錢 月

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 保健中心，北京 100045）

【調(diào)查研究】

學(xué)齡前兒童如廁訓(xùn)練與其氣質(zhì)維度相關(guān)性分析

錢 月

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 保健中心，北京 100045）

目的 調(diào)查學(xué)齡前兒童如廁訓(xùn)練情況，分析與其氣質(zhì)維度的相關(guān)性。方法 采用方便抽樣方法，抽取2015年11月—2016年11月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院保健中心的298名學(xué)齡前兒童及212名北京市某幼兒園健康學(xué)齡前兒童及其家長作為研究對(duì)象。采用自行設(shè)計(jì)的如廁訓(xùn)練問卷和3～7歲學(xué)齡兒童氣質(zhì)問卷進(jìn)行調(diào)查，采用Pearson相關(guān)分析學(xué)齡前兒童如廁訓(xùn)練各階段取得進(jìn)展的月齡與各氣質(zhì)維度得分的相關(guān)性。結(jié)果 學(xué)齡前兒童如廁訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間為（16.87±8.64）個(gè)月，家長開始進(jìn)行如廁訓(xùn)練的時(shí)間為（17.84±6.97）個(gè)月，白天能夠控制排尿的時(shí)間為（23.02±7.02）個(gè)月，獨(dú)自使用尿盆的時(shí)間為（27.00±6.45）個(gè)月，最終達(dá)到夜間控制排尿的時(shí)間為（32.31±9.08）個(gè)月；尿床的學(xué)齡前兒童共有96名，占18.8%，每周尿床次數(shù)（2.92±2.26）次。510名學(xué)齡前兒童中氣質(zhì)各維度分?jǐn)?shù)均值在適中水平，節(jié)律性、適應(yīng)性、情緒本質(zhì)、反應(yīng)域得分均低于國內(nèi)常模（P＜0.05），堅(jiān)持性、注意力分散度得分高于國內(nèi)常模（P＜0.01）。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示：學(xué)齡前兒童獨(dú)自使用尿盆月齡與與情緒本質(zhì)呈密切正相關(guān)（r=0.507，P＜0.01）；夜間控制排尿月齡與堅(jiān)持性呈密切正相關(guān)（r=0.453，P＜0.01）；如廁訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間與活動(dòng)水平、堅(jiān)持性、注意力分散度均呈密切正相關(guān)（r=0.420～0.433，P＜0.01）；尿床頻率與活動(dòng)水平、節(jié)律性均呈密切正相關(guān)（r=0.403～0.412，P＜0.01）。結(jié)論 如廁訓(xùn)練可以在兒童的18月齡左右開始，但要考慮每個(gè)兒童氣質(zhì)維度的差異，尤其是活動(dòng)水平、情緒本質(zhì)、堅(jiān)持性、注意力分散度等氣質(zhì)特征，以便合理分析兒童尿床的原因，采取正確的應(yīng)對(duì)方法，讓兒童和家長都能夠較為積極和順利的度過這一階段，獲得身心成熟和健康。

