李 磊 ，王自珍 ，孔祥永 ，董建英

（中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院 a.極早產(chǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房；b.護(hù)理辦公室，北京 100700）

【護(hù)理管理】

超早產(chǎn)兒安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略效果分析

李 磊a，王自珍a，孔祥永a，董建英b

（中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院 a.極早產(chǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房；b.護(hù)理辦公室，北京 100700）

目的探討安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略在超早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的應(yīng)用效果。方法對2011年10月—2013年9月經(jīng)外院轉(zhuǎn)至我科治療的112例超早產(chǎn)兒，以及2013年10月—2015年9月在安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略實(shí)施下轉(zhuǎn)至我科治療的174例超早產(chǎn)兒的資料進(jìn)行回顧性分析，比較安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略實(shí)施前后的轉(zhuǎn)運(yùn)效果。結(jié)果安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略實(shí)施后，超早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)出現(xiàn)低血糖、低體溫、呼吸道管理不良、低血壓和酸中毒的發(fā)生率明顯降低（Plt;0.05），家屬針對轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)投訴率下降為0.6%。結(jié)論超早產(chǎn)兒在安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略下進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，能夠減少超早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)過程中并發(fā)癥的發(fā)生，提高家屬的配合程度，為超早產(chǎn)兒進(jìn)一步治療打下良好基礎(chǔ)。

超早產(chǎn)兒；安全轉(zhuǎn)運(yùn)；改進(jìn)策略

據(jù)美國統(tǒng)計資料[1-3]顯示，胎齡22～25周的超早產(chǎn)兒死亡率高達(dá)50%以上。受部分醫(yī)院醫(yī)療水平所限，大部分超早產(chǎn)兒需轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療，而超早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)時應(yīng)得到等同于移動新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)療護(hù)理，實(shí)行血糖、體溫、呼吸、血壓、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和情感支持，即STABLE(sugar，temperature，assisted breathing，blood pressure，lab-work，emotional support)技術(shù)進(jìn)行安全轉(zhuǎn)運(yùn)，力爭做到轉(zhuǎn)運(yùn)前中后監(jiān)測治療的無縫銜接[4]，從而降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險。為促進(jìn)我科超早產(chǎn)兒整體轉(zhuǎn)運(yùn)水平的提升，護(hù)理及管理程序在轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)工作中一直處于不斷持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的狀態(tài)，現(xiàn)對具體的策略與成效進(jìn)行分析。

1 對象和方法

1.1 研究對象 自2011年10月—2015年9月由外院出生轉(zhuǎn)至我科進(jìn)一步治療的超早產(chǎn)兒共286例，安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略實(shí)施前轉(zhuǎn)運(yùn)患兒112例，男64例，女 48 例，胎齡 24+2～27+6（26.5±0.9）周，出生體質(zhì)量 610～1 280（1 007.4±186.7） g；安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略實(shí)施后轉(zhuǎn)運(yùn)患兒174例，男98例，女76例，胎齡23+4～27+6（26.4±1.1）周，出生體質(zhì)量 580～1 445（950.3±206.9）g。2組患兒轉(zhuǎn)運(yùn)途中給予的主要支持治療措施分布見表1。

表1 2組患兒轉(zhuǎn)運(yùn)途中給予的主要支持治療措施（例，%）

1.2 安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略的制定

1.2.1 制定安全轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)監(jiān)測細(xì)則 STABLE安全轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)監(jiān)測細(xì)則由科主任、護(hù)士長組織科室主治醫(yī)生及3年以上護(hù)理骨干共同進(jìn)行討論制定，具體見表2。

