鞠陶然 ，鞠 芳 ，那 娜 ，脫 淼 ，楊富國(guó) ，王 艷 ，馬 慧 ，夏婷婷

（1.青島大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 青島266100；2.青島市中心醫(yī)院 腫瘤科，山東 青島266000；3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，山東 青島266100）

中年腦卒中患者自我管理行為意向的影響因素研究

鞠陶然1，鞠 芳2，那 娜3，脫 淼3，楊富國(guó)1，王 艷1，馬 慧1，夏婷婷1

（1.青島大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 青島266100；2.青島市中心醫(yī)院 腫瘤科，山東 青島266000；3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，山東 青島266100）

目的通過(guò)構(gòu)建健康信念模式和計(jì)劃行為理論整合模型，探討中年腦卒中患者自我管理行為意向的主要影響因素。方法根據(jù)健康信念模式和計(jì)劃行為理論自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，對(duì)青島市3所三級(jí)甲等醫(yī)院的233例中年腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查，用結(jié)構(gòu)方程分析健康信念模式與計(jì)劃行為理論的各維度對(duì)自我管理行為意向的影響。結(jié)果行為態(tài)度、主觀(guān)規(guī)范、知覺(jué)行為控制對(duì)行為意向的總標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.55、0.26和0.30，行為益處、行為障礙、嚴(yán)重感、危機(jī)感、主觀(guān)規(guī)范對(duì)行為態(tài)度的總標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.41、-0.14、0.63、-0.33和0.21，健康信念模式和計(jì)劃行為理論中各變量對(duì)自我管理行為意向的決定系數(shù)（R2）為0.87。結(jié)論行為態(tài)度是影響中年腦卒中患者自我管理行為意向的最重要因素，嚴(yán)重感是影響行為態(tài)度的最重要因素,行為益處、行為障礙、嚴(yán)重感和危機(jī)感通過(guò)影響行為態(tài)度間接影響行為意向，通過(guò)整合健康信念模式和計(jì)劃行為理論2個(gè)理論增加了對(duì)行為意向的預(yù)測(cè)力度。建議今后可以嘗試依據(jù)該整合模型為中年腦卒中患者制定個(gè)性化的行為干預(yù)措施。

健康信念模式；計(jì)劃行為理論；自我管理；行為意向

腦卒中是一種行為相關(guān)性疾病，大多數(shù)患者起病急，對(duì)個(gè)體可能造成長(zhǎng)久的影響，仍需長(zhǎng)期有效的自我管理來(lái)促進(jìn)康復(fù)和提高生活質(zhì)量[1]。中年腦卒中（45～＜60歲）患者與老年腦卒中患者在疾病危險(xiǎn)因素的構(gòu)成[2]、社會(huì)支持狀況[3-4]和自護(hù)行為[5]等方面具有不同的特點(diǎn)。本研究運(yùn)用了健康行為學(xué)較常用的2個(gè)理論：計(jì)劃行為理論 （theory of planned behavior，TPB）和健康信念模式（health belief model，HBM）。 2個(gè)理論均可預(yù)測(cè)行為，但又各有優(yōu)勢(shì)和局限性[6]。健康信念模式強(qiáng)調(diào)個(gè)體自身的感知信念而忽視了外界因素的影響[7]。計(jì)劃行為理論在實(shí)踐檢驗(yàn)過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)該理論在某種程度上忽視了威脅、恐懼等情緒感受對(duì)行為的影響[8]。因此，本研究綜合運(yùn)用健康信念模式與計(jì)劃行為理論對(duì)中年腦卒中患者自我管理行為意向及其影響因素進(jìn)行探討，從而為中年腦卒中患者進(jìn)一步制定個(gè)性化行為干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1—5月在青島市3所三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房住院的233例中年腦卒中恢復(fù)期患者。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡 45～＜60 歲；（2）符合 1995年全國(guó)第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)顱腦 CT和 MRI確診，均為首發(fā)腦卒中；（3）經(jīng)治療后意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定，有獨(dú)立讀寫(xiě)能力；（4）肌力Ⅱ級(jí)及以上，日?；顒?dòng)能力Barthel指數(shù)評(píng)定量表（BI）＞20 分；（5）知情同意，自愿參加研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明顯的心、肝、肺、腎功能不全及惡性腫瘤的患者；（2）既往有精神病史或現(xiàn)存精神障礙。

