杜玉芹 韓梅

·臨床研究·

半劑量維替泊芬光動力療法治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜厚度研究

杜玉芹1韓梅2

目的觀察比較半劑量光動力療法(PDT)治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(CSC)前后黃斑中心凹下脈絡(luò)膜的厚度和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化。方法回顧性分析CSC患者共29例(29只眼),采用頻域光相干斷層掃描(OCT)的深度增強(qiáng)成像技術(shù)(EDI)測量健眼組和CSC患眼組在治療前、治療后7天和1月的中心凹下脈絡(luò)膜厚度(SFCT),同時測量黃斑中心凹及距中心凹1.5mm的上側(cè)、下側(cè)、鼻側(cè)、顳側(cè)4個方向的視網(wǎng)膜厚度,記錄最佳矯正視力(BCVA)。結(jié)果與健眼組相比,CSC患眼組SFCT明顯增厚(t=7.949,P=0.000)。PDT治療后7天、1月的SFCT均值較治療前均明顯下降(F=50.265,P=0.000)。CSC患眼BCVA于治療后7天、1月均較治療前明顯提高(F=29.854,P=0.000)。患眼組治療前黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較健眼組增厚(t=4.265,P=0.001)。CSC患眼治療后7天、1月平均黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較治療前明顯降低(F=44.432,P=0.000)。結(jié)論CSC患眼組治療前SFCT和黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度明顯高于健眼組,在經(jīng)PDT治療后SFCT和黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較治療前明顯降低,大多數(shù)患者視網(wǎng)膜下液體治療后1月基本吸收,治療后患者視力較治療前提高。半劑量維替泊芬PDT療法治療CSC,短期內(nèi)具有良好的臨床療效。

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變; 脈絡(luò)膜厚度; 視網(wǎng)膜厚度; 光動力法

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy,CSC)是臨床上一種常見的眼底疾病,是由于視網(wǎng)膜色素上皮(Retinal pigment epithelium,RPE)屏障功能受損導(dǎo)致漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和(或)RPE脫離的病變[1],好發(fā)于青壯年,主要表現(xiàn)為視力下降、中心暗點、視物變形、 對比敏感度下降,易復(fù)發(fā)又具有自限性。光動力療法(Photodynamic therapy,PDT)是近年來最常用于治療CSC的有效方法之一,半劑量光敏劑PDT治療CSC被認(rèn)為是安全有效的方法[2,3]。有研究表明,脈絡(luò)膜的異常循環(huán)可能參與了CSC的發(fā)病機(jī)制[4]。脈絡(luò)膜循環(huán)的改變不僅可以通過吲哚青綠血管造影(indocyanine angiography,ICGA)觀察到,還可以通過光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)的深度增強(qiáng)成像(enhanced depth imaging,EDI)模式獲取脈絡(luò)膜全層厚度的斷層圖像。EDI-OCT 對脈絡(luò)膜厚度的測量結(jié)果可靠,為脈絡(luò)膜的形態(tài)改變提供了準(zhǔn)確的客觀依據(jù)[5]。本研究的目的是通過EDI-OCT技術(shù),比較半劑量PDT治療CSC前后黃斑中心凹下脈絡(luò)膜的厚度和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1對象

回顧性分析 2015年1月 至2016年5月于天津市眼科醫(yī)院眼底病?？凭驮\,并臨床確診的 CSC 患者29 例29 眼作為研究對象,患眼記錄為患眼組(n=29),其中男 性28 例 28眼,女性1 例1 眼;年齡34 ～ 71(平均45.83±8.90)歲。同時選擇29 例性別、年齡、屈光度均相匹配的正常人群,隨機(jī)選擇左右眼共29 眼,記錄為健眼組(n=29)。