表2 STABLE安全轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)監(jiān)測細(xì)則

1.2.2 針對安全轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)監(jiān)測細(xì)則的具體實(shí)施進(jìn)行培訓(xùn) 通過理論授課和情景模擬練習(xí)的方式對參與超早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)士進(jìn)行下列項(xiàng)目的培訓(xùn)：（1）新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、德國進(jìn)口Stephan移動呼吸機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀、便攜式氧氣筒、微量輸液泵、微量血糖儀以及負(fù)壓吸引器等儀器的使用；（2）超早產(chǎn)兒血糖、體溫、呼吸、血壓和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的測量或采集；（3）超早產(chǎn)兒低血糖、低體溫、呼吸道管理不良、低血壓和酸中毒的癥狀識別和處理；（4）超早產(chǎn)兒發(fā)育支持護(hù)理技能；（5）護(hù)士與患兒家屬的溝通技巧。護(hù)士完成培訓(xùn)之后進(jìn)行理論和操作考核，考核合格者在我院轉(zhuǎn)運(yùn)處備案，可參與超早產(chǎn)兒的轉(zhuǎn)運(yùn)工作。

1.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)前中后持續(xù)督導(dǎo)安全轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)監(jiān)測細(xì)則的實(shí)施 轉(zhuǎn)運(yùn)車裝載的急救箱中備有危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單，該記錄單設(shè)有轉(zhuǎn)運(yùn)前中后患兒各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)填寫欄，轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)需認(rèn)真填寫，轉(zhuǎn)運(yùn)處和科室將對記錄單的填寫進(jìn)行質(zhì)控。到達(dá)轉(zhuǎn)診醫(yī)院后，轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)詢問患兒病史并進(jìn)行體格檢查、判斷病情并進(jìn)行緊急對癥處理，之后填寫危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，將患兒置于轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱中保暖、接通監(jiān)護(hù)儀，并根據(jù)監(jiān)測細(xì)則對患兒的各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，如已氣管插管需機(jī)械通氣，應(yīng)注意患兒呼吸道的管理。到達(dá)我院后，將患兒經(jīng)綠色通道轉(zhuǎn)至我科，病房醫(yī)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行患兒各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測并填寫記錄單。交接完畢后，轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)將轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單交回轉(zhuǎn)運(yùn)處審核。

1.3 效果評價（1）分析安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略實(shí)施前后，轉(zhuǎn)運(yùn)前中后低血糖、低體溫、呼吸道管理不良、低血壓和酸中毒的發(fā)生情況。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《兒科學(xué)》[5-6]，低血糖即血清葡萄糖水平lt;2.2 mmol/L（40 mg/dL），低體溫即皮膚表面溫度lt;36.5℃,低血壓即平均動脈壓低于胎齡周數(shù),酸中毒即動脈血?dú)馓崾緋Hlt;7.35。呼吸道管理不良包括氣管插管異位、管道加熱不良、呼吸道阻塞和通氣無效。（2）分析安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略實(shí)施前后家屬投訴次數(shù)和投訴率,評價患兒家屬針對轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)的滿意程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。

2 結(jié)果

2.1 安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略實(shí)施前后并發(fā)癥發(fā)生情況安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略實(shí)施前后，轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士均給予患兒安撫觸摸，患兒家屬能較好配合轉(zhuǎn)運(yùn)、正確辦理入院。但安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略實(shí)施后，超早產(chǎn)兒低血糖、低體溫、呼吸道管理不良、低血壓和酸中毒的發(fā)生率明顯下降（Plt;0.05），具體見表3。

表3 安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略實(shí)施前后超早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生情況（例，%）

2.2 安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略實(shí)施前后患兒家屬投訴情況 安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略實(shí)施前后，轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士均給予患兒安撫觸摸、發(fā)育支持護(hù)理。安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略實(shí)施前患兒家屬針對轉(zhuǎn)運(yùn)的投訴次數(shù)為6，投訴率為5.4%；安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略實(shí)施后患兒家屬針對轉(zhuǎn)運(yùn)的投訴次數(shù)為1，投訴率為0.6%。安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略實(shí)施后，家屬投訴次數(shù)和投訴率明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.678，P=0.031）。

