謝建儀，吁 英 ，黎海陽

（廣州市第一人民醫(yī)院 a.消毒供應(yīng)中心；b.重癥醫(yī)學(xué)科；c.呼吸科，廣東 廣州 510180）

腹部聯(lián)合肛周穴位按摩預(yù)防重癥腦卒中大便失禁患者失禁性皮炎的效果觀察

謝建儀a，吁 英b，黎海陽c

（廣州市第一人民醫(yī)院 a.消毒供應(yīng)中心；b.重癥醫(yī)學(xué)科；c.呼吸科，廣東 廣州 510180）

目的探討腹部聯(lián)合肛周穴位按摩預(yù)防重癥腦卒中大便失禁患者失禁性皮炎的效果。方法采用便利抽樣法，選取2016年2—12月本院重癥監(jiān)護(hù)室收治的重癥腦卒中60例患者作為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=30）與對照組（n=30）。對照組予常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予腹部聯(lián)合肛周穴位按摩，2次/d，持續(xù)7 d。比較2組患者干預(yù)后失禁性皮炎發(fā)生率、發(fā)生時間及發(fā)生后嚴(yán)重程度。結(jié)果干預(yù)后，觀察組患者發(fā)生失禁性皮炎4例，發(fā)生率為13%，失禁性皮炎發(fā)生時間（4.68±0.89）d，失禁性皮炎嚴(yán)重評分（4.07±0.85）分，均低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論腹部聯(lián)合肛周穴位按摩有助于延緩失禁性皮炎發(fā)生時間，減輕失禁性皮炎發(fā)生的嚴(yán)重程度，可有效預(yù)防重癥腦卒中大便失禁患者失禁性皮炎。

重癥腦卒中；失禁性皮炎；穴位按摩；失禁性皮炎嚴(yán)重評分

失禁性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是皮膚長期或反復(fù)暴露于大小便中而引發(fā)的一種接觸性刺激性皮炎，它會引起瘙癢、疼痛，增加患者壓瘡、繼發(fā)性感染風(fēng)險，影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后[1]。失禁性皮炎在危重癥患者中的發(fā)病率高達(dá)36%～50%[2]，重癥腦卒中患者常伴隨大小便失禁，發(fā)生失禁性皮炎風(fēng)險高。因此，有效預(yù)防重癥腦卒中患者失禁性皮炎的發(fā)生是臨床護(hù)理工作中的重要任務(wù)。目前，預(yù)防失禁性皮炎常見方法為皮膚清潔、潤膚、外用皮膚保護(hù)劑等，但效果并不理想[3]。有研究顯示，輔助使用大便收集裝置如造口袋[4]、管道負(fù)壓吸引裝置[5]，以及應(yīng)用新型敷料[6-7]等可有效預(yù)防失禁性皮炎發(fā)生，但護(hù)理成本較高。近年來，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床中受到關(guān)注[8]。腹部及肛周指法按摩通過穴位和神經(jīng)刺激幫助重癥患者定期集中排便，減少大便與皮膚接觸時間，能起到有效預(yù)防失禁性皮炎的效果[9]。該方法操作簡單安全、成本低，但尚無應(yīng)用于重癥腦卒中患者的報道。本研究擬對重癥腦卒中大便失禁患者進(jìn)行腹部及肛周指法按摩，了解其預(yù)防失禁性皮炎的效果，以期為實施護(hù)理干預(yù)提供一定的參考和依據(jù)。