1.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì) 本研究根據(jù)健康信念模式、計(jì)劃行為理論自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，問(wèn)卷經(jīng)過(guò)建立題項(xiàng)庫(kù)、專(zhuān)家咨詢(xún)、2輪預(yù)調(diào)查、量表?xiàng)l目分析和信效度檢驗(yàn)等反復(fù)修改確定調(diào)查問(wèn)卷題項(xiàng)。共有6名專(zhuān)家參與內(nèi)容效度的評(píng)價(jià)，包括2名臨床神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)家、2名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理專(zhuān)家和2名心理學(xué)專(zhuān)家。經(jīng)過(guò)內(nèi)容效度分析和量表?xiàng)l目分析將最初的38個(gè)條目篩選為28個(gè)，分別為行為益處維度3個(gè)條目、行為障礙維度4個(gè)條目、行為態(tài)度維度3個(gè)條目、嚴(yán)重感維度4個(gè)條目、危機(jī)感維度4個(gè)條目、主觀(guān)規(guī)范維度4個(gè)條目、知覺(jué)行為控制維度3個(gè)條目、行為意向維度3個(gè)條目。均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，所有條目的選項(xiàng)從“完全不同意”到“完全同意”分別計(jì)1～5分，均為正向得分，即分值越高表示行為益處越多，行為障礙越多，行為態(tài)度越積極，嚴(yán)重感越高，危機(jī)感越重，主觀(guān)規(guī)范越好，知覺(jué)行為控制越強(qiáng)，行為意向越強(qiáng)烈。問(wèn)卷的信度和因子分析詳見(jiàn)表1。

表1 健康信念模式與計(jì)劃行為理論各維度的因子分析和同質(zhì)性信度

1.3 調(diào)查方法 2016年8—12月由研究者分別對(duì)116例中年腦卒中患者和214例中年腦卒中患者進(jìn)行2次預(yù)調(diào)查。2017年1月進(jìn)行正式調(diào)查。采用便利抽樣法，研究者向患者及其家屬告知本次研究的目的及保密原則，獲得知情同意后，用統(tǒng)一語(yǔ)言進(jìn)行指導(dǎo)。不能自行完成者由研究者根據(jù)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解釋和交談幫助填寫(xiě)。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回，保證資料的完整性。此次共發(fā)放問(wèn)卷240份，回收236份，剔除無(wú)效問(wèn)卷3份，回收有效問(wèn)卷233份，有效回收率為97.1%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，計(jì)量資料采用±S表示，進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析、問(wèn)卷的信度分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。采用LISREL 8.80進(jìn)行問(wèn)卷的效度分析和結(jié)構(gòu)方程模型分析。

2 結(jié)果

2.1 不同特征中年腦卒中患者自我管理行為意向單因素分析 其中不同年齡、文化程度、職業(yè)、月收入和醫(yī)療支付方式的患者自我管理行為意向得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余項(xiàng)目得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 2。

2.2 中年腦卒中患者自我管理行為意向模型

2.2.1 自我管理行為意向模型 采用LISREL 8.80進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程分析（極大似然法），以行為益處、行為障礙、嚴(yán)重感、危機(jī)感、主觀(guān)規(guī)范和知覺(jué)行為控制為自變量，行為意向?yàn)橐蜃兞繕?gòu)建的健康信念模式和計(jì)劃行為理論的行為意向整合模型見(jiàn)圖1。

結(jié)構(gòu)方程擬合結(jié)果顯示 2/df=2.70，近似誤差均方根RMSEA=0.085，遞增擬合指數(shù)IFI=0.94,比較擬合指數(shù)CFI=0.94，規(guī)范擬合指數(shù)NFI=0.91，上述各擬合指數(shù)均在可接受范圍內(nèi)，符合模型評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。健康信念模式和計(jì)劃行為理論中各變量對(duì)自我管理行為意向的決定系數(shù)（R2）達(dá)到了0.87，這說(shuō)明該整合模型可以解釋自我管理行為意向的87%，擬合效果理想。圖1中所有的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。

2.2.2 行為益處、行為障礙、嚴(yán)重感、危機(jī)感、主觀(guān)規(guī)范、知覺(jué)行為控制、行為態(tài)度對(duì)行為意向的影響 行為益處、行為障礙、嚴(yán)重感、危機(jī)感、主觀(guān)規(guī)范對(duì)行為態(tài)度的總標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.41、-0.14、0.63、-0.33和0.21，行為益處、行為障礙、嚴(yán)重感、危機(jī)感、主觀(guān)規(guī)范通過(guò)影響行為態(tài)度間接影響行為意向,因此行為態(tài)度、主觀(guān)規(guī)范、知覺(jué)行為控制對(duì)行為意向的總標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.55、0.26和0.30，行為益處、行為障礙、嚴(yán)重感、危機(jī)感對(duì)行為意向的總標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為 0.23，-0.08，0.35，-0.18， 總標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為直接標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)與間接標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)之和。詳見(jiàn)表3。