學(xué)齡前兒童；氣質(zhì)維度；如廁訓(xùn)練；夜間控制排尿；情緒本質(zhì)；活動(dòng)水平

在我國尚無更多有關(guān)兒童獨(dú)立如廁訓(xùn)練的研究，家長對(duì)兒童如廁的訓(xùn)練或過多依賴尿不濕，或過早過頻繁把尿?qū)е律窠?jīng)性尿頻和痔瘡[1]，對(duì)兒童的身心發(fā)展帶來負(fù)面影響。雖然決定兒童開始進(jìn)行如廁訓(xùn)練是基于兒童身體和心理發(fā)展的程度是否成熟而非年齡大小[2]，但對(duì)于多數(shù)父母來說怎樣判定兒童是否準(zhǔn)備好獨(dú)立如廁仍是有困難的。除去一些外界因素，兒童本身的行為模式受其自身氣質(zhì)影響。氣質(zhì)是兒童正常行為的不同表達(dá)，是其心理活動(dòng) （情緒、行為）的特性，氣質(zhì)的特性對(duì)其生活習(xí)慣的養(yǎng)成有明顯的影響。本研究回顧性分析3～7歲兒童的如廁情況，分析其氣質(zhì)及對(duì)應(yīng)的特點(diǎn)，旨在探討氣質(zhì)維度與如廁訓(xùn)練的相關(guān)性，以期為指導(dǎo)家長有針對(duì)性地對(duì)學(xué)齡前兒童進(jìn)行如廁訓(xùn)練提供一定的參考和依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣方法，抽取2015年11月—2016年11月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院保健中心的298名兒童及212名北京市某幼兒園健康兒童及其家長作為研究對(duì)象。兒童納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～7歲，為北京常住人口；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的軀體和精神疾病，先天脊柱裂，智能發(fā)育異常。兒童家長的納入標(biāo)準(zhǔn)：同意參加調(diào)查，能進(jìn)行良好的語言溝通并能按要求正確填寫問卷；排除標(biāo)準(zhǔn)：不了解兒童以往如廁情況，非直接帶養(yǎng)人。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 如廁訓(xùn)練問卷 自行設(shè)計(jì)，包括（1）一般資料：兒童的性別、年齡；（2）如廁訓(xùn)練情況問卷：有6個(gè)條目，均為開放式問答，包括家長開始訓(xùn)練兒童小便的起始年齡、如廁訓(xùn)練后兒童白天控制排尿（不出現(xiàn)尿褲子）的年齡、獨(dú)自使用尿盆年齡、夜間控制排尿（不使用尿不濕）的年齡、尿床的兒童每周尿床次數(shù)、如廁訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間（從開始訓(xùn)練到夜間不尿床）?？紤]家長對(duì)兒童月齡換算會(huì)有誤差，所以本問卷年齡以“（）歲（）月”記錄，后期數(shù)據(jù)由研究者按月齡換算后錄入。此外，考慮家長對(duì)訓(xùn)練起始時(shí)間會(huì)有偏差，把訓(xùn)練開始時(shí)間定義為至少每天有3次喚起幼兒去廁所或者使用便盆。

1.2.1.2 3～7歲學(xué)齡兒童氣質(zhì)問卷 該問卷由Carey和 McDevitt等依據(jù)Thomas和Chess的兒童氣質(zhì)理論編制，本研究采用發(fā)育兒科研究室姚凱南教授在全國牽頭成立的“中國兒童氣質(zhì)量表修訂和標(biāo)準(zhǔn)化”項(xiàng)目協(xié)作組翻譯并修訂的中文版[3]，張勁松等[4]對(duì)上海市3～7歲兒童進(jìn)行測(cè)試，Cronbach α系數(shù)為 0.67～0.94。量表包括活動(dòng)水平、節(jié)律性、趨避性、適應(yīng)性、反應(yīng)強(qiáng)度、情緒本質(zhì)、堅(jiān)持性、注意力分散度、反應(yīng)域，共9個(gè)維度100個(gè)條目。采用6等級(jí)記分，從“從不”至“總是”，分別賦值為1～6分，部分條目為反向計(jì)分。由上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院兒?？坪托畔⒅行穆?lián)合制作的兒童氣質(zhì)評(píng)估系統(tǒng)軟件 （第二版）[5]進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,得出每位兒童的氣質(zhì)維度得分。

1.3 調(diào)查方法 征得兒童家長的同意后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究組成員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向兒童的家長講解問卷填寫方法及注意事項(xiàng)，填寫完成后當(dāng)場(chǎng)收回并檢查填寫完整情況。共發(fā)放問卷521份，回收有效問卷510份，有效回收率97.9%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料回收后統(tǒng)一核查、編碼，兒童氣質(zhì)測(cè)評(píng)問卷采用 “兒童氣質(zhì)評(píng)估系統(tǒng)軟件”[5]錄入，得出兒童氣質(zhì)各維度得分后，采用SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述，采用Pearson相關(guān)分析兒童如廁訓(xùn)練各階段取得進(jìn)展的月齡與各氣質(zhì)維度得分的相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 如廁訓(xùn)練情況 510名學(xué)齡前兒童，其中男309名占60.6%，女201名占39.4%，年齡為（55.20±11.40）個(gè)月。所有學(xué)齡前兒童均進(jìn)行過如廁練習(xí)，家長開始進(jìn)行如廁訓(xùn)練的時(shí)間為 5～36（17.84±6.97）個(gè)月；白天能夠控制排尿的時(shí)間為 12～44（23.02±7.02）個(gè)月（有39例未能實(shí)現(xiàn)白天控制不在統(tǒng)計(jì)之內(nèi)）；獨(dú)自使用尿盆的時(shí)間為15.6～45.5（27.00±6.45）個(gè)月（有20例不會(huì)使用不在統(tǒng)計(jì)之內(nèi)）；最終達(dá)到夜間控制排尿的時(shí)間為 14.8～51.6（32.31±9.08）個(gè)月（有 96例未能實(shí)現(xiàn)夜間控制不在統(tǒng)計(jì)之內(nèi)），未能達(dá)到白天、夜間控制排尿及不會(huì)獨(dú)自使用尿盆的不計(jì)算在內(nèi)。尿床的兒童共有96例，占18.8%，每周尿床次數(shù)1～7（2.92±2.26）次；如廁訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間為 1.2～38.4（16.87±8.64）個(gè)月。

