞咽功能的改善情況。結(jié)果：在進行治療后，該患兒口腔的敏感度得到明顯改善，其流涎減少，可用舌舔舐上唇（但速度較慢），其下頜咬合的速度及協(xié)調(diào)性較好。進行治療后，該患兒的咽反射及吞咽啟動恢復正常，其攝入食物的性狀以固體（軟質(zhì)）為主，其每口的進食量為中量。結(jié)論：采用治療性進食結(jié)合家庭喂食技巧指導對腦癱并發(fā)吞咽困難患兒進行康復治療可取得理想的效果，能有效改善其唇閉合能力、咀嚼食物的能力及吞咽功能。

治療性進食；家庭喂食技巧指導；腦癱；吞咽困難

吞咽困難是腦癱患兒常見的并發(fā)癥之一。此癥主要是指因腦癱患兒腦部的原始反射殘存、口面部神經(jīng)及肌肉運動功能受損而導致的吸吮、咀嚼、吞咽食物的功能障礙。與未發(fā)生吞咽困難的腦癱患兒相比，發(fā)生吞咽困難的此病患兒營養(yǎng)不良、生長緩慢、健康狀況差的發(fā)生率及死亡率均較高。目前，對并發(fā)吞咽困難的腦癱患兒進行康復治療的方法主要是口腔感覺運動療法[1]，包括口部運動訓練、電刺激法、治療性進食法及家庭康復訓練等。在我國，受訓練環(huán)境、康復治療理念及對患兒家長宣教效果的限制，治療性進食法在很多醫(yī)療機構(gòu)都未能得到推廣使用。在為腦癱患兒采用治療性進食法進行治療時，醫(yī)務人員需得到患兒家長的積極配合，才能在每天有限的治療時間內(nèi)獲得理想的效果。本研究主要介紹采用治療性進食結(jié)合家庭喂食技巧指導對1例腦癱并發(fā)吞咽困難（不伴誤咽）患兒進行康復治療的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

患兒程某，男，年齡為2歲8個月，系低體重早產(chǎn)兒，在出生后其肢體動作少，聲音低弱。在某醫(yī)院進行積極的對癥治療后，該患兒仍有運動功能障礙、語言功能障礙、智力較同齡兒差及吞咽困難的癥狀。對該患兒進行長期的綜合性康復治療，未獲得理想的效果。該患兒的聽力及視力均正常，智力尚可，可用語言與其家人進行簡單的溝通，但構(gòu)音清晰度欠佳。今年5月，該患兒的家長帶其到我院進行治療。我院治療師在對該患兒進行治療前，采用盧紅云、黃昭鳴[2]推薦的方法評估其口部肌肉的運動功能，評估結(jié)果為：患兒口部肌肉運動功能的評分為72.68分；其口腔敏感度較低；其閉唇的唇力弱，無法完成咂唇、圓唇等運動，其展唇的唇力尚可；其伸舌長度居中，在舔舐下唇緣及左右嘴角時靈活度欠佳，無法舔舐上唇緣，其舌可前后伸縮但速度欠佳；其下頜進行上下運動的協(xié)調(diào)性較差，無法完成左右、前后運動。在對該患兒進行治療前采用李勝利[3]推薦的吞咽障礙臨床檢查與記錄表評估其吞咽功能，評估結(jié)果為：該患兒的咽反射及吞咽啟動延遲，其口腔敏感度較低，進食后有食物殘留（無誤吸、誤咽的情況），其攝入的食物以半流質(zhì)的粥類及水果泥為主，其進食的一口量為少量。為該患兒采用教師流涎分級法（TDS）進行流涎嚴重程度的評估，其TDS級別為II級。

旅游專業(yè)屬于服務型第三產(chǎn)業(yè)，學校不僅要提高學生的文化素養(yǎng)，而且還要注重加強學生的德育意識，培養(yǎng)學生養(yǎng)成待人有禮、謙遜溫和的良好言行習慣，培養(yǎng)他們成為優(yōu)秀的導游，為其將來走向工作崗位做好鋪墊。

1.2 治療方案

1.2.1 口面部肌肉運動與協(xié)調(diào)訓練 1）進行唇力訓練：為患兒使用壓舌板進行閉唇抗阻訓練，或用不同形狀的吸管對其進行圓唇訓練，每天訓練1次，每次訓練10min。2）進行下頜協(xié)調(diào)性訓練：用咬膠對患兒進行下頜咬合訓練及咀嚼訓練，每天訓練1次，每次訓練10min。3）進行舌靈活度訓練：將紫菜、蜜糖等食物置于患兒的口周，讓其進行舌左右或上下運動，每天訓練1次，每次訓練10min。

基于這個概念，其他學者陸續(xù)凝練提出了“搭腳手架教學”理念，在“最近發(fā)展區(qū)”內(nèi)通過有效的指導培養(yǎng)孩子的能力。在教育過程中提供指導，隨著孩子能力的增加而逐步減少指導。這個指導過程跟建筑中搭建腳手架有兩點重要相似之處：①在建筑任務完成后拆除；②拆除不影響已建成房屋的穩(wěn)固性。

