朱正云，孟 卉，張婷婷，張 嵐，楊春偉

（連云港市第一人民醫(yī)院 感染科，江蘇 連云港222002）

口服抗病毒藥物慢性病毒性乙型肝炎患者微信隨訪效果觀察

朱正云，孟 卉，張婷婷，張 嵐，楊春偉

（連云港市第一人民醫(yī)院 感染科，江蘇 連云港222002）

目的探討微信隨訪在慢性病毒性乙型肝炎患者口服抗病毒藥物治療中的應用效果。方法選取口服抗病毒藥物治療慢性病毒性乙型肝炎出院患者90例，按隨機數(shù)字表法分觀察組和對照組各45例。對照組采用常規(guī)出院電話隨訪，觀察組采用微信隨訪。評估2組患者對抗病毒藥物治療的認知程度、口服抗病毒藥物依從性、出院后復診情況。結果2組抗病毒藥物治療的認知得分及服藥依從性得分組間差異有統(tǒng)計學意義（F=35.492，P＜0.001；F=9.160，P＜0.001），觀察組患者出院后3個月末、6個月末、12個月末抗病毒藥物治療的認知得分及服藥依從性得分高于對照組（均P＜0.05）；觀察組患者的漏診率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論對口服抗病毒藥物治療慢性病毒性乙型肝炎患者，采用微信隨訪，可提高慢性病毒性乙型肝炎患者對口服抗病毒藥物治療的認知水平，提高其服藥及復診依從性，值得臨床借鑒使用。

慢性病毒性乙型肝炎；抗病毒藥物；微信隨訪；護理

慢性病毒性乙型肝炎是危害全球的嚴重感染病，據(jù)統(tǒng)計，全球慢性病毒性乙型肝炎患者已超過3.5億人，75%慢性病毒性乙型肝炎生活在亞太地區(qū)[1]。對慢性病毒性乙型肝炎患者而言，抗病毒治療是有效且必不可少的[2]，及時有效的抗病毒治療可顯著控制慢性病毒性乙型肝炎DNA的水平[3]。目前臨床使用較多的抗病毒藥物為核苷（酸）類藥物，他們能有效地控制病毒復制，但需要患者長期甚至終身服藥，因此，患者藥物依從性影響治療效果[4]。慢性病毒性乙型肝炎患者抗病毒藥物治療的關鍵，很大程度上取決于患者能否長期遵醫(yī)服藥。然而，臨床上看到部分患者因缺乏對疾病的正確認識，缺乏對抗病毒藥物治療的了解和重視，私自停藥或漏服而引起疾病反彈誘發(fā)肝衰竭甚至死亡。出院延伸性服務是利用現(xiàn)代化工具，如通過微信、電話、信函、電子郵件等方式進行的一種開放式、延伸式護理形式[5]，以此來延續(xù)患者住院與出院后的護理過程。感染科護士常規(guī)采取電話隨訪，但存在溝通交流不暢、隨訪形式單一等缺點。微信是騰訊公司于2011年1月推出的支持多人群聊的手機聊天軟件[6]，既可以通話又可以視頻，還能文字輸入，操作便捷。微信交流已經成為一種高效、重要、快捷的人際溝通方式，旨在利用智能手機的粘著性和便捷性的特點，使“出院隨訪”可以隨時隨地進行[7]。本研究對慢性病毒性乙型肝炎患者采用微信隨訪提高口服抗病毒藥物依從性，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選取2014年1月—2015年6月在我科住院口服抗病毒治療慢性病毒性乙型肝炎患者為研究對象。入選標準：（1）符合慢性病毒性乙型肝炎診斷標準；（2）家庭地址電話清楚和使用智能手機（家屬也可）；（3）具有微信的閱讀和理解能力；（4）對本研究知情同意；（5）病情穩(wěn)定。排除標準：（1）拒絕接受微信出院隨訪；（2）有其他嚴重軀體或精神疾??；（3）存在聽覺、語言障礙；（4）疾病伴有嚴重并發(fā)癥。根據(jù)納入和排除標準選取慢性病毒性乙型肝炎口服抗病毒治療的患者90例，使用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45例。對照組45例，男30例，女15例；年齡（36.00±13.50）歲，病程（18.51±3.21）年；文化程度，中學以下20例，大/中專17例，本科及以上8例；工作狀況，務農15例，工人20例，學生4例，干部6例；城鎮(zhèn)20例，農村25例。觀察組45例，男30例，女 15 例；年齡為（43.30±14.51）歲；病程（19.32±2.08）年；文化程度，中學以下19例，大/中專18例，本科及以上8例；工作狀況，務農14例，工人23例，學生3例，干部5例；城鎮(zhèn)20例，農村25例。2組患者年齡、性別、病程、文化程度、居住地等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 研究方法

