徐冬君 韓曉霞

·臨床觀察·

Nd:YAG激光治療人工晶體植入術(shù)后后囊膜混濁的臨床觀察

徐冬君 韓曉霞

目的觀察Nd:YAG激光治療人工晶體植入術(shù)后后囊膜混濁(PCO)的有效性和并發(fā)癥。方法選取我院眼科白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后PCO 123例(123眼),行Nd:YAG激光后囊膜切開(kāi),觀察激光后的視力、眼壓、后囊切開(kāi)孔、并發(fā)癥情況。結(jié)果本組123例(123眼)均一次性激光切開(kāi)后囊膜,切開(kāi)孔大小約3～4mm,術(shù)后視力較術(shù)前視力明顯提高。術(shù)后2小時(shí)眼壓大于基礎(chǔ)眼壓5mmhg者 12例(12眼),人工晶體損傷17例(17眼),玻璃體前界膜破裂15例(15眼)。術(shù)后隨訪期間未見(jiàn)視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫等眼底并發(fā)癥。結(jié)論Nd:YAG激光治療人工晶體植入術(shù)后PCO可顯著提高視力,并發(fā)癥少,是治療PCO的首選方法。

激光后囊膜切開(kāi)術(shù); 后囊膜混濁; 人工晶體

后囊膜混濁(posterior capsular opacification PCO)是白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后(包括白內(nèi)障超聲乳化切除術(shù))常見(jiàn)的并發(fā)癥。后囊膜手術(shù)切開(kāi)或后囊膜激光切開(kāi)是治療后發(fā)障的有效方式。Nd:YAG激光具有不切開(kāi)眼球、簡(jiǎn)便快捷的特點(diǎn),基本取代后囊膜切開(kāi)手術(shù)。本文回顧性分析我院眼科門診人工晶體植入術(shù)后PCO患者123例(123眼),行Nd:YAG激光后囊膜切開(kāi),取得了較為滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院眼科門診2015年1月～2016年12月后發(fā)性白內(nèi)障患者123例(123眼),其中男性37例(37眼),女性 86例(86眼),其中1級(jí)膜63例63(眼),2級(jí)膜48例(48眼),3級(jí)膜12例(12眼),(PCO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):1級(jí),后囊膜輕度混濁,眼底可見(jiàn);2級(jí),后囊膜中度混濁,眼底部分可見(jiàn);3級(jí),后囊膜重度混濁,眼底基本不可見(jiàn)),均為白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后患者,術(shù)后3月～5年不等,人工晶體材料為硅凝膠或親水性丙烯酸酯。激光術(shù)前常規(guī)行視力、眼壓、裂隙燈、眼科B超檢查:術(shù)前視力 0.06～0.6,術(shù)前眼壓12.2～18.5mmhg、眼部B超檢查顯示玻璃體混濁伴或不伴玻璃體后脫離,未見(jiàn)視網(wǎng)膜脫離。

1.2方法

手術(shù)前向患者宣教手術(shù)過(guò)程,囑咐患者眼球注視,爭(zhēng)取患者的配合。術(shù)前復(fù)方托吡卡胺眼液滴眼1次,觀察瞳孔4～5mm左右時(shí)進(jìn)行激光準(zhǔn)備。應(yīng)用臺(tái)灣 Lightmed 眼前節(jié)激光治療儀,波長(zhǎng) 1064nm,脈沖寬度 4ns.愛(ài)爾凱因表面麻醉后,采用直接對(duì)焦,激光聚焦于后囊膜平面,如果后囊膜與人工晶體緊貼,則適當(dāng)后移焦點(diǎn)。采用環(huán)形后囊膜切開(kāi)法,先在距角膜光學(xué)中心2mm左右尋找薄弱區(qū)先行爆破,從低能量開(kāi)始擊射,逐漸調(diào)高能量到剛好擊破囊膜為止,順時(shí)針或逆時(shí)針環(huán)形切開(kāi)后囊膜,切開(kāi)直徑控制在3～4mm,06:00位保留1mm蒂部不行激光切開(kāi),擊射瓣的中上部,瓣翻轉(zhuǎn)沉于玻璃體下方。

術(shù)后2小時(shí)觀察眼壓,如果激光術(shù)后2小時(shí)眼壓超過(guò)基礎(chǔ)眼壓5mmhg,局部加用美開(kāi)朗眼液,點(diǎn)術(shù)眼 2次/日。術(shù)后第1天復(fù)查視力、眼壓和觀察后囊切開(kāi)孔、人工晶體損傷情況。隨訪1～3月,觀察有無(wú)眼底并發(fā)癥。