3 討論

3.1 安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略制定的基礎(chǔ) 中國新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)指南（2013）[7]指出：在新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備工作中應(yīng)積極進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前急救，處理方法參考STABLE技術(shù)程序。S指注意維持血糖穩(wěn)定：可足跟采血，應(yīng)用快速血糖儀檢測，確保患兒血糖維持在2.5～7.0 mmol／L；T指保持體溫穩(wěn)定：確?；純旱捏w溫維持在36.5～37.2℃，在做各項(xiàng)操作及搶救時都應(yīng)注意保暖；A指保證呼吸道通暢：清除患兒呼吸道內(nèi)的分泌物，視病情需要給氧，必要時進(jìn)行氣管插管維持有效的通氣，此時應(yīng)適當(dāng)放寬氣管插管的指征；B指維持血壓穩(wěn)定：監(jiān)測患兒的血壓，心率及血氧飽和度，血壓偏低時可使用9 g/L鹽水?dāng)U容，也可應(yīng)用多巴胺及多巴酚丁胺維持血壓；L指確?；純焊黜?xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)處于正常值范圍：應(yīng)用便攜式血?dú)夥治鰞x監(jiān)測患兒的各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行糾酸和補(bǔ)液，確保水、電解質(zhì)及酸堿平衡；E指情感支持：待患兒病情穩(wěn)定后，由醫(yī)師向患兒的法定監(jiān)護(hù)人（父親）講明目前患兒的病情及轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能會發(fā)生的各種意外情況，穩(wěn)定患兒家屬的情緒，使其主動配合，爭取搶救時間。新生兒轉(zhuǎn)運(yùn),尤其是對于高危新生兒中超早產(chǎn)兒的轉(zhuǎn)運(yùn)是一種預(yù)見性的轉(zhuǎn)運(yùn)，在了解患兒生命體征，給予生命支持的同時，還應(yīng)考慮到患兒的預(yù)后問題，并在轉(zhuǎn)運(yùn)的開始就采取措施來預(yù)防后遺癥的發(fā)生[8]。因此，在轉(zhuǎn)運(yùn)前確保患兒各項(xiàng)指標(biāo)正常是安全轉(zhuǎn)運(yùn)的重要措施。

3.2 安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略提高了超早產(chǎn)兒的轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量 安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略未制定、實(shí)施之前，轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)缺乏針對性的培訓(xùn)和規(guī)范的指導(dǎo)措施，轉(zhuǎn)運(yùn)處和科室缺乏相應(yīng)的督導(dǎo)措施。通過制定、實(shí)施安全轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)監(jiān)測細(xì)則，并對細(xì)則的實(shí)施進(jìn)行督導(dǎo)，轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)可對患兒病情進(jìn)行正確、及時、有效的評估并采取急救及預(yù)防性措施。針對超早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)低血糖的發(fā)生，安全細(xì)則中特對妊娠期糖代謝異常產(chǎn)婦所分娩的超早產(chǎn)兒與無妊娠期糖代謝異常產(chǎn)婦所分娩的超早產(chǎn)兒的血糖監(jiān)測時段進(jìn)行了區(qū)分和規(guī)范[9]，從而降低了低血糖的總發(fā)生率。針對超早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)低體溫的發(fā)生，我科轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士將起到保濕作用的溫?zé)岜ｕr膜進(jìn)行改良，使其不僅可以將軀干和四肢覆蓋，還可以將占體表面積較大的頭部進(jìn)行覆蓋，減少了水分的蒸發(fā)[10-11]，從而保證患兒體溫維持在正常范圍。除患兒的基礎(chǔ)情況外，避免患兒出現(xiàn)低體溫，也可間接減少患兒酸中毒的發(fā)生。在超早產(chǎn)兒救治中，隨著INSURE策略 （氣管插管注入PS-拔管后持續(xù)正壓通氣，intubation surfactant extubation，INSURE）的廣泛推廣，保證患兒呼吸道通暢、鼻塞/鼻帽正確在位、持續(xù)正壓通氣有效是持續(xù)正壓通氣治療的關(guān)鍵，亦是轉(zhuǎn)運(yùn)中保證患兒呼吸通暢的關(guān)鍵[12]。安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略中，對轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)進(jìn)行呼吸道管理的相關(guān)培訓(xùn)和考核，使得轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)可正確管理超早產(chǎn)兒的呼吸道，對不良事件進(jìn)行積極預(yù)防，降低發(fā)生率?？傊踩D(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略的實(shí)施減少了低血糖、低體溫、呼吸道管理不良、低血壓和酸中毒的發(fā)生，為到達(dá)上級醫(yī)院后給予患兒進(jìn)一步優(yōu)化治療打下了良好的基礎(chǔ)之。