1.2.4 家庭喂食技巧指導 指導患兒的家長采用以下的技巧對患兒進行家庭喂食：1）進行舔舐訓練：將紫菜、蜜糖等食物置于患兒的口周，讓其用舌主動舔食。2）進行吸飲訓練：指導患兒的家長按照上述進行吸引訓練的方法（從吸飲低濃度的水狀物逐漸過渡至吸飲高濃度的稠狀物）為患兒喂食。3）進行咀嚼訓練：在進行訓練的前2周為患兒喂食質(zhì)感較軟的水果、稀飯、蛋花等食物。在進行訓練的第3～4周為患兒喂食煮熟的蔬菜、爛飯、肉糜，每口的喂食量為1/4匙。在進行訓練的第5～6周為患兒喂食較軟的煮肉片、軟飯、煮蔬菜及質(zhì)感較硬的條狀水果，每口的喂食量為1/2匙。在進行訓練的第7～8周為患兒喂食質(zhì)感較硬的肉類食物、煎蛋、硬度適中的米飯，每口的喂食量為3/4匙。每天對患兒進行3～4次的喂食訓練。由治療師設計患兒的家庭康復治療方案，每日根據(jù)其病情的變化更新其治療方案，并督促患兒家長按計劃對患兒進行康復治療，5天/周，1節(jié)/天，30min/節(jié), 治療4周為1個療程。在對本例患兒進行2個療程的治療后觀察其吞咽功能的改善情況，并采用口部肌肉運動功能評估法對其下頜部、唇部及舌部的運動功能進行評估。

與進行治療前相比，本例患兒在進行治療后其下頜部、唇部及舌部的模仿運動評分及其口部運動功能的總評分均較高。在進行治療前，該患兒口腔的敏感度較低，經(jīng)常流涎，唇力欠佳，無法完成舌上翹，舌伸縮的速度欠佳，下頜咬合的速度慢且協(xié)調(diào)性差。在進行治療后，該患兒口腔的敏感度得到明顯的改善，流涎減少，可用舌舔舐上唇（但速度較慢），下頜咬合的速度及協(xié)調(diào)性較好。詳情見表1和表2。

1.2.3 治療性進食訓練 1）進行咀嚼訓練：在進行訓練的前4周，為患兒喂食質(zhì)感較軟的條狀或粒狀水果，如香蕉、葡萄、煮熟的菜心和胡蘿卜等。在進行訓練的后4周，為患兒喂食質(zhì)感較硬的食物，如蘋果等水果、嬰幼兒磨牙餅干等。2）進行吸飲訓練：在進行訓練的前2周，讓患兒在平匙中吸飲水或果汁，在進行訓練的中間2周，讓患兒用軟體吸管杯吸飲水或牛奶。在進行訓練的后4周，讓患兒用口徑為0.5cm、長度為10cm的吸管吸飲水、牛奶，并逐漸過渡至吸飲酸奶，每天訓練1次，每次訓練15min。

1.2.2 口腔感知覺訓練 用超聲振動牙刷刺激患兒的舌體、舌尖及上顎等部位，每天訓練1次，每次訓練5min。此法可改善患兒口腔內(nèi)的敏感度，減少其進食后口腔內(nèi)有食物殘留的現(xiàn)象。

2 結(jié)果

2.1 對本例患兒進行治療前后其口部運動功能的評估

定理2 若定理1得證且公式φRNS.sec成立，則RNS協(xié)議具有機密性，其中φRNS.sec=Honest()(?)?(Has(Z,K))∧Z

2.2 對本例患兒進行治療前后其吞咽功能的評估

進行治療前，本例患兒存在咽反射延遲及吞咽啟動延遲（無誤吸的情況），在進食后其口腔內(nèi)有食物殘留，其攝入的飲食以半流質(zhì)食物為主（其所吃的水果需制成水果泥），其每口的進食量較少。進行治療后，該患兒的咽反射及吞咽啟動恢復正常，其攝入食物的性狀以固體（軟質(zhì)）為主，其口腔內(nèi)無食物殘留，其每口的進食量為中量。

表1 對本例患兒進行治療前后其口部運動功能的評估（分）

表2 本例患兒進行治療前后其吞咽功能的評估

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，腦癱患兒吞咽困難的發(fā)生率為56.9%[4]。吞咽功能的發(fā)育成熟有賴于神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的完善。腦癱患兒可因發(fā)生腦損傷而導致神經(jīng)系統(tǒng)受損及運動功能障礙，其吞咽功能可受到不同程度的影響。為發(fā)生吞咽困難的腦癱患兒采用治療性進食法進行康復治療，可根據(jù)其吞咽功能受損的情況為其有針對性地喂食不同質(zhì)感及硬度的食物，增強其吞咽功能及進食技巧，提高其咀嚼與吸飲的能力。腦癱患兒家長對相關(guān)喂養(yǎng)知識及技能的掌握程度會直接影響對患兒進行康復治療后其吞咽功能恢復的效果。有研究結(jié)果表明，對腦癱患兒進行康復治療的效果在很大程度上取決于患兒家長對治療的配合度。在本次研究中，我們對本例患兒的家長進行家庭喂食技巧指導，有效地強化了對患兒進行吞咽功能訓練的效果，增強了患兒家長對患兒家庭康復治療方案的理解度與執(zhí)行度。

本次研究的結(jié)果顯示，采用治療性進食結(jié)合家庭喂食技巧指導對腦癱并發(fā)吞咽困難患兒進行康復治療可取得理想的效果，能有效改善其唇閉合能力、咀嚼食物的能力及吞咽功能，此法值得在臨床上推廣應用。

[1]姜艷平.腦癱患兒吞咽困難的癥狀學、評估方法與治療[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2010,32（12）：954-955.

[2]盧紅云，黃昭銘.口部運動治療學[M].上海.華東師范大學出版社，2006:129-132.

[3]李勝利.語言治療學[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2007:189-190.

[4]候梅，姜艷平，楊會娟.腦癱患兒吞咽障礙和口運動特點及其臨床評定[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2011，33（12）：902-905.

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2095-7629-（2017）8-0138-02