2.1 干預方法 2組患者住院期間統(tǒng)一按照我院住院患者第1次用藥指導流程進行，用藥前需向患者講述藥物劑型、作用機制、不良反應、服用方法、時間，強調服用藥物時間準確的重要性及不能私自斷藥的要求，觀察用藥效果及不良反應，征得患者同意后統(tǒng)一安排在晚間服藥?；颊咦≡浩陂g采用講座、個別交流、醫(yī)院內網、多媒體、宣傳欄及抗病毒用藥指導手冊等實施院內用藥指導和健康教育。制定服藥日記表，指導患者養(yǎng)成自我監(jiān)護服藥的習慣。出院前再次強調遵醫(yī)用藥的重要性，指導其遵醫(yī)囑服藥，定期復查，同時囑家屬支持和監(jiān)督。

2.1.1 對照組 出院前由專職護士建立患者隨訪手冊，資料內容包括：姓名、住院號、電話、藥名、醫(yī)囑要求時間、服藥時間選擇、有無時間調整、有無漏服、復診情況、病情穩(wěn)定情況。出院后1個月末、3個月末、6個月末、12個月末由專職護士電話隨訪患者服藥情況及記錄資料。

2.1.2 觀察組 出院后給予微信隨訪，具體操作方法如下。

2.1.2.1 成立微信平臺小組 參加本研究的微信小組成員6名，包括資深護士長1名擔任組長，組員5名，其中主治醫(yī)師2名，藥師1名，主管護師2名。入選條件：（1）從事感染科臨床護理、醫(yī)療及藥物研究工作5年以上，掌握慢性病毒性乙型肝炎抗病毒用藥相關知識；（2）身體及心理健康；（3）愿意參與本次研究，積極性高，有勝任能力。小組成員共同商討制定基于微信平臺出院隨訪內容及具體實施方案，護士長負責制定明確各位組員的崗位職責，擬定小組活動計劃，定期召開會議，掌握整個小組動態(tài)運行情況；醫(yī)師主要負責病情咨詢和評價治療效果；藥師主要負責傳達及解釋藥理作用知識；2名感染科資深護士負責出院隨訪及微信平臺日常維護。6名小組成員統(tǒng)一進行培訓，內容包括：溝通技巧、隱私保密、用藥指導實施流程和注意事項、患者出院后心理認知、服藥時間是否固定、有無漏服、藥效情況、復診情況、口服抗病毒藥物其它相關知識及測評表測評培訓，經考核合格后方可參加本研究。

2.1.2.2 與患者建立聯(lián)系 配備1部感染科專用智能手機，通過科室微信號“出院隨訪”添加患者為好友；患者與患者之間組建“肝肝相照”微信群，可以相互之間交流分享經驗。將科室微信號二維碼及功能簡介，做成1張精美宣傳海報[8]，粘貼與科室宣傳欄處；同時制作明信片由感染科醫(yī)生發(fā)放與住院患者，患者自愿加為好友，并備注實名；住院期間護士對觀察組患者進行微信平臺使用知識培訓，告知患者微信平臺活動內容及具體時間，出院前1周所有觀察組患者均能熟練掌握微信平臺的使用方法并知曉具體活動內容及時間。