術(shù)后用藥:氟美瞳眼液,點(diǎn)術(shù)眼4次/日,愛(ài)麗眼液,點(diǎn)術(shù)眼4次/日。

2 結(jié)果

本組研究病例激光參數(shù)如下:單脈沖能量 1.1～ 2.4mj,擊射次數(shù) 5～50點(diǎn),激光總能量 9～126mj.本組123例(123眼)均一次性激光切開(kāi)后囊膜,切開(kāi)孔大小約3～4mm。術(shù)前、術(shù)后視力分布見(jiàn)表1,與激光術(shù)前比較明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05).不同分級(jí)PCO應(yīng)用的平均單脈沖能量、總能量見(jiàn)表2。術(shù)后2小時(shí)眼壓大于基礎(chǔ)眼壓5mmhg者 12例(12眼),美開(kāi)朗眼液滴眼后1～3天眼壓恢復(fù)正常,人工晶體損傷17例(17眼),玻璃體前界膜破裂15例(15眼)。術(shù)后隨訪期間未見(jiàn)視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫等眼底并發(fā)癥。

表1 激光術(shù)前、術(shù)后視力比較(例,率)

表2 不同PCO分級(jí)Nd:YAG激光單脈沖、總能量比較

3 討論

后囊膜混濁(PCO)是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)或囊外摘除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì),PCO在成人發(fā)生率高達(dá)30%～50%,成為白內(nèi)障術(shù)后引起視力再次下降的常見(jiàn)原因。組織病理學(xué)認(rèn)為是前囊膜下和赤道部晶狀體上皮細(xì)胞增殖所形成,表現(xiàn)為Soemmering環(huán)、Elschnig珠、后囊膜纖維化等形態(tài)。其發(fā)生與白內(nèi)障手術(shù)中皮質(zhì)殘留、赤道部晶狀體上皮細(xì)胞殘留、術(shù)后前部葡萄膜炎癥等相關(guān)。李玉珍[1]等報(bào)道,PCO亦與人工晶體的材料、樣式、手術(shù)方式等相關(guān)。臨床上Nd:YAG激光后囊膜切開(kāi)是目前有效的治療PCO的方法,與傳統(tǒng)的眼內(nèi)后囊膜切開(kāi)手術(shù)相比,不需切開(kāi)眼球,術(shù)后感染、玻璃體脫出等并發(fā)癥明顯降低[2],成為治療PCO的首選方式。Nd:YAG激光是一種固體激光,具有光電離效應(yīng),激光瞬間照射靶組織后發(fā)生電離,形成等離子體,產(chǎn)生爆破,使組織裂解、被切割,在眼科應(yīng)用于青光眼周邊虹膜切開(kāi)、PCO后囊膜切開(kāi)等方面。

本組123例(123眼)激光后囊膜均一次性切開(kāi),成功率100%,形成透明的光學(xué)通路,術(shù)后視力較術(shù)前視力明顯提高。ND:YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)通常以最小能量、最少激射次數(shù)為原則。激光單脈沖能量或總能量過(guò)高常會(huì)引起人工晶狀體損傷,其次,激光能量與臨近組織損傷相關(guān),激光能量過(guò)高可能引起角膜內(nèi)皮損傷、睫狀體水腫、小梁網(wǎng)損傷、視網(wǎng)膜厚度增加等。本組病例不同分級(jí)PCO所需平均單脈沖能量、總能量見(jiàn)表2,表明PCO分級(jí)與平均單脈沖能量、總能量呈正相關(guān)。激光聚焦平面需依據(jù)后囊膜的分級(jí)決定激光的聚焦位置,一般為后囊膜,如果后囊膜較厚或與人工晶體相貼,聚焦選擇膜平面需適當(dāng)后移,可以減少人工晶體的損傷幾率,但是后移距離過(guò)大會(huì)影響后囊膜的切開(kāi)效果,增加玻璃體前界膜破裂的可能 本組病例對(duì)部分2級(jí)膜和3級(jí)膜,激光聚焦選擇后囊膜平面適當(dāng)后移,兼顧了激光爆破效果和人工晶體損傷的影響。

后囊膜的切開(kāi)方式有十字形、環(huán)形切開(kāi)(Q形切開(kāi))等多種方式。魏科[3]等比較了十字形和Q形切開(kāi)后囊膜方式的優(yōu)劣,認(rèn)為與后囊膜十形切開(kāi)相比,后囊膜Q形切開(kāi)具有避免人工晶體損傷、所需激光能量更低、引起眼壓升高并發(fā)癥更少、引起囊膜炸裂的可能性更小的優(yōu)點(diǎn)。本組病例選擇環(huán)形切開(kāi),6點(diǎn)位留一蒂,術(shù)后后囊膜翻轉(zhuǎn),擾動(dòng)玻璃體和視網(wǎng)膜輕,可以減低黃斑水腫、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等眼底并發(fā)癥的發(fā)生率。本組病例后囊膜切開(kāi)孔大小選擇3～4mm,過(guò)小會(huì)影響患者的視野,過(guò)大則會(huì)引起人工晶狀體的移位甚至人工晶體脫入玻璃體腔。陳鋒[4]等比較不同激光后囊膜孔徑對(duì)視野的影響,2mm孔徑會(huì)引起視野受損和視覺(jué)敏感度的下降,4mm孔徑對(duì)視野影響較小。王軍[5]等報(bào)道激光后囊膜切開(kāi)孔小于5mm不會(huì)對(duì)人工晶狀體(IOL)穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。ND:YAG激光后囊膜切開(kāi)的手術(shù)時(shí)機(jī)已形成共識(shí),一般選擇3級(jí)后發(fā)障發(fā)生前,白內(nèi)障手術(shù)后2月以后。劉路宏[6]等研究推薦最佳時(shí)機(jī)后發(fā)障形成后3～6月,此時(shí)后囊膜張力最大,較小的激光能量、較少的激光次數(shù)就能把后囊膜切開(kāi),引起的眼部并發(fā)癥最低。