2.2 氣質(zhì)維度得分情況 本研究的510例學(xué)齡前兒童中氣質(zhì)各維度分?jǐn)?shù)的均值在適中水平，與國內(nèi)常模[6]相比，研究人群的節(jié)律性、適應(yīng)性、情緒本質(zhì)、反應(yīng)域得分均低于國內(nèi)常模（P＜0.05），堅(jiān)持性、注意力分散度得分高于國內(nèi)常模（P＜0.01）。見表1。

表1 510例兒童氣質(zhì)維度得分及與常模的比較（±S，分）

表1 510例兒童氣質(zhì)維度得分及與常模的比較（±S，分）

維度 最低分 最高分 本組兒童（n=510） 常模（n=1 313） t P活動(dòng)水平 2.00 5.67 3.67±0.59 3.70±0.61 0.951 0.342節(jié)律性 1.64 4.40 2.90±0.51 3.25±0.70 9.987 ＜0.001趨避性 1.73 5.09 3.20±0.68 3.24±0.61 1.160 0.246適應(yīng)性 1.25 4.67 2.78±0.67 2.96±0.61 5.499 ＜0.001反應(yīng)強(qiáng)度 2.08 5.83 4.34±0.60 4.29±0.76 1.477 0.140情緒本質(zhì) 1.67 4.75 2.87±0.55 3.36±0.60 16.014 ＜0.001堅(jiān)持性 1.10 4.90 3.07±0.76 2.81±0.70 6.880 ＜0.001注意力分散度 1.90 6.00 3.93±0.63 3.52±0.72 11.971 ＜0.001反應(yīng)域 3.13 5.00 3.99±0.42 4.06±0.62 2.349 0.019

2.3 兒童如廁訓(xùn)練情況與氣質(zhì)維度相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示：學(xué)齡前兒童獨(dú)自使用尿盆月齡與情緒本質(zhì)呈密切正相關(guān)（r=0.507，P＜0.01）；夜間控制排尿月齡與堅(jiān)持性呈密切正相關(guān)（r=0.453，P＜0.01）；如廁訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間與活動(dòng)水平、堅(jiān)持性、注意力分散度均呈密切正相關(guān) （r=0.420～0.433，P＜0.01）；尿床頻率與活動(dòng)水平、節(jié)律性均呈密切正相關(guān)（r=0.403～0.412，P＜0.01）。 見表 2。

表2 兒童如廁訓(xùn)練各階段取得進(jìn)展的月齡與各氣質(zhì)維度得分的相關(guān)性分析（r）

3 討論

3.1 學(xué)齡前兒童如廁訓(xùn)練年齡和時(shí)間 兒童理解大小便和成功獲得訓(xùn)練是有差異的，沒有統(tǒng)一的開始訓(xùn)練和結(jié)束訓(xùn)練的年齡期限，但是從訓(xùn)練中的合作、大運(yùn)動(dòng)所需要的力量、膀胱和腸的控制達(dá)到生理以及神經(jīng)成熟的平均年齡是18月齡[7]，可以作為家長對(duì)兒童進(jìn)行如廁訓(xùn)練的起始月齡。本研究結(jié)果顯示，家長開始對(duì)學(xué)齡前兒童進(jìn)行如廁訓(xùn)練的年齡為（17.84±6.97）個(gè)月，白天能控制排尿?yàn)椋?3.02±7.02）個(gè)月，獨(dú)自使用尿盆為（27.00±6.45）個(gè)月，而最終得到完全夜間控制為（32.31±9.08）個(gè)月。以上結(jié)果與國內(nèi)研究者[8]類似，但與國外有差別，一些研究者發(fā)現(xiàn)美國兒童24月齡或更大一些時(shí)開始使用訓(xùn)練用品，到 48月齡至 54月齡才完成如廁自理[9]。究其原因，可能與中美家長對(duì)幼兒大小便訓(xùn)練的態(tài)度以及訓(xùn)練方法差異有關(guān)。美國家長并不急于開始訓(xùn)練兒童大小便，認(rèn)為會(huì)傷害了他們的自主性[10]，訓(xùn)練方式也是順其自然，對(duì)兒童發(fā)生尿褲子行為很少責(zé)罵。而東方文化背景下的中國家長尤其是老一輩通常希望兒童能夠盡早實(shí)現(xiàn)大小便自理，并很早就開始要求兒童在大小便前先告知父母，有的還通過定時(shí)為其把尿避免弄濕尿布或床褥。雖然相比較國內(nèi)兒童普遍能在更小月齡完成排尿的控制，但是國內(nèi)一部分父母對(duì)兒童如廁自理急于求成、過于強(qiáng)制。有研究顯示，父母過于急切的態(tài)度會(huì)引發(fā)兒童的心理問題，導(dǎo)致兒童尿床等行為更為嚴(yán)重[11]。因此，研究者認(rèn)為如廁練習(xí)可以在兒童的18月齡左右開始嘗試，但具體的訓(xùn)練時(shí)機(jī)可以根據(jù)個(gè)體的活動(dòng)水平、認(rèn)知能力來判斷，訓(xùn)練方式也應(yīng)按照個(gè)體的生理心理變化規(guī)律進(jìn)行適時(shí)調(diào)整，同時(shí)可以借鑒國外父母對(duì)待兒童訓(xùn)練時(shí)的平和心態(tài)，減少對(duì)兒童尿褲子行為的責(zé)罵，以指導(dǎo)和鼓勵(lì)的方式幫助兒童度過訓(xùn)練期。