所有患者均詳細(xì)詢問病史,對患者雙眼進(jìn)行完善的眼科檢查,包括最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、裂隙燈顯微鏡、 散瞳眼底檢查、 眼底彩色照相、熒光眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)聯(lián)合ICGA(德國海德堡公司HRA-2型造影儀)和 OCT(Cirrus HD - OCT,德國蔡司公司)檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn):病程小于6個月;患眼眼底檢查可見黃斑區(qū)漿液性視網(wǎng)膜脫離;ICGA顯示后極部脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張,晚期熒光素滲漏;FFA 顯示距黃斑中心凹5mm內(nèi)一處或多處色素上皮損害;OCT 顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離,伴或不伴有色素上皮脫離(pigment epithelial detachment,PED)。排除標(biāo)準(zhǔn):糖尿病、高血壓等全身疾病病史;眼外傷及內(nèi)眼手術(shù)史;屈光間質(zhì)渾濁;青光眼、 葡萄膜炎、高度近視或遠(yuǎn)視等眼部疾病病史;既往有抗血管內(nèi)皮生長因子及糖皮質(zhì)激素藥物治療史;無清晰脈絡(luò)膜圖像。

1.2方法

使用Cirrus HD-OCT(德國、蔡司公司)對所有研究眼進(jìn)行EDI-OCT檢查。EDI-OCT 是利用 EDI 模式,采用高清 5 線掃描模式,以長度為 6 mm 的掃描線段對后極部行水平和垂直方位掃描,選取其中經(jīng)過黃斑中心凹的截面對脈絡(luò)膜形態(tài)進(jìn)行掃描,并利用系統(tǒng)自帶測量標(biāo)尺測量黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness,SFCT)。SFCT標(biāo)準(zhǔn)為黃斑中心凹下視網(wǎng)膜色素上皮層(retinal pigment epithelium,RPE)高反射線外緣至鞏膜內(nèi)層反射線的垂直距離。由同一醫(yī)師對操作,對所有患者在PDT前和 PDT治療后7天、1月的0°和 90°圖像進(jìn)行 SFCT 測量,每個方向測量3次,取其平均值為SFCT。再利用Cirrus OCT的FD模式,分別從水平和垂直兩個方向,對黃斑進(jìn)行居中分析,自動掃描測量患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜地形圖,利用設(shè)備自帶軟件測量黃斑中心凹及距中心凹1.5mm的上側(cè)、下側(cè)、鼻側(cè)、顳側(cè)4個方向的視網(wǎng)膜厚度(圖1),分別測量3次,取其平均值。同時,在同樣照明條件下,用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表測量患眼BCVA。

在患者知情并簽署治療同意書后行PDT治療。按照PDT治療老年性黃斑變性研究小組的方案計算光敏劑維替泊芬(Visudyne,Novartis AG,Bulach,Switzerland)的總劑量,參照文獻(xiàn)[6]的方法行50%劑量維替泊芬治療。在ICGA引導(dǎo)下,定位脈絡(luò)膜異常的擴(kuò)張血管及滲漏區(qū),根據(jù)患者體表面積,靜脈注入3mg /m2的維替泊芬,10min內(nèi)注射完畢,并于開始注藥物后 15min通過激光裂隙燈使用 600 Mw/cm2的光照強(qiáng)度、波長689nm、50J/ cm2光照劑量的光斑覆蓋并照射已定位的異常脈絡(luò)膜血管 83s,光斑直徑 1000～3000μm。術(shù)后常規(guī)嚴(yán)格避光 48h。

治療后1,4和 12周采用和治療前相同的方法和設(shè)備,行BCVA和OCT檢查,觀測和比較治療前后視網(wǎng)膜下液的吸收情況,BCVA、SFCT、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度的變化。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1基線特征

共有29 例CSC患者29只眼納入研究,男性28 例,占96.5%;女性1例,占3.5%;均為單眼;年齡34 ～ 71(平均45.83±8.90)歲,對正常對照組平均BCVA為0.88±0.15,CSC患眼組平均BCVA為 0.54±0.28。正常對照組平均SFCT為(286.66±55.45)μm,平均視網(wǎng)膜中心凹厚度為(246.14±23.28)μm;CSC患眼組平均SFCT為413.69±90.02μm,平均視網(wǎng)膜中心凹厚度為(388.97±101.09)μm?；佳劢MOCT 檢查發(fā)現(xiàn)29只眼均可見程度不同的漿液性神經(jīng)上皮脫離(見圖2),其中2只眼合并圓弧形PED,神經(jīng)上皮層脫離區(qū)內(nèi)可見滲出顆粒狀高反射信號25只眼,病灶處IS/OS層斷裂不連續(xù)26只眼?；佳劢M和正常對照組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。