據(jù)臨床觀察,Nd:YAG激光后囊膜切開(kāi)最常見(jiàn)的并發(fā)癥有人工晶體損傷、前葡萄膜炎、繼發(fā)性眼壓升高等。本組病例共有17例(17眼)發(fā)生人工晶體損傷,表現(xiàn)為人工晶體后表面點(diǎn)狀鑿痕。分析形成原因:(1)后發(fā)障形成時(shí)間較長(zhǎng)、后囊膜較厚,需要較高的激光能量切開(kāi)囊膜。(2)對(duì)囊膜與IOL相貼的后發(fā)障激光聚焦時(shí)焦點(diǎn)沒(méi)有適當(dāng)后移或后移距離過(guò)小。本組病例有12例(12眼)激光2小時(shí)后引起眼壓升高,分析其形成因素有:(1)囊膜碎屑阻塞小梁網(wǎng),房水外流受阻(2)激光后引起的前葡萄膜炎(3)激光引起的睫狀體房水分泌增加和小梁網(wǎng)損害。此外,激光引起的眼底并發(fā)癥也不能忽視。李娟娟[7]等對(duì)ND:YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)后眼底并發(fā)癥進(jìn)行觀察,497眼共出現(xiàn)48例眼底并發(fā)癥,具體有:玻璃體前界膜破裂、玻璃體后脫離、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等。本組病例未進(jìn)行玻璃體后脫離的觀察,隨訪期間未出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重的眼底并發(fā)癥,分析與樣本量較少有關(guān)。

Nd:YAG激光后囊膜切開(kāi)對(duì)眼部其他組織的影響也有文獻(xiàn)報(bào)道。王建民[8]等報(bào)道ND:YAG后囊膜激光切開(kāi)后會(huì)引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損害,但未引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的變化,只是引起六邊形細(xì)胞比例的降低。王燕[9]等報(bào)道激光后囊膜切開(kāi)術(shù)眼的會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)視漂移和眼生物學(xué)參數(shù)的變化,需引起臨床注意。

綜上所述,Nd:YAG激光是治療后發(fā)性白內(nèi)障的有效方式,治療時(shí)需注意激光能量、聚焦位置、切開(kāi)孔徑、切開(kāi)方式的選擇,減少人工晶體損傷、眼壓升高等并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)于激光后黃斑水腫、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等眼底并發(fā)癥的臨床隨訪也不容忽視。

[1] 李玉珍,蔡季平.白內(nèi)障術(shù)后后囊膜混濁的發(fā)生因素[J].國(guó)際眼科雜志,2004,4(4):695-698.

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[7] 李娟娟,黎鏵,吳敏,胡竹林.Nd:YAG激光治療后發(fā)性白內(nèi)障術(shù)后眼底并發(fā)癥的臨床觀察[J].眼科研究,2010,28(4):365-367.

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[9] 王燕,歐揚(yáng),袁遠(yuǎn),王璐,龐龍.后發(fā)性白內(nèi)障 Nd:YAG 激光后囊膜切開(kāi)術(shù)后屈光狀態(tài)及眼生物學(xué)參數(shù)的變化[J].眼科新進(jìn)展,2015,35(6):569-572.

ClinicalstudyofNd:YAGlasertreatmentandintraocularlensimplantationofposteriorcapsuleopacificatio

XU Dong-jun,HAN Xiao-xia

(Department of Ophthalmology,Jiangsu University Affiliated Yixing Hospital,Yixing,Jiangsu,214200)

ObjectiveTo observation the efficacy and complications.of Nd:YAG laser treatment and intraocular lens implantation of posterior capsule opacificatio(PCO)MethodsPCO 123 cases(123 eyes)ophthalmology cataract phacoemulsification combined and intraocular lens implantation in our hospital were collected.Nd:YAG laser posterior capsulotomy,observed after laser capsulotomy,visual acuity,intraocular pressure and complications of hole were assessed.ResultsAll patients were one-time laser incision of posterior capsule,The visual acuity of the patients were improved obviously in the sizes of the incision about 3～4mm.Intraocular pressure was greater than that of basal intraocular pressure 2 hours after surgery,5mmhg in 12 cases(12 eyes),intraocular lens damage in 17 cases(17 eyes),rupture of anterior vitreous membrane in 15 cases(15 eyes).There were no retinal complications such as retinal hole,retinal detachment and cystoid macular edema during the follow-up period.ConclusionPCO can significantly improve visual acuity and less complications after IOL implantation with Nd:YAG laser.It is the first choice for the treatment of PCO.

Nd:YAG laser treatment； Posterior capsule opacificatio; Intraocular lens

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.03.013

R77

214200,江蘇宜興,江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院眼科

韓曉霞,E-mail:915789954@qq.com