3.2 學(xué)齡前兒童氣質(zhì)維度分布特征 本研究結(jié)果顯示，510名學(xué)齡前兒童氣質(zhì)維度節(jié)律性、適應(yīng)性、情緒本質(zhì)及反應(yīng)域得分均低于國內(nèi)常模 （P＜0.05），堅(jiān)持性、注意力分散度得分高于國內(nèi)常模（P＜0.01）。說明本研究人群的節(jié)律性高、適應(yīng)能力趨向強(qiáng)，情緒本質(zhì)趨向樂觀，但堅(jiān)持性差，注意力趨向于分散，與近幾年一些國內(nèi)研究者結(jié)果類似[12-16]，但與國內(nèi)常模有所差異。究其原因，可能與抽樣誤差、地域差異和研究時(shí)間不同有關(guān)。國內(nèi)常模研究于1998年，而我國經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展和全球多元化的演變使兒童的生態(tài)環(huán)境發(fā)生了多維變化。有研究顯示[17]，近20年來兒童氣質(zhì)特征上可能體現(xiàn)為部分特征朝著積極的方向發(fā)展，也有部分特征有著不樂觀的發(fā)展趨勢(shì)。隨著兒童保健工作的發(fā)展，家長對(duì)兒童的合理帶養(yǎng)的認(rèn)識(shí)也有所提高，兒童早期的規(guī)律性的生活習(xí)慣得到認(rèn)同，使得兒童節(jié)律性增高；而本研究地區(qū)生活節(jié)奏快、多元化物質(zhì)生活也給了兒童更強(qiáng)的適應(yīng)能力；兒童心理疾病等諸多問題的出現(xiàn)使兒童的情緒管理越來越受到關(guān)注，很多父母都希望良好的心態(tài)、樂觀的態(tài)度能陪伴兒童的一生，這也是促使兒童情緒本質(zhì)趨向于積極發(fā)展的原因之一。另一方面，家長的過多呵護(hù)、責(zé)任感培養(yǎng)的缺乏也導(dǎo)致兒童堅(jiān)持性差；近幾年電子產(chǎn)品的出現(xiàn)和普及對(duì)兒童的注意力也產(chǎn)生一定的影響，有研究顯示[18]，過早接觸電子產(chǎn)品的兒童注意力不集中的比例更高。但學(xué)齡前兒童氣質(zhì)特征的發(fā)展是否存在長期趨勢(shì)，還有待大規(guī)模的縱向研究加以證實(shí)。