3.3 安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略提高了家屬的滿意度 良好自信的溝通技巧不僅可以有效避免醫(yī)療糾紛更為轉(zhuǎn)運(yùn)中的優(yōu)質(zhì)服務(wù)加分。安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略對護(hù)士與家屬的溝通技巧進(jìn)行培訓(xùn)，并通過采取SBAR（situation 現(xiàn)狀、background 背景、assessment評估、recommendation建議）溝通方式，使整個轉(zhuǎn)運(yùn)過程的配合更為默契，促進(jìn)了患兒家屬的配合，降低了家屬投訴率，提高了家屬對轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)的滿意度。

我科轉(zhuǎn)運(yùn)工作不斷發(fā)展的11年中救治技術(shù)日趨成熟，超早產(chǎn)兒在安全轉(zhuǎn)運(yùn)改進(jìn)策略下進(jìn)行合理科學(xué)的護(hù)理，能夠減少轉(zhuǎn)運(yùn)期間并發(fā)癥的發(fā)生并能提高家屬的滿意率、提高家屬的配合程度，為超早產(chǎn)兒進(jìn)一步治療打下良好基礎(chǔ)。但超早產(chǎn)兒的殘障率很高，為取得患兒家屬的進(jìn)一步配合，應(yīng)完善醫(yī)療保健體系分擔(dān)患兒家庭負(fù)擔(dān)，構(gòu)建嬰兒倫理委員會保護(hù)患兒權(quán)益，建立遠(yuǎn)期隨訪機(jī)制[13-15]。

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[本文編輯：方玉桂]

Effect of Modified Strategies of Safe Transfer on Extremely Preterm

LI Leia,WANG Zi-zhena,KONG Xiang-yonga,DONG Jian-yingb
(a.Extremely Premature Intensive Care Unit;b.Nursing Office,Bayi Children’s Hospital Affiliated to General Hospital of PLA,Beijing 100700,China)

ObjectiveTo investigate the effects of modified strategies of safe transfer on extremely preterm.MethodsThe data of 112 cases of extremely preterm admitted to our department from October 2011 to September 2013 and 174 cases from October 2013 to September 2015 when modified strategies of safe transfer had been implemented were analyzed.The transfer effects of two groups were compared.ResultsAll the cases of extremely preterm

reasonable and safe nursing care.But the occurrence of hypoglycemia,hypothermia,poor management of respiratory tract,hypotension and acidosis significantly decreased(Plt;0.05)and the rate of family members’complaint decreased to 0.6%after the implementation of modified strategies of safe transfer.ConclusionModified strategies of safe transfer in extremely preterm combined with reasonable and scientific nursing care can reduce associated transfer complications and improve the cooperation of family members,which lays a good foundation for the future treatment of extremely preterm.

extremely preterm;security transport;improvement strategy

R722；R473.72

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.01.027

2016-07-19

國家自然科學(xué)基金（81471492）

李 磊（1987-），女，河北滄州人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，主管護(hù)師。

董建英（1972-），女，河北張家口人，碩士，主任護(hù)師。