2.1.2.3 具體實施方法 感染科隨訪護士建立出院患者隨訪一覽表，在患者出院前1 d建立隨訪檔案，根據(jù)出院隨訪一覽表用科室手機微信聯(lián)系出院患者。（1）直接指導：通過微信平臺，對每例新入群患者進行親切問候，并做自我介紹，從禮節(jié)性溝通逐漸上升到護患之間的真心溝通，建立患者對訪視護士信任感[9]，告知每例患者出院后1個月末、3個月末、6個月末、12個月末隨訪護士會通過微信進行個人出院隨訪，隨訪內容與對照組相同，包括個人信息、藥名、首次服藥日期、服藥時間選擇、有無時間調整、有無漏服、復診情況、病情穩(wěn)定情況等。（2）微信提醒：每日晚6：00—8：00由隨訪護士發(fā)送群聊服藥提醒，提醒患者按時服藥。隨訪護士將日常生活中提醒服藥的各種途徑和方法，如手機鬧鈴、手機備忘錄、電子運動手環(huán)和多種備藥方式等制作成視頻模式，利用微信平臺進行播放，以供患者選擇，使其逐漸養(yǎng)成遵醫(yī)服藥的行為習慣。在出院后3個月末、6個月末、12個月末進行個人出院微信隨訪時提醒患者1周后復診，同時利用微信文字及語音發(fā)送提醒該患者復診。（3）多樣式宣教：每周五下午15:00—18:00為微信群活動時間，隨訪護士、感染科醫(yī)師和藥師利用微信平臺與患者進行互動指導。護士和藥師通過文字、語音或視頻聊天了解患者服藥行為現(xiàn)狀并作常規(guī)用藥指導，同時解答患者有關藥理知識的相關問題；醫(yī)師通過視頻看診和化驗單圖片傳送對患者抗病毒治療效果進行實時評估，回答患者疾病治療的相關問題，鼓勵患者堅持抗病毒藥物治療；口服抗病毒藥物患者之間利用微信群分享經驗交流心得；此外，對問題較多或有隱私保護要求患者，進行單獨微信溝通，指導患者注重良好服藥習慣的養(yǎng)成。（4）更新信息：微信小組成員定期通過微信平臺發(fā)布國內外抗病毒藥物治療新進展，抗病毒治療成功病例，抗病毒藥物價格動向，新藥研究等最新信息，讓患者對治療及未來充滿信息。（5）群體支持：慢性病毒性乙型肝炎是世界公共衛(wèi)生問題[10]，目前臨床仍無法完全治愈，主要依靠抗病毒治療來延緩或阻止疾病進展，因此，疾病無法完全治愈的客觀現(xiàn)狀加上慢性病毒性乙型肝炎傳染性的特點，使得慢性病毒性乙型肝炎患者身心承受巨大壓力。建立慢性病毒性乙型肝炎患者“肝肝相照”微信群，邀請性格開朗對抗病毒藥物治療執(zhí)行較好且治療效果明顯的患者加入，介紹治療經歷和個人感受，同病相憐相知相惜更能理解和接受，通過榜樣的力量解除患者對抗病毒藥物治療的排斥，使其自行改變日常不良服藥行為，提升患者對抗病毒治療的信心。隨訪過程中針對患者提出的問題，護士在做好答疑的基礎上還要做好檔案記錄，在下一次隨訪中予以針對性的指導，幫助其解決問題。每次指導都記錄在患者隨訪檔案上。

2.2 觀察指標 評估2組患者對慢性病毒性乙型肝炎抗病毒藥物治療的認知情況及服藥和復診的依從性。（1）慢性病毒性乙型肝炎抗病毒藥物治療的認知評價，在4名抗病毒用藥專家指導下，自行設計慢性病毒性乙型肝炎抗病毒藥物治療認知情況調查問卷，內容包括5個維度，抗病毒藥物的了解程度（5個條目）、慢性病毒性乙型肝炎疾病認知程度（5個條目）、日常服藥行為（4個條目）、對護士滿意度（6個條目）、家庭社會支持度（4個條目），共24個條目，每條目分為較好 、一般、較差3個等級，分別計3分、2分、1分，分值越高代表患者對慢性病毒性乙型肝炎抗病毒藥物治療的認知水平越高，滿分為72分。該調查問卷Cronbach α系數(shù)是0.845?；颊叱鲈汉?個月末、3個月末、6個月末、12個月末隨訪時各調查1次，對照組由隨訪護士電話隨訪調查；觀察組通過微信平臺隨訪調查。（2）患者抗病毒藥物治療依從性評價，患者每次復診時對患者記錄服藥日記中的內容進行統(tǒng)計，漏診患者可進行電話、微信詢問補充統(tǒng)計。按遵醫(yī)服藥、調整時間、漏服藥、自行停藥4個方面由高到低設定分值為4分、3分、2分、1分。評分方法，分別以嚴格遵醫(yī)服藥、只出現(xiàn)時間調整、只出現(xiàn)漏服、既出現(xiàn)過時間調整又有漏服、出現(xiàn)自行停藥分別記錄為 5、4、3、2、1，總分 20 分，得分越高，患者服藥依從性越好。（3）患者復診依從性評價，患者復診時由感染科門診醫(yī)師和護士在患者隨訪檔案上標記患者復診信息，對照組每次復診標記為√，觀察組每次復診標記為△，復診時間超過規(guī)定時間2周則定義為漏診標記為×，分別統(tǒng)計患者出院后3個月末、6個月末、12個月末的復診情況。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，使用重復測量方差分析2組患者不同時點對慢性病毒性乙型肝炎抗病毒治療的認知及服藥依從性得分，檢驗水準α=0.05。