2.2黃斑下脈絡(luò)膜厚(SFCT)

經(jīng)EDI-OCT檢測結(jié)果顯示:CSC患眼治療前SFCT為260～569μm,平均為(413.69±90.02)μm,與健眼組(286.66±55.45)μm相比,CSC患眼組SFCT明顯增厚(t=7.949,P=0.000);PDT治療后7天、1月的SFCT均值分別為(349.71±85.73)μm、(336.42±86.15)μm,較治療前均明顯下降,總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=50.265,P=0.000)。進(jìn)一步兩兩比較,患眼治療后7天與治療前比較、患眼治療后1月與治療前比較、患眼治療后7天與治療后1月比較,SFCT的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000,P=0.000,P=0.004)。圖2a可見PDT治療前中心凹下脈絡(luò)膜厚度及視網(wǎng)膜下漿液性神經(jīng)上皮脫離,SFCT為246μm;圖2b 可見PDT 治療7天后CSC患者視網(wǎng)膜下液基本吸收,SFCT為230μm,較治療前下降16μm;圖2c可見PDT 治療1月后CSC患者視網(wǎng)膜下液完全吸收,SFCT為224μm較治療前下降值為22μm。

2.3黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度

CSC患眼組治療前和PDT治療后第7天、1月平均黃斑中心凹厚度見表1?；佳壑委熐包S斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(388.97±101.09)μm較健眼組(246.14±23.28)μm增厚(t=4.265,P=0.001)。與治療前相比,治療后各時間點黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較治療前明顯降低,各組均數(shù)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=44.432,P=0.000),三組數(shù)據(jù)分別兩兩比較,其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均lt;0.01)。距黃斑中心凹1.5 mm上、下、鼻、顳四個方向的視網(wǎng)膜厚度在治療后各時間點與治療前相比,均有所降低(Plt;0.01);分別兩兩比較發(fā)現(xiàn),除距黃斑中心凹1.5 mm下側(cè)的視網(wǎng)膜厚度在PDT治療后7天與治療后1月之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.825),余差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均lt;0.05)。治療后1月黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(222.65±53.36)μm較健眼組(246.14±23.28)μm變薄(t=4.631,P=0.038)。

表1 CSC患眼組治療前后各時間點和各測量位點的視網(wǎng)膜厚度比較

圖1 CSC患眼眼底圖、地形圖a、b圖為CSC患眼眼底圖,可見大片視網(wǎng)膜脫離。c圖為CSC患眼OCT視網(wǎng)膜地形圖,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加

圖2 a為CSC患眼治療前、b為PDT治療7天、c為1月后EDI OCT圖

2.4最佳矯正視力(BCVA)

CSC患眼于PDT治療后7天、1月BCVA均較治療前明顯提高,治療前平均BCVA為0.54±0.28,PDT治療后7天、1月BCVA分別為(0.63±0.27)(0.70±0.23)。治療后視力逐步提高,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,各組均數(shù)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=29.854,P=0.000),治療后各組之間的BCVA均數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均lt;0.01)。