表3 行為態(tài)度、主觀(guān)規(guī)范、知覺(jué)行為控制、行為益處、行為障礙、嚴(yán)重感、危機(jī)感對(duì)對(duì)行為意向的影響情況

3 討論

3.1 行為態(tài)度是影響行為意向的最重要因素 既往研究表明，行為態(tài)度是個(gè)體對(duì)執(zhí)行某種行為達(dá)到的可能效果程度的評(píng)估，對(duì)行為意向具有正向預(yù)測(cè)作用[9-10]。本研究結(jié)果顯示行為態(tài)度是影響行為意向的最重要因素，態(tài)度越積極，行為意向越強(qiáng)烈，行為態(tài)度對(duì)行為意向的總標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.55。這與國(guó)內(nèi)外的調(diào)查結(jié)果相似，認(rèn)為一個(gè)人的態(tài)度和行為是具有一致性的,行為態(tài)度是行為意向的重要預(yù)測(cè)因子[11-12]。許多研究者認(rèn)為主觀(guān)規(guī)范是由規(guī)范信念和遵從動(dòng)機(jī)2個(gè)方面共同影響的[9]，本研究中主觀(guān)規(guī)范對(duì)行為意向的影響相對(duì)較低可能與本研究未采用間接測(cè)量的方式有關(guān)，減弱了主觀(guān)規(guī)范的影響力。有研究表明知覺(jué)行為控制可以直接預(yù)測(cè)行為發(fā)生的可能性[13]。本研究中知覺(jué)行為控制直接對(duì)行為意向產(chǎn)生影響，但其對(duì)行為意向的影響相對(duì)較弱，這與孫亞男等[14]指出知覺(jué)行為控制對(duì)行為意向的影響不大一致。

3.2 嚴(yán)重感是影響行為態(tài)度的最重要因素 有研究指出嚴(yán)重感對(duì)行為態(tài)度具有直接預(yù)測(cè)作用[15]。本研究結(jié)果顯示嚴(yán)重感是影響行為態(tài)度的最重要因素，嚴(yán)重感對(duì)行為態(tài)度的總標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.63。本次研究的對(duì)象是45～60歲的中年患者，承擔(dān)著家庭的重多責(zé)任，也是社會(huì)的中堅(jiān)力量，能夠盡快回歸正常的生活對(duì)他們來(lái)說(shuō)顯得尤為重要，更能意識(shí)到疾病的嚴(yán)重性從而在思維意識(shí)中進(jìn)行態(tài)度的判斷。今后要積極宣傳腦卒中的相關(guān)知識(shí)、并發(fā)癥等，讓患者能夠正確的認(rèn)識(shí)疾病和對(duì)待疾病，從而更好地進(jìn)行自我管理。

3.3 主觀(guān)規(guī)范對(duì)行為意向的影響途徑較多 主觀(guān)規(guī)范是指?jìng)€(gè)體在決策是否執(zhí)行某種行為時(shí)感知到的社會(huì)壓力，包含家人、朋友、同事、社會(huì)團(tuán)體等多方面的影響[9]。本研究結(jié)果顯示主觀(guān)規(guī)范既可以直接影響行為意向，又可以通過(guò)影響行為態(tài)度間接影響行為意向，主觀(guān)規(guī)范對(duì)行為意向的直接標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)和間接標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.15和0.11。這與朱長(zhǎng)寧等[10]研究結(jié)果一致。本研究中患者首次患病，心理依賴(lài)程度較大，當(dāng)身邊對(duì)自己有影響力的人表示支持時(shí)，患者更傾向于聽(tīng)從身邊人的建議產(chǎn)生行為意向；出于自身的思維方式約束，患者會(huì)在大腦意識(shí)中進(jìn)行態(tài)度的評(píng)估，進(jìn)而產(chǎn)生行為意向。今后可以通過(guò)提高與患者有密切關(guān)系的人群的積極感召和影響作用，增強(qiáng)人員支持，進(jìn)而對(duì)自我管理的干預(yù)起到促進(jìn)的作用。