1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2016年2—12月本院重癥監(jiān)護(hù)室收治的重癥腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第4屆腦血管會議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點》中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，經(jīng)頭顱CT或MRI診斷確診為腦卒中；（2）大小便失禁，大便次數(shù)＞5次/d，留置導(dǎo)尿管；（3）入院時臀部、會陰部、腹股溝等皮膚完整，無壓瘡或失禁性皮炎；（4）神志清醒；（5）簽署知情同意書（可家屬代簽），自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）短暫性腦缺血發(fā)作；（2）有失禁性皮炎、壓瘡或其他原發(fā)性皮膚病變。終止標(biāo)準(zhǔn)：入院7 d內(nèi)出院、死亡及其他意外致不能完成研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表分成對照組和觀察組，各30例。 觀察組男 18 例，女 12 例；年齡 45～80（65.24±7.21）歲；其中腦出血12例，腦梗死18例；左側(cè)肢體癱瘓16例，右側(cè)肢體癱瘓11例，雙側(cè)癱瘓3例；病程1～4（2.32±1.20）d；排便次數(shù) 5～10（7.35±1.33）次/d；大便呈黃褐色水樣便9例，黃色稀爛便10例，黃色糊狀便9例，正常軟便2例。對照組男15例，女15例；年齡 46～78（65.30±7.15）歲；其中腦出血 20 例，腦梗死10例；左側(cè)肢體癱瘓15例、右側(cè)肢體癱瘓 11例、 雙側(cè)癱瘓 4 例；病程 1～5（2.37±1.15）d；排便次數(shù) 5～12（7.41±1.25）次/d，大便呈黃褐色水樣便 12 例，黃色稀爛便10例，黃色糊狀便7例，正常軟便1例。2組中排水樣便患者均予思密達(dá)、黃連素、易蒙停等對癥治療。2組患者性別、年齡、卒中類型、病程、排便次數(shù)、性質(zhì)及用藥等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 對照組 采取常規(guī)護(hù)理措施，包括：（1）避免皮膚與排泄物長期接觸。加強(qiáng)巡視，及時清除排泄物，更換護(hù)理墊和污染的床單。（2）保持皮膚清潔。每次便后使用無刺激性、接近皮膚pH值（5.4～5.9）的清洗液清洗，用一次性免沖洗水沖洗會陰部皮膚皺褶處，操作時動作輕柔，避免反復(fù)用力擦拭，以軟毛巾或一次性濕紙巾輕擦拭干。清潔后，盡量保持皮膚干燥通風(fēng)，必要時將支架放置在被內(nèi)形成拱形，利于空氣流通。（3）皮膚滋潤。皮膚清洗后2～3 min使用保濕霜、潤膚油，避免使用尿素霜、甘油等高濃度保濕劑。（4）皮膚保護(hù)與隔離。失禁影響的皮膚區(qū)域使用皮膚保護(hù)劑，用無酒精的噴式皮膚保護(hù)膜噴淋于發(fā)紅部位。噴淋時距皮膚10～15 cm為宜，使保護(hù)膜均勻噴于皮膚。

2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，采用腹部穴位結(jié)合肛周指法按摩干預(yù)。（1）取穴：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)穴部位》[11]定位取穴，天樞（中腹部，臍左右三指寬處）；歸來（下腹部，臍下4寸，前正中線旁開2寸處，左右各一），水道（下腹部，臍下3寸，前正中線旁開2寸處，左右各一）；長強(qiáng)（尾骨尖端與肛門連線中點處）。（2）按摩方法：先進(jìn)行腹部穴位按摩，患者取平臥位，操作者手腕微屈，以食指、中指、無名指指腹順時針環(huán)旋摩動穴位，依次按摩天樞、歸來、水道穴各2 min，接著將雙手重疊以掌根沿結(jié)腸走向環(huán)形按摩3次。然后進(jìn)行肛周指法按摩，幫助患者取側(cè)臥位、屈膝，操作者佩戴一次性醫(yī)用橡膠手套，食指及中指指套經(jīng)石蠟油潤滑，用2指指腹按壓長強(qiáng)穴以及肛門左、右、后側(cè)距離肛門約2 cm處，各按壓10次。（3）干預(yù)時間：避開飯后30 min及醫(yī)生查房時間，結(jié)合患者往常排便時間，選擇9:30—11:30、16:00—17:30進(jìn)行腹部穴位結(jié)合肛周神經(jīng)指法按摩，上午、下午各1次，20 min/次。從患者入院第1天開始實施干預(yù)，持續(xù)7 d。（4）注意事項：操作前，操作者剪指甲、做好手衛(wèi)生，按摩前確定患者膀胱無充盈并排空尿袋，按揉時取穴準(zhǔn)確，力度由小到大、緩慢均勻。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 失禁性皮炎發(fā)生率、發(fā)生時間 根據(jù)國際失禁性皮炎護(hù)理指南推薦[12]，從入院到干預(yù)結(jié)束每日固定時間由1名主治醫(yī)師和1名主管護(hù)師共同觀察患者會陰部、臀部、大腿內(nèi)側(cè)、外生殖器、外生殖器和大腿之間皮膚皺褶處等有無新生紅斑、紅疹、皮膚缺失。若任一觀察部位有上述情況，則判斷患者發(fā)生失禁性皮炎并記錄發(fā)生時間 （開始干預(yù)至失禁性皮炎發(fā)生的時間），以d計算。失禁性皮炎發(fā)生率=發(fā)生失禁性皮炎例數(shù)/各組患者總例數(shù)×100%。