3 討論

在本研究中,我們評估了PDT治療CSC的短期效果,發(fā)現(xiàn)這是一種治療CSC的有效方法。利用EDI-OCT測量發(fā)現(xiàn)CSC患眼組SFCT和黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度明顯高于健眼組,在經(jīng)過PDT治療后SFCT和黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較治療前明顯降低,大多數(shù)患者視網(wǎng)膜下液體在治療后7天大部分吸收,治療后1月基本吸收。治療后患者視力較治療前提高。上述結(jié)果與Chan 等人[6]的研究結(jié)果相近,他們使用半量維替泊芬的PDT治療急性中漿,進(jìn)行前瞻、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照的臨床研究,結(jié)果顯示治療后1年治療組94.9%患眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下滲漏消退,而對照組僅有57.9%視網(wǎng)膜下滲漏消失;治療組100.0%視力穩(wěn)定或提高,而對照組僅有78.9%的患者視力穩(wěn)定或提高。OCT的EDI模式是一種無創(chuàng)的新方法,可以用于CSC 的脈絡(luò)膜病變的研究[7]。EDI-OCT 技術(shù)能活體檢測脈絡(luò)膜全層,有研究發(fā)現(xiàn)眼球灌注壓和SFCT相關(guān),可以間接提示黃斑下方的血流灌注狀態(tài)[8]。通過血管造影技術(shù)強(qiáng)有力的表明,CSC的病變機(jī)理與脈絡(luò)膜血管的通透性改變相關(guān)[9,10],這一改變不僅導(dǎo)致RPE屏障機(jī)械性破壞,導(dǎo)致液體滲漏至黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜下引發(fā)漿液性神經(jīng)上皮脫離,同時也可能導(dǎo)致了脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)自身的改變。脈絡(luò)膜沒有自動調(diào)節(jié)功能,由自主神經(jīng)系統(tǒng)支配,因此脈絡(luò)膜的血流受各種系統(tǒng)因素的影響[11]。目前流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)CSC的發(fā)病與懷孕、高血壓、皮質(zhì)類固醇激素的使用、煙酒刺激等多種系統(tǒng)因素相關(guān)[12-14]。Maruko 等人[15]還發(fā)現(xiàn)不僅CSC患者患眼的SFCT較正常眼增厚,其對側(cè)眼黃斑下脈絡(luò)膜均受到影響,即使CSC的臨床表現(xiàn)僅存在于一只眼睛。Iida T等人[16]用ICGA檢查CSC患者發(fā)現(xiàn),其脈絡(luò)膜血管滲透性的改變常常是雙側(cè)的,即使僅有一只眼有視網(wǎng)膜下液。這暗示了CSC病人的脈絡(luò)膜血管滲透性和脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)改變了,滲透性的改變可能互為因果關(guān)系。

半劑量PDT治療CSC已是臨床上常用的方法。但PDT治療 CSC的機(jī)制目前尚未完全明確。大量動物實驗顯示PDT在治療 CSC時可能通過激發(fā)一系列免疫調(diào)節(jié)機(jī)制,從而引起異常擴(kuò)張扭曲的脈絡(luò)膜血管發(fā)生重建,最終改善該血管的管徑解剖結(jié)構(gòu)和通透性,病灶局部的血管充血狀態(tài)也得到相應(yīng)改善,液體便不再滲出。因此我們推測,PDT治療CSC可能進(jìn)一步通過改善患者的脈絡(luò)膜高灌注狀態(tài),從而使黃斑下脈絡(luò)膜厚度明顯降低。Lai等[ 17]和 Chan等[18]采用靜脈注射半劑量維替泊芬后行PDT治療急、 慢性 CSC患者,均獲得了較好的臨床效果,并未出現(xiàn)與治療相關(guān)的并發(fā)癥。Maruko I等人還報道了半劑量維替泊芬PDT治療CSC后SFCT明顯較治療前明顯降低[19]。在本研究中,CSC患眼治療前SFCT均值為(413.69±90.02)μm;經(jīng)半劑量維替泊芬PDT治療7天后觀察,發(fā)現(xiàn)24(占82%)只患眼在術(shù)后OCT中顯示的視網(wǎng)膜下積液吸收大于50%,SFCT均值為(349.71±85.73)μm,較治療前下降63.98μm,下降幅度為15.46%;PDT治療1月后,OCT檢查發(fā)現(xiàn)22(占76%)只患眼視網(wǎng)膜下液完全吸收,SFCT均值為(336.42±86.15)μm,較治療前下降77.27μm,下降幅度為18.67%。我們的研究進(jìn)一步證實了使用半劑量PDT療法治療CSC短期內(nèi)具有良好的臨床療效,有效地降低脈絡(luò)膜血管通透性,減輕滲漏,且未見不良反應(yīng)發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示,CSC患眼治療前黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較健眼組增厚,治療后視網(wǎng)膜厚度較治療前明顯下降,BCVA提高,提示PDT治療對視網(wǎng)膜的功能恢復(fù)有臨床療效。治療后1月視網(wǎng)膜厚度低于健眼組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,暗示了患CSC這一疾病本身,造成長期漿液性視網(wǎng)膜脫離,可能對視網(wǎng)膜造成了損害;也可能PDT治療對視網(wǎng)膜造成了損傷;或者二者均有共同作用造成了這一結(jié)果。0hnishi 等[20]報道了PDT會對視網(wǎng)膜內(nèi)部RNFL和內(nèi)核層造成損傷。有研究發(fā)現(xiàn)伴視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離和視網(wǎng)膜下液的CSC患眼接受PDT治療4月后,其黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度仍對側(cè)健眼[21],表明視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)和功能未恢復(fù)到對側(cè)眼水平。Wachtlin等[22]發(fā)現(xiàn)PDT治療后不但會引起RPE層細(xì)胞大片萎縮,還可能引起重度外核層以及中度內(nèi)核層損傷,并且在3年的隨訪期內(nèi)視力和RPE萎縮保持穩(wěn)定。然而,上述變化并未導(dǎo)致視力的下降或喪失,表明PDT治療CSC對視網(wǎng)膜的影響較小。

