沈 燕 ，朱海霞 ，彭開珍 ，周玉峰

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 a.兒科；b.護理學院，江蘇 南京 210029）

明膠海綿在患兒置入PICC所致接觸性皮炎中的應用

沈 燕a，朱海霞a，彭開珍a，周玉峰b

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 a.兒科；b.護理學院，江蘇 南京 210029）

目的 探討明膠海綿在PICC導管所致接觸性皮炎的應用效果。方法 對15例置入PICC后發(fā)生接觸性皮炎患兒，應用明膠海綿，防止PICC導管與皮膚直接接觸。結(jié)果 15例接觸性皮炎患兒，10例輕度，應用明膠海綿，平均更換時間為7 d，顯效8例，有效2例；4例中度，應用明膠海綿，平均更換時間為5 d，顯效2例，有效2例；1例重度，應用明膠海綿，平均換膜時間為2 d，但未有效緩解。結(jié)論 應用明膠海綿可以有效緩解PICC導管所致輕、中度接觸性皮炎，值得臨床借鑒使用。

明膠海綿；PICC；接觸性皮炎

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一種適用于中長期靜脈輸液的護理技術，由外周靜脈穿刺插管，使導管末端位于上腔靜脈的置管方法[1]，是血液腫瘤患兒接受化療的常用靜脈通道。PICC導管是由硅膠材料制成，柔軟性和生物相容性好，保留時間長。但在PICC導管使用期間，PICC導管外露部分與皮膚接觸導致的接觸性皮炎現(xiàn)象逐漸增加，由此產(chǎn)生局部發(fā)紅、水皰、破潰和瘙癢，影響導管使用，增加感染概率，甚至導致非計劃性拔管。接觸性皮炎是皮膚由于接觸外界物質(zhì)而發(fā)生的炎癥反應，其臨床特點為皮膚接觸部位發(fā)生邊緣鮮明的損害，輕者為水腫性紅斑，較重者有丘疹、小水皰甚至大水皰，更嚴重者則可有表皮松解，甚至壞死[2]。筆者對置入PICC患兒發(fā)生導管相關接觸性皮炎的防治過程中，本研究采用明膠海綿進行隔離和防治，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

我科于2012年3月—2016年1月收治血液腫瘤初發(fā)患兒確診后行PICC 68例，均使用美國巴德公司生產(chǎn)的4 Fr單腔三向瓣膜PICC導管，選取貴要靜脈，用塞丁格技術置管，后用英國smithamp;Nephew公司的IV 3000 10 cm×12 cm透明敷料固定，置管人員均取得置管資質(zhì)，置管后經(jīng)X線拍攝證實PICC導管末端位于上腔靜脈中下1/3處。接觸性皮炎臨床分度[3]，輕度：僅有輕微的皮膚瘙癢及紅斑（面積＜5 cm×5 cm）；中度：表現(xiàn)為皮膚瘙癢明顯，透明敷料下穿刺點周圍皮膚出現(xiàn)散在紅斑、丘疹及潮濕（面積≥5 cm×5 cm），有部分散在粟粒狀皮疹；重度：表現(xiàn)為瘙癢難忍，出現(xiàn)水皰、糜爛、滲出（面積≥10 cm×10 cm），抓癢后發(fā)紅的面積可增大，夜間不能入睡或睡眠差，影響其生活質(zhì)量,嚴重者甚至影響治療效果。68例患兒中有15例在置入PICC后發(fā)生接觸性皮炎。15例患兒中，輕度10例，中度4例，重度1例；發(fā)生在PICC置管后10～21 d；穿刺部位均為上肢肘關節(jié)，肘上7例，肘下8例；男13例，女 2例；年齡 3～15歲。