2.3.2 失禁性皮炎嚴(yán)重程度及分級

2.3.2.1 失禁性皮炎嚴(yán)重程度評估工具(Incontinence-associated Dermatitis and Severity Instrument，IADS) 采用Borchert等[13]研制的失禁性皮炎嚴(yán)重程度評估工具評價患者失禁性皮炎嚴(yán)重程度。該工具在臨床中應(yīng)用廣泛[3，7]，專家與普通評定者的評定結(jié)果之間相關(guān)系數(shù)為0.98[13]，量表Cronbach α系數(shù)為0.875[14]。失禁性皮炎嚴(yán)重程度評估工具主要從臀部、肛周、會陰、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)等13個區(qū)域的皮膚紅斑現(xiàn)象、是否有皮疹發(fā)生、有無皮損等方面來評估失禁性皮炎的發(fā)生情況。各區(qū)域分別賦值1～3分：紅斑（粉紅色、紅色）1分、紅疹2分、皮膚破損3分，將各區(qū)域所得分值相加，根據(jù)所得總分判斷患者失禁性皮炎嚴(yán)重程度?？偡譃?～39分，得分越高，提示失禁性皮炎越嚴(yán)重。

2.3.2.2 失禁性皮炎分級 根據(jù)國際失禁性皮炎護(hù)理指南推薦失禁性皮炎分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷[12]。（1）輕度：皮膚干燥完整，但有輕度發(fā)紅區(qū)且邊界不清。膚色暗的患者，觸診皮溫稍高，患者述有輕微灼燒感、刺痛或疼痛。（2）中度：受損皮膚顏色鮮紅，皮膚發(fā)亮、濕潤。膚色深暗的患者局部呈現(xiàn)白色或黃色，有出血點、小面積破損、滲液或滲血，患者訴有疼痛感。（3）重度：受損皮膚呈深紅或紫紅，膚色深暗。膚色深暗的患者皮膚呈現(xiàn)白色或黃色，皮層缺失、剝落受損、裸露并伴有滲出和滲血。

2.4 質(zhì)量控制 研究者統(tǒng)一培訓(xùn)參與本研究的護(hù)士，掌握本研究的操作及注意事項，考核合格后方可進(jìn)行研究。所有評估均由經(jīng)過培訓(xùn)的1名主治醫(yī)師和1名主管護(hù)師共同評定。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)、百分比描述，2組發(fā)生率、失禁性皮炎分級比較采用χ2檢驗；計量資料以±S描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組重癥腦卒中患者干預(yù)后失禁性皮炎發(fā)生率、發(fā)生時間的比較 干預(yù)后，觀察組患者發(fā)生失禁性皮炎4例，對照組發(fā)生失禁性皮炎13例，2組患者失禁性皮炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者失禁性皮炎發(fā)生時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 干預(yù)后2組重癥腦卒中患者失禁性皮炎發(fā)生率、發(fā)生時間的比較

2.2 干預(yù)后2組重癥腦卒中大便失禁患者發(fā)生失禁性皮炎嚴(yán)重程度及分級比較 觀察組4例患者發(fā)生失禁性皮炎，對照組13例發(fā)生失禁性皮炎，2組患者失禁性皮炎發(fā)生后的嚴(yán)重程度及分級比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 干預(yù)后2組重癥腦卒中大便失禁患者失禁性皮炎嚴(yán)重程度及分級比較

3 討論

3.1 失禁性皮炎的發(fā)生機(jī)制 失禁性皮炎發(fā)生的根本原因是皮膚長期、反復(fù)接觸有刺激的排泄物，與局部皮膚受潮濕和代謝產(chǎn)物的侵蝕，皮膚角質(zhì)層受損，皮膚抵抗力下降有關(guān)。腦卒中患者由于腦出血或缺血擾亂排便控制的神經(jīng)調(diào)節(jié)，胃腸功能及排便反射減弱，肛門自主控制出現(xiàn)障礙而不能隨意控制排便和排氣?；颊卟蛔灾髋疟?，不能主動及時清除排泄物，皮膚經(jīng)常長時間接觸或浸漬于糞便中是影響失禁性皮炎發(fā)生發(fā)展的重要因素[15]。同時失禁后患者排便無規(guī)律且次數(shù)多，常需要在排便后反復(fù)進(jìn)行肛周清潔和擦拭，加重對肛周皮膚的刺激，也會引發(fā)和加重失禁性皮炎。