作為回顧性質(zhì)的研究,本實驗的缺點是病例數(shù)相對較少、觀察時間較短,不能確定其遠(yuǎn)期療效。研究更大的樣本和延長隨訪時間將有助于解決這一問題。此外,僅僅中心凹下一點的 SFCT 并不能完全代表脈絡(luò)膜厚度的水平,不能全面反映黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度的水平,且脈絡(luò)膜厚度是由回顧性的手動測量獲取,可能存在一定測量誤差,所以開發(fā)自動的測量的軟件可能更利于客觀評價脈絡(luò)膜厚度。

總之,目前的研究結(jié)果表明CSC患眼的SFCT明顯比健眼組增厚,在半劑量PDT治療7天、1月后,CSC患眼的SFCT明顯比治療前降低,BCVA較治療前明顯提高,OCT-EDI 為更好的觀察和測量 CSC 的脈絡(luò)膜變化提供了一條新途徑。需要進(jìn)一步的研究來驗證CSC與黃斑下脈絡(luò)膜厚度的關(guān)系和半劑量PDT治療CSC患者的治療效果和機(jī)理。

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Thechoroidandretinalthicknessresearchofhalfdoseverteporfinphotodynamictherapyforcentralserouschorioretinopathy

DU Yu-qin1,HAN Mei2

(1.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu,Sichuan,610072;2.Tianjin Eye Hospital,Tianjin,China,300020)

ObjectiveComparison the change of subfoveal choroidal thickness and macular retinal thickness before and after half-dose PDT treatment CSC.MethodsA retrospective analysis of 29 patients with CSC patients(29 eyes).Use frequency-domain optical coherence tomography(OCT)depth enhanced imaging technology(EDI),measuring subfoveal choroid thickness(SFCT)of health eye group and CSC eyes before and after treatment for 7 days and a month.Simultaneously measure the retinal thickness of foveal and 1.5mm away from the foveal about four directions of the upper and lower side,nasal,temporal side retinal thickness.Documenting best corrected visual acuity(BCVA).ResultsCompared with the healthy eye group,the SFCT in CSC group was obviously thickened(t=7.949,P=0.000).The mean SFCT value of 7 days and 1 months after PDT treatment was lower than that before treatment(F=50.265,P=0.000).Compared with before treatment,the BCVA in CSC group increased significantly after 7 days and 1 months treatment(F=29.854,P=0.000).The macular foveal thickness was thicker in the eye group than in the healthy eye group(t=4.265,P=0.001).The mean foveal retinal thickness decreased significantly after 7 days and 1 months PDT treatment in CSC group(F=44.432,P=0.000).ConclusionThe SFCT and foveal retinal thickness of CSC suffering eye group was significantly higher than the healthy eye group.After PDT treatment,SFCT and foveal retinal thickness of CSC suffering eye group was significantly reduced than before treatment.Most patients subretinal fluid fundamental was absorped after a month treatment,visual acuity improved after treatment.Half dose verteporfin PDT therapy for CSC,with good short-term clinical efficacy.

Central serous retinopathy; Choroidal thickness; Retinal thickness; PDT

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.03.007

R774

610075,四川成都,成都中醫(yī)藥大學(xué)；2.300020，中國天津，天津眼科醫(yī)院

韓梅,E-mail:hanmay69@sina.com