3 結果

3.1 2組慢性病毒性乙型肝炎患者對乙型肝炎抗病毒藥物治療的認知情況比較 經重復測量方差分析，結果顯示2組抗病毒藥物治療的認知得分組間差異有統(tǒng)計學意義（F=35.492，P＜0.001），觀察組患者抗病毒藥物治療的認知得分高于對照組。不同時間點抗病毒藥物治療的認知得分差異有統(tǒng)計學意義（F=40.562，P＜0.001），組間與時間之間有交互作（F=53.347，P＜0.001）。 隨著干預時間的延長，患者抗病毒藥物治療的認知得分變化趨勢不同。進一步分析單獨效應，在固定時間點條件下，結果顯示觀察組患者出院后3個月末、6個月末、12個月末抗病毒藥物治療的認知得分高于對照組（均P＜0.01）;在固定分組因素條件下，隨著干預時間延長，觀察組患者抗病毒藥物治療的認知得分逐漸增高。見表1。

表1 2組慢性病毒性乙型肝炎患者對抗病毒藥物治療的認知情況比較（±S，分）

表1 2組慢性病毒性乙型肝炎患者對抗病毒藥物治療的認知情況比較（±S，分）

注：#表示主效應，*表示交互效應

組別 n 出院后1個月末 出院后3個月末 出院后6個月末 出院后12個月末 合計 F P觀察組 45 46.29±9.93 51.51±8.41 58.73±7.52 64.80±8.04 55.33±8.52 40.810 ＜0.001對照組 45 45.62±10.49 44.18±10.05 42.44±9.26 39.96±8.28 43.05±9.71 2.936 0.035合計 45.96±10.16 47.84±9.93 50.59±11.72 52.38±14.90 49.16±9.05 40.562# ＜0.001#F 0.096 14.081 83.950 208.447 35.492# 53.347* ＜0.001*P 0.758 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001#

3.2 2組慢性病毒性乙型肝炎患者口服抗病毒藥物依從性得分的比較 經重復測量方差分析，結果顯示2組患者口服抗病毒藥物依從性得分組間差異有統(tǒng)計學意義（F=9.160，P＜0.001），觀察組患者口服抗病毒藥物依從性得分高于對照組。不同時間點口服抗病毒藥物依從性得分差異有統(tǒng)計學意義（F=7.393，P＜0.001），組間與時間之間有交互作（F=12.321，P＜0.001）。隨著干預時間的延長，患者口服抗病毒藥物依從性得分變化趨勢不同。進一步分析單獨效應，在固定時間點條件下，結果顯示觀察組患者出院后3個月末、6個月末、12個月末口服抗病毒藥物依從性得分高于對照組（均P＜0.05）；在固定分組因素條件下，隨著干預時間延長，觀察組患者口服抗病毒藥物依從性得分逐漸增高。見表2。

表2 2組慢性病毒性乙型肝炎患者口服抗病毒藥物依從性得分的比較（±S，分）

表2 2組慢性病毒性乙型肝炎患者口服抗病毒藥物依從性得分的比較（±S，分）

注：#表示主效應，*表示交互效應

組別 n 出院后3個月末 出院后6個月末 出院后12個月末 合計 F P觀察組 45 14.14±2.41 15.29±3.15 18.57±1.27 16.00±2.41 6.400 0.008對照組 45 11.14±1.95 12.00±2.31 12.43±2.76 11.86±2.36 0.540 0.594合計 12.46±2.19 13.64±2.76 15.50±2.15 13.93±2.38 7.393# ＜0.001#F 6.551 4.960 28.592 9.160# 12.321* ＜0.001*P 0.025 0.046 ＜0.001 ＜0.001#

3.3 2組慢性病毒性乙型肝炎患者漏復診率的比較慢性病毒性乙型肝炎抗病毒藥物治療患者出院后需定期復診，觀察組患者的漏診率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表3 2組慢性病毒性乙型肝炎患者漏復診率的比較（例）