3.2 腹部聯(lián)合肛周穴位按摩有助于預(yù)防重癥腦卒中大便失禁患者失禁性皮炎的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，觀察組重癥腦卒中大便失禁患者失禁性皮炎的發(fā)生率明顯低于對照組，發(fā)生時間較對照組晚，且發(fā)生的失禁性皮炎嚴(yán)重程度較對照組輕（均P＜0.05），與吁英等[9]的研究結(jié)果一致。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，臟腑與穴位相通，穴位按摩可通過刺激體表穴位傳導(dǎo)至臟腑，臟腑病癥可在體表相應(yīng)的穴位上進(jìn)行治療。腹部天樞穴為大腸募穴，屬足陽明胃經(jīng)，按摩之可調(diào)和腸胃、通經(jīng)活絡(luò)，主治腹痛、腹脹、泄瀉、便秘等；歸來穴亦屬足陽明胃經(jīng)，按摩之可助胃氣歸原、谷化陰精、調(diào)補(bǔ)理氣；水道穴，循胃經(jīng)下傳歸來穴，具有調(diào)理脾胃，行滯通腑之效。取天樞、歸來、水道穴行腹部按摩，通過直接和間接作用，疏通經(jīng)絡(luò)，使胃腸平滑肌的舒張能力增強(qiáng)，促進(jìn)胃腸蠕動。同時，按摩手法的信號可刺激到支配內(nèi)臟器官的植物神經(jīng)，促使胃腸消化液的分泌[16]。長強(qiáng)穴為督脈起始穴，位于尾骨尖端與肛門之間，有肛門動、靜脈分支，分布著尾神經(jīng)后支及肛門神經(jīng)，是主治肛腸疾病的首選穴，針灸、按摩之可治脫肛、泄瀉、失禁、便秘等。此外，肛周也分布有豐富的神經(jīng)和血管，按壓長強(qiáng)穴及肛周部位，能刺激神經(jīng)興奮性，增加肛周及中樞血流量，促進(jìn)排便反射的重建及肛門括約肌的功能恢復(fù)，改善患者排便功能[17]。

根據(jù)患者以前的排便時間實施腹部穴位按摩，可有效促進(jìn)患者排便，且在同一時間進(jìn)行按摩刺激能幫助患者建立反射性的排便習(xí)慣，減少不自主排便次數(shù)[18]?；颊吲疟愦螖?shù)的減少，皮膚暴露于糞便的時間和頻率相應(yīng)減少，皮膚所受刺激得以減少。另一方面，結(jié)合肛周神經(jīng)指法按摩，按壓分布有豐富的神經(jīng)和血管的長強(qiáng)穴及肛周部位，能進(jìn)一步幫助患者形成規(guī)律的排便習(xí)慣。在固定的時間集中排便，為排泄物及時被清除及護(hù)理人員給予主動性保護(hù)護(hù)理提供了很大便利，也能有效減少大便與皮膚的接觸時間，減輕皮膚受到的刺激和損傷，起到預(yù)防失禁性皮炎的效果。此外，在連續(xù)7 d的干預(yù)中，護(hù)士逐漸掌握患者排便規(guī)律，可及時進(jìn)行護(hù)理并提供預(yù)防性措施，使患者得到更全面、個體化的護(hù)理，這也可能是患者失禁性皮炎得以有效預(yù)防的原因[19]。

綜上所述，腹部聯(lián)合肛周穴位按摩可有效預(yù)防重癥腦卒中大便失禁患者失禁性皮炎的發(fā)生。本研究的不足之處在于，納入的病例數(shù)較少，且僅限于本科室的臨床病例；評價指標(biāo)中未納入干預(yù)后患者的排便次數(shù)及性狀變化，今后的研究中要完善排便相關(guān)評價指標(biāo)，并開展多中心大樣本、多臨床科室合作的研究，以進(jìn)一步探討和驗證腹部穴位結(jié)合肛周按摩法的效果，為臨床干預(yù)提供更全面和準(zhǔn)確的依據(jù)。

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[本文編輯：陳伶俐 王 影]

Effects of Abdominal and Crissum Acupoint Massage in Preventing Incontinence-associated Dermatitis in Patients with Severe Stroke

XIE Jian-yia,YU Yingb,LI Hai-yangc
(a.Central Sterile Supply Department;b.Dept.of Intensive Care Unit;c.Dept.of Respiratory,the First People’s Hospital of Guangzhou,Guangzhou 510180,China)

ObjectiveTo investigate the effects of abdominal and crissum acupoint massage on promoting patients’regular and concentrated defecation to prevent incontinence-associated dermatitis(IAD)in patients with severe stroke.MethodsSixty patients with severe stroke in ICU from February to December in 2016 were randomly divided into observation group and control group with 30 cases in each group.Control group

routine nursing while observation group additionally abdominal and crissum acupoint massage for seven consecutive days and twice per day.The incidence rate,occurrence time and severity of IAD were compared between two groups after the intervention.ResultsAfter the intervention,the incidence rate of IAD of observation group was 13%;occurrence time 4.68±0.89 days and IAD severity score 4.07±0.85.All the differences were significant(P＜0.05).ConclusionAbdominal and crissum acupoint massage can reduce the incidence and severity of IAD in patients with severe stroke and it can effectively prevent the occurrence and progression of IAD.

severe stroke;incontinence-associated dermatitis;acupoint massage;incontinence-associated dermatitis severity score

R248；R473

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.19.055

2017-05-24

廣東省中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究資助項目（20161185）

謝建儀（1979-），女，廣東三水人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。