3.3 如廁訓(xùn)練情況與兒童氣質(zhì)維度的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，學(xué)齡前兒童獨(dú)自使用尿盆月齡與情緒本質(zhì)呈密切正相關(guān)（r=0.507，P＜0.01）；夜間控制排尿月齡與堅(jiān)持性呈密切正相關(guān) （r=0.453，P＜0.01）；如廁訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間與活動(dòng)水平、堅(jiān)持性、注意力分散度均呈密切正相關(guān)（r=0.420～0.433，P＜0.01）。 即活動(dòng)水平高、情緒消極、堅(jiān)持性低、注意力易分散的兒童排尿取得進(jìn)展的月齡較大，最終得到夜間完全控制排尿的訓(xùn)練時(shí)間也較長。國外相關(guān)研究指出[19]氣質(zhì)類型對(duì)如廁訓(xùn)練的時(shí)間、方式安排起著重要的影響，考慮氣質(zhì)的個(gè)體差異有助于做出適當(dāng)訓(xùn)練計(jì)劃。因此，（1）活動(dòng)水平高的兒童有時(shí)為了玩耍而忘記排尿，這類兒童的家長可以為其準(zhǔn)備些方便穿脫的褲子，并增加適時(shí)的提醒，減少尿褲子受挫。（2）情緒較為不愉快、不友好的兒童，在接受新的排尿改變時(shí)會(huì)有一些負(fù)性情緒，這類兒童的父母在訓(xùn)練時(shí)應(yīng)盡量調(diào)動(dòng)其情緒，多鼓勵(lì)，少批評(píng)，也盡量不被其負(fù)性情緒所影響，使訓(xùn)練較為愉悅而輕松地進(jìn)行。（3）堅(jiān)持性較差的兒童，在早期如廁訓(xùn)練中如果經(jīng)常受挫可能導(dǎo)致其不能繼續(xù)完成父母的一些指令。對(duì)于這樣的兒童，建議考慮適合的訓(xùn)練時(shí)間，例如清晨情緒狀態(tài)比較好的時(shí)候，也可進(jìn)行適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)以鼓勵(lì)兒童能夠堅(jiān)持坐尿盆的行為。（4）注意力較易分散的兒童，在早期訓(xùn)練中容易被自己或外界干擾，建議家長將尿盆擺放在相對(duì)安靜的環(huán)境，家居布置相對(duì)簡樸，以減少過于豐富的物質(zhì)環(huán)境在如廁訓(xùn)練時(shí)分散兒童的注意力。

3.4 活動(dòng)水平高、節(jié)律性差的學(xué)齡前兒童夜間尿床的次數(shù)較多 本研究結(jié)果顯示，學(xué)齡前兒童尿床頻率與其活動(dòng)水平、節(jié)律性均呈密切正相關(guān)（r=0.403～0.412，P＜0.01）。究其原因，白日活動(dòng)量大的兒童夜間睡眠較深沉不易覺醒，加上兒童對(duì)膀胱充盈期和收縮期感知能力不高，對(duì)大腦皮層的刺激強(qiáng)度低于睡眠覺醒閾值，膀胱壓力感受器不能提供預(yù)警信息，使之未醒先尿，導(dǎo)致尿床頻率的增加。有研究顯示，堅(jiān)持午睡、適當(dāng)?shù)臏p少睡前的活動(dòng)將有助于增加兒童夜間對(duì)膀胱充盈的覺醒，減少遺尿[8]。不定時(shí)睡覺等各種原因引起的入睡困難也可擾亂腦電節(jié)律從而影響覺醒功能，正常兒童在23：00至次日4：00存在抗利尿激素分泌高峰，尿比重增高使夜間尿液濃縮而尿量減少，有助于減少排尿，而夜間抗利尿激素的分泌與飲水量有關(guān)，飲水越多，激素分泌越少導(dǎo)致尿量增多。是否能順利形成夜間抗利尿激素高峰，與家長給兒童的飲水節(jié)律有關(guān)，調(diào)整飲水節(jié)律，17:00后少喝水，保持輕度口渴狀態(tài)，有利于抗利尿激素出現(xiàn)夜間高峰，濃縮夜尿，減少遺尿。因此，建議父母從幼兒早期就開始建立適當(dāng)?shù)纳盍?xí)慣，規(guī)律飲食飲水、按時(shí)睡覺、定時(shí)如廁，有尿床的兒童適當(dāng)減少睡前活動(dòng)量及飲水量、睡前排空膀胱、夜間定時(shí)叫醒等措施也有助于減少兒童夜間發(fā)生尿床行為。

綜上所述，如廁訓(xùn)練可以在學(xué)齡前兒童的18月齡左右開始，但要考慮每個(gè)兒童氣質(zhì)維度的差異，尤其是活動(dòng)水平、情緒本質(zhì)、堅(jiān)持性、注意力分散度等氣質(zhì)特征，以便合理分析兒童尿床的原因，采取正確的應(yīng)對(duì)方法，讓兒童和家長都能夠較為積極和順利度過這一階段，獲得身心成熟和健康。本研究回顧性調(diào)查了3～7歲兒童的如廁訓(xùn)練情況，不足之處在于可能存在回憶偏倚，此外還存在樣本量、家長態(tài)度觀念、文化以及訓(xùn)練定義、標(biāo)準(zhǔn)等差異，有待在今后的研究中進(jìn)一步完善。

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[本文編輯：陳伶俐 王 影]

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B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.08.022

2016-09-22

錢 月（985-），女，北京人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

10.1111/j.1365-2044.2010.06311.x.