2 方法

對置入PICC發(fā)生接觸性皮炎患兒，我科選用吸收性明膠海綿（南京金陵制藥廠生產(chǎn)），由經(jīng)過統(tǒng)一培訓、具有維護資質(zhì)的?？谱o理人員進行PICC導管的維護。具體步驟如下，（1）備齊導管維護所需物品：一次性防滲漏治療巾、75%酒精、0.5%碘伏、生理鹽水、一次性換藥碗、10 cm長棉簽、無菌手套、2片明膠海綿、IV 3000透明敷料、速干手消毒劑、彎盤；（2）患兒取舒適體位，坐位或仰臥位，暴露置管部位，置管側(cè)手臂下鋪一次性防滲漏治療巾，患兒戴口罩，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，沿導管自下而上揭開透明敷料，觀察導管的長度及局部皮膚的情況，速干手消毒劑消毒雙手；（3）以穿刺點為中心螺旋式消毒皮膚及外露導管：輕度接觸性皮炎患兒常規(guī)消毒（3遍酒精、3遍碘伏）；中重度接觸性皮炎患兒消毒（3遍生理鹽水、3遍碘伏）；消毒范圍 12 cm×12 cm，自然待干；（4）打開無菌手套、明膠海綿、IV 3000透明敷料；戴手套將一片明膠海綿取出，雙手捏平整片明膠海綿，在其中間3 cm處撕開1 cm缺口套于導管固定并覆蓋穿刺點，與手臂垂直方向；第2片明膠海綿捏平后在穿刺點一側(cè)與手臂平行擺放，與第1片呈直角，將外露導管擺放在明膠海綿上成“U”型或“S”型，做屈肘試驗，外露導管無曲折方為擺放到位；（5）在PICC導管及導管翼外側(cè)無張力黏貼IV 3000透明敷料，使PICC導管與皮膚不直接接觸；（6）最后固定PICC導管正壓接頭，貼標示，注明PICC導管換藥日期、時間、換藥人姓名，導管外露長度。（7）處理用物后洗手、書寫護理記錄，詳細描述導管維護時局部皮膚的接觸性皮炎程度，并填寫PICC每日皮損觀察表，評估療效。療效評價標準[3]，痊愈：瘙癢停止，置管處皮損全部消退或留有色素沉著，無再次新發(fā)皮疹；顯效：瘙癢顯著減輕，滲出停止，丘疹、紅斑消退≥60%；有效：瘙癢減輕，滲出停止，丘疹、紅斑消退21%～59%：無效：治療后皮損消退≤20%，局部瘙癢無明顯減輕，癥狀加重。

3 結(jié)果

15例接觸性皮炎患兒，10例輕度，應用明膠海綿，平均更換時間為7 d，顯效8例，有效2例；4例中度，應用明膠海綿，平均更換時間為5 d，顯效2例，有效2例；1例重度，應用明膠海綿，平均換膜時間為2 d，結(jié)果無效。詳見表1。

表1 15例接觸性皮炎患兒應用明膠海綿后的療效情況

4 討論

4.1 PICC導管所致接觸性皮炎原因分析 PICC導管所致接觸性皮炎是由自身內(nèi)源性因素 （過敏體質(zhì)）和外源性因素（導管材質(zhì)）二者相互作用產(chǎn)生。在15例患兒中，本組患兒5例過敏源皮膚點刺試驗有相應的粉塵和蛋白過敏，2例IgE抗體增高，5例患兒有過敏性鼻炎病史。在置管化療期間，3例患兒對左旋門冬酰胺酶過敏，1例患兒對還原型谷胱甘肽過敏。這與鄭德印等[4]指出體質(zhì)過于敏感的人，免疫反應的靈敏度超出了應有的程度和范圍有關，并且血液腫瘤患兒接受化療后，皮膚敏感性增加，更容易發(fā)生過敏反應。Bard 4 Fr導管的材質(zhì)為高等級醫(yī)用硅膠，文獻中關于硅膠過敏機制的報道很少，有研究者在動物實驗中通過皮下注射硅膠液體證實了這一免疫反應是抗原特異性淋巴細胞介導的遲發(fā)型過敏反應[5]。這種免疫反應可能是人體對于異物的免疫排異反應[6]。臨床發(fā)現(xiàn)，1例重度接觸性皮炎患兒在休療期未按時維護，滲出增加，癢感明顯，睡眠中意外拔管，解除導管刺激后患兒穿刺部位皮膚逐漸修復。但再次置管后，導管接觸皮膚部位出現(xiàn)新的皮損。這足以證明PICC導管相關皮膚過敏屬于接觸性皮炎的范疇，主要發(fā)生于PICC導管接觸部位，有一定形態(tài)，邊緣清楚；通常情況下，經(jīng)積極干預后，可遺留暫時性色素沉著[7]，及早去除病因及接受治療，可以治愈。

4.2 明膠海綿可減輕PICC導管所致接觸性皮炎國內(nèi)對PICC導管所致接觸性皮炎的防治方法報道很多，文獻報道[8-11]皮膚保護膜聯(lián)合IV 3000透明敷料，鹵米松聯(lián)合水膠體敷料，安普貼，地塞米松外涂于透明敷料等，有助于改善和治療導管所致接觸性皮炎，但尚無應用明膠海綿來改善和預防的報道。筆者基于明膠海綿最初用于PICC置管后穿刺處的止血，放置時間7 d，防止PICC導管與皮膚直接接觸，從而阻止皮膚損傷。明膠海綿是簡單蛋白質(zhì)，具有生物活性，又稱為吸收性明膠海綿，作為止血材料在外科應用廣泛[12]。它源于動物的皮、腱與韌帶中含有的膠原，是由18種氨基酸組成的一種生物高分子材料，無抗原性，不會引起局部過敏反應，對皮膚無刺激；并且可以激活炎癥細胞使其大量增生，其分泌的多種生長因子等趨化物可加快肉芽組織的形成速度，與組織接觸不產(chǎn)生過分的疤痕組織及不良的纖維化反應,從而促進創(chuàng)面的愈合。明膠海綿可塑性強，簡單易塑形。明膠海綿是經(jīng)部分水解后，制備得到的一種白色或黃色、輕軟而多孔的海綿狀物品，其具有質(zhì)輕、柔軟、透氣、創(chuàng)面吸附能力，組織相容性好、不溶于水[13]，是一種較為理想的防粘連材料，可以通過屏障隔離作用而起到預防皮膚過敏的目的?；诿髂z海綿的壓縮性可減少IV3000透明敷料和皮膚的空隙，使敷料與皮膚固定牢固，降低非計劃性拔管的危險；敷料與皮膚的空隙減少，從而降低感染的可能。另外，明膠海綿經(jīng)濟實惠，其產(chǎn)品規(guī)格為60 mm×20 mm×5 mm，每次更換只需2片，無需裁剪或剩余，降低PICC導管維護成本，患兒家屬樂于接受。

[1]鄧群波.PICC臨床應用及護理進展[J].現(xiàn)代護理,2008,5(22):136-137.DOI:10.3969/j.issn.1673-7210.2008.22.081.

[2]張學軍.皮膚性病學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:88-89.

[3]岳志瑛,李俊英,余春華.腫瘤患者外周置入中心靜脈導管致過敏性皮炎的原因分析及護理對策[J].護士進修雜志,2009,24(14):1267-1269.DOI:10.3969/j.issn.1002-6975.2009.14.009.

[4]鄭德印,侯玉玲,欒 勇.過敏的原因及預防方法[J].解放軍健康,2008,12(2):12-13.

[5]Price E A,Schueler H,Perper J A.Massive Systemic Silicone Embolism:A Case Report and Review of Literature[J].Am J Forensic Med Pathol,2006,27(2):97-102.

[6]孫雪東,陳建東,嚴一核,等.硅膠注射隆乳術后導致肺栓塞并外源性過敏性肺泡炎一例及文獻綜述[J].中國全科醫(yī)學,2014,17(4):477-479.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2014.04.031.

[7]王 敬,高玉芳,陳偉芬,等.PICC置管后不同敷貼固定對接觸性皮炎的影響及成本-效果分析[J].中國護理管理,2011,11(3):88-90.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2011.03.030.

[8]楊國芳,張 藝.皮膚保護膜聯(lián)合IV3000透明敷料治療中心靜脈置管相關性皮膚過敏效果觀察[J].護士進修雜志,2015,30(6):561-563.

[9]王 容,王 超,鄒 密,等.PICC導管處皮膚過敏病人應用鹵米松聯(lián)合水膠體敷料的效果觀察[J].護理研究,2014,28(12C):4570-4571.DOI:10.3969/j.issn.10096493.2014.36.041.

[10]馬曉燕,高玉芳,魏麗麗,等.兩種方法治療腫瘤病人PICC相關皮膚過敏的效果評價[J].護理研究,2012,26(4C):1109-1110.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2012.012.028.

[11]張 元,鐘文逸,劉曉琴.地塞米松外涂用于PICC置管后對透明膜過敏患者的療效觀察[J].華西醫(yī)學,2009,24(2):472-473.

[12]張玉麗,劉增平,王瑞軍.明膠海綿對預防鼻內(nèi)鏡術后鼻腔粘連的臨床研究[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2013,20(9):503-504.

[13]張煒杰.明膠海綿吸水性能的研究[J].明膠科學與技術,2014,34(1):45-48.DOI:10.3969/j.issn.1004-9657.2014.01.008.

[本文編輯：周春蘭 謝文鴻]

Effect of Gelatin Sponge on PICC-inducted Contact Dermatitis in Children

SHEN Yana,ZHU Hai-xiaa,PENG Kai-zhena,ZHOU Yu-fengb
(a.Dept.of Pediatrics;b.School of Nursing,the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China)

Objective To explore the effect of gelatin sponge on PICC-induced contact dermatitis.Methods Gelatin sponge was used to avoid the direct contact of PICC catheter from the skin for 15 children with PICC-induced contact dermatitis. Results Of the 10 children with slight contact dermatitis,after the change of gelatin sponge for every 7 d,8 of them were improved significantly and 2 were improved and of the 4 children with moderate contact dermatitis,after the change of gelatin sponge for every 5 d,2 of them were improved significantly and 2 were improved.But one severe case was not alleviated after the change of gelatin sponge for every 2 d. Conclusion Gelatin sponge is effective for slight and moderate PICC-induced contact dermatitis and is worth to be popularized clinically.

gelatin sponge;PICC;contact dermatitis

R472.9

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.08.037

2016-11-18

江蘇省高校自然科學研究項目（13KJB320014）

沈 燕（1969-），女，江蘇南京人，本科學歷，副主任護師，護士長。

朱海霞（1982-），女，江蘇海安人，本科學歷，主管護師，腫瘤?？谱o士。