3.4 行為益處、行為障礙、嚴(yán)重感和危機(jī)感通過(guò)影響行為態(tài)度間接影響行為意向 行為態(tài)度是由行為信念和行為結(jié)果評(píng)估2個(gè)因素共同決定的[10]，而國(guó)外有研究表明行為益處和行為障礙與這2個(gè)因素存在重疊[16]。本研究結(jié)果顯示表明行為益處、行為障礙、嚴(yán)重感和危機(jī)感通過(guò)影響行為態(tài)度間接影響行為意向，行為益處、行為障礙、嚴(yán)重感和危機(jī)感對(duì)行為意向的總標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.23、-0.08、0.35和-0.18。這與孫昕霙等[15]、顧亞明[17]研究結(jié)果相一致。在以后的臨床干預(yù)過(guò)程中可以加強(qiáng)宣傳自我管理的好處、減少自我管理中會(huì)遇到的障礙、提高患者對(duì)疾病嚴(yán)重程度和威脅程度的認(rèn)識(shí),促使建立良好的自我管理行為。

3.5 行為障礙和危機(jī)感對(duì)行為意向的影響呈負(fù)相關(guān) 研究結(jié)果顯示表明行為障礙對(duì)行為意向的影響呈負(fù)相關(guān)，即行為障礙水平越高，中年腦卒中患者的自我管理行為意向越弱。行為障礙對(duì)行為意向的總標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為-0.08，這與陳利欽等[18]研究結(jié)果基本一致。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)主要阻礙他們進(jìn)行自我管理行為的困難有：經(jīng)濟(jì)壓力、缺乏耐心、缺乏朋友陪伴和支持等，這也提示我們?cè)趯?duì)中年腦卒中患者的自我管理行為采取干預(yù)措施時(shí)，應(yīng)幫助患者減少在自我管理行為過(guò)程中遇到的困難，促使患者建立良好的自我管理行為。危機(jī)感與行為意向呈負(fù)相關(guān)，危機(jī)感對(duì)行為意向的總標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為-0.18。與既往研究[16，18]顯示危機(jī)感對(duì)行為意向有正向預(yù)測(cè)作用不一致，可能與本研究的調(diào)查對(duì)象和樣本量有關(guān)。

4 結(jié)論

本研究首次將健康信念模式和計(jì)劃行為理論綜合應(yīng)用到中年腦卒中患者中探討自我管理行為意向的影響因素，大大增加了對(duì)中年腦卒中患者行為意向的預(yù)測(cè)力度。今后可以嘗試依據(jù)該整合模型為中年腦卒中患者制定個(gè)性化的行為干預(yù)措施來(lái)促使患者建立良好的自我管理行為。

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[本文編輯：方玉桂]

Influence Factors of Self-management Behavior Intention in Middle-aged Patients with Stroke

JU Tao-ran1,JU Fang2,NA Na3,TUO Miao3,YANG Fu-guo1,WANG Yan1,MA Hui1,XIA Ting-ting1
(1.School of Nursing,Qingdao University,Qingdao 266100,China;2.Dept.of Neurology,Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao 266000,China;3.Dept.of Oncology，Qingdao Central Hospital,Qingdao 266100,China)

ObjectiveTo explore the main influence factors of self-management behavior intention of middle-aged patients with stroke.MethodsBased on health belief model and the theory of planned behavior，a self-developed questionnaire was employed to investigate 233 middle-aged patients with stroke in 3 ClassⅢGradeⅠhospitals in Qingdao.Structural equation analysis was used to analyze the influence factors of self-management behavior intention.ResultsThe general standardized path coefficient of behavior attitude,subjective norm and perceived behavioral control to behavioral intention were separately 0.55,0.26 and 0.30.The general standardized path coefficient of behavior benefits,behavior barriers,perceived severity，perceived susceptibility and subjective norm to behavior attitude were separately 0.41,-0.14,0.63,-0.33 and 0.21.The R2of each variable in the health belief model and the theory of planned behavior on self-management behavior intention was 0.87.ConclusionBehavior attitude is the most important factor influencing self-management behavior intention of middle-aged patients with stroke;perceived severity is the most important factor influencing behavior attitude;perceived benefits,perceived barriers,perceived severity and perceived susceptibility affect behavior intention indirectly through influencing behavior attitude.Integration of health belief model and the theory of planned behavior enhances the explanatory power of behavioral intention and it provides reference for taking individualized behavioral intervention measures for middle-aged stroke patients in the future.

health belief model;theory of planned behavior;self-management;behavior intention

473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.19.001

2017-07-18

鞠陶然（1990-），女，山東臨沂人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

楊富國(guó)（1970-），男，山東青島人，碩士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail:yfuguo@126.com。