4 討論

4.1 微信隨訪可提高慢性病毒性乙型肝炎患者對抗病毒藥物治療的認知 目前抗病毒藥物仍不能徹底清除乙型肝炎病毒，只能抑制病毒復制，患者需要長期甚至終身服藥。然而，患者對抗病毒藥物認知不足、抗病毒藥物昂貴和耐藥缺點、家庭經濟支持不夠等，諸多因素使得慢性病毒性乙型肝炎患者不能長期堅持抗病毒治療[11]，并且隨著時間推移出現(xiàn)不遵醫(yī)行為，甚至自行停藥[12]，患者一旦停藥會發(fā)生病毒學反彈和疾病復發(fā)[13]，引起嚴重后果。本研究結果顯示，觀察組患者出院后3個月末、6個月末、12個月末抗病毒藥物治療的認知得分高于對照組（均P＜0.01）。究其原因，患者開始口服抗病毒藥物大多是因病所迫，并非主觀自愿，思想轉變到角色適應需要一個過程；隨著時間延長患者逐步接受并認識到抗病藥物治療的益處和重要性，積極渴望尋求抗病毒藥物治療相關信息，出院后不同階段隨訪指導可以提供患者需求的信息。電話隨訪是醫(yī)院出院隨訪中采用最多的一種方式，傳統(tǒng)電話隨訪雖然溝通自由，操作簡單；但溝通形式單一，患者只能通過聽覺途徑獲得相關信息。部分慢性病毒性乙型肝炎患者有隱私保護要求，有外人在場時，有些問題患者會有意回避或不愿表達，這種狀態(tài)下患者很難得到需求的信息，隨訪效果不佳。微信為有效健康教育指導提供一個很好的平臺，微信隨訪中的語音可重復播放，文字、畫片、宣傳資料可以保留記錄，隨時閱讀，獲得一些重要信息[14]。通過微信視頻實時隨訪，注重護患互動，采用啟發(fā)式教育，重視患者的感受和傾訴，觀察患者的面部表情和眼神交流，使得患者更加信任護士，密切護患關系，讓患者領悟到醫(yī)護人員的努力與期盼，從而激發(fā)自我改變的愿望，提高慢性病毒性乙型肝炎患者對抗病毒藥物治療的正確認知。

4.2 微信隨訪可提高慢性病毒性乙型肝炎患者口服抗病毒藥物的依從性 慢性病毒性乙型肝炎的治療目標為持續(xù)抑制病毒復制[15]，這一治療目標決定了慢性病毒性乙型肝炎患者抗病毒治療需要漫長周期；慢性病毒性乙型肝炎患者抗病毒治療過程中定期隨訪的目的是為了監(jiān)測抗病毒治療的療效、用藥依從性及耐藥和不良反應[16]。在長期抗病毒治療過程中隨著時間推移許多患者出現(xiàn)厭煩、隨之任之、自我理想化等不良狀態(tài)，為了使患者一直都保持較高的治療積極性和服藥依從性，醫(yī)務人員需要持續(xù)不斷的提供抗病毒藥物治療相關指導和信息刺激。由表2可見，出院后觀察組服藥依從性明顯好于對照組（P＜0.05）。原因是電話隨訪內容局限固定，無針對性，單一語言傳遞溝通，隨著時間推移患者會產生聽覺疲勞，對抗病毒治療的關注度下降，進而表現(xiàn)為服藥依從性的降低。手機微信隨訪很好的彌補了電話隨訪中的問題，既可以一對一針對性隨訪，又可以一對多群體隨訪，且具有文字、語音、圖片、視頻動畫等多種信息呈現(xiàn)形式，讓出院隨訪工作變得更加便捷；微信隨訪經濟高效，節(jié)省了通話時間和通話費用。通過微信隨訪既可以向患者提供抗病毒治療進展相關信息還能及時方便的解答患者有關疾病治療的各種問題；視頻會診、圖片傳送可以實時判斷病情進展及治療效果。另外，開展微信群體每晚提醒服藥的延續(xù)性服務，高頻次、高效率的與患者互動情感交流，拉近了護患之間的距離。多途徑、多方式的信息刺激，讓患者始終保持對抗病毒治療的關注度，提高患者服藥依從性。

4.3 微信隨訪可提高慢性病毒性乙型肝炎抗病毒治療患者的復診依從性 本研究結果顯示，觀察組患者的漏診率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）?；颊叩淖襻t(yī)復診行為是患者保持較高治療積極性的體現(xiàn)，同時，患者通過復診確認的療效也是患者最大遵醫(yī)服藥的動力，服藥與復診兩者相互促進。通過微信平臺對患者進行出院隨訪，復診日前1周微信提醒復診，是延伸護理服務中既經濟實惠又簡單方便的一種干預方式，且患者易接受，避免電話隨訪的隨機性和盲目性，使隨訪工作變得更具有時效性[17]，我科利用微信平臺對慢性病毒性乙型肝炎口服抗病毒藥物治療的患者進行出院隨訪已初見成效，可為感染科其他疾病患者出院隨訪提供參考。

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[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

Effect of WeChat-based Follow-up on Chronic Hepatitis B Patients Taking Oral Antiretroviral Drugs//

ZHU Zheng-yun,MENG Hui,ZHANG Ting-ting,ZHANG Lan,YANG Chun-wei

R473.2

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.10.071

2016-09-23

連云港市科技局項目（SH1530）

朱正云（1981-），女，江蘇連云港人，本科學歷